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* Monografia apresentada na
Universidade do Grande ABC (UniABC)

ESTUDO DO USO DA CRIOTERAPIA NA FISIOTERAPIA
E SUA COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA

SA = Simpático Adrenérgico

SC= Simpático Colinerérgico

TGc= Termogênese por calafrios

TGnc= Termogênese não calafrios

SI= Glândulas de Secreção Interna

S= Saciedade-Fome

AD=Antidiurese-Adipsia

AN= Antinatriurese; menor retenção de sódio

“Núcleo simpático adrenérgico - É estimulado pelo - Δt⁰C, produzindo-se uma descarga de impulsos, ao longo das fibras simpáticas eferentes, que estimulam as fibras musculares lisas dos vasos sangüíneos da pele, que sob sua ação, contraem-se diminuindo o raio vascular, ou seja, há redução da condutância vascular cutânea. A redução da condutância local leva à diminuição do fluxo sangüíneo cutâneo: a pele fica pálida e fria, e, em casos exagerados, a pele torna-se cianótica. A palidez se deve à menor irrigação sangüínea (menor afluência de hemácias e hemoglobina); o frio está determinado pela redução do fluxo de sangue que provém das vísceras internas que têm uma temperatura mais alta; aliás, a alta capacidade calórica da água faz com que o sangue tenha também uma alta capacidade de transportar calor, daí o importante esfriamento de um órgão quando o fluxo sangüíneo diminui. Contudo, o esfriamento da pele é um importante mecanismo adaptativo, pois diminuindo a temperatura cutânea reduz-se o gradiente térmico entre a pele e o ambiente, ou seja, a radiação está reduzida, diminuindo a termólise, poupando-se calor no corpo. Pode-se concluir que o esfriamento inicial da pele, produzido pelo frio ambiental, aumenta progressivamente na pele (feed-back positivo), mas tendo como propósito um feed-back negativo, pela redução da termólise que significa acumular calor no organismo”. ⁰⁴

       “Em condições de intenso frio, a pele pode apresentar-se cianótica, ou seja, de cor azul­violeta; isto se deve à diminuída irrigação sangüínea, que leva à maior taxa de extração de 0₂ por parte dos tecidos, devido à circulação reduzida. A entrega exagerada de oxigênio deixa maior volume de hemoglobina reduzida que, ultrapassando o limiar de 5g% no capilar, evidencia-se como cianose”. ⁰⁴

“O núcleo simpático adrenérgico também atua na musculatura lisa das veias cutâneas, induzindo uma venoconstrição, reduzindo drasticamente a circulação venosa superficial (as veias cutâneas “somem” em ambiente frio, dificultando as punções venosas superficiais); isto, além de contribuir para o esfriamento da pele, exacerba a circulação venosa profunda, que agora é praticamente a única via de retorno sangüíneo, pelo menos a nível das extremidades, inferior e superior, onde este fenômeno é mais exagerado, também no nariz.Quando aumenta a circulação venosa profunda, as veias ficam coladas à artéria, apresentando-se um fenômeno de circulação em contracorrente, através do qual pode estabelecer-se uma troca de calor, do ponto mais quente (artéria) para outro mais frio (veia), levando ao retorno do calor para o núcleo homeotermo, seguindo a veia que conduz agora um fluxo arterial fica mais frio, e as extremidades distais, em especial (pés e mãos), sofrem o esfriamento máximo. Este sistema de economia de calor por contracorrente é bastante eficiente, porquanto não expõe à radiação uma fração importante de calor”. ⁰⁴

“Núcleo simpático colínérgico - O - At⁰C leva à inibição do núcleo simpático colínérgico, fazendo com que as glândulas sudoríparas não sejam estimuladas, diminuindo a secreção de suor. A pele apresenta-se seca, sem brilho e áspera. Este fator depressor da secreção sudorípara representa uma redução da termólise por evaporação”. ⁰⁴

3. EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA

         Nesse capítulo iremos abordar os efeitos fisiológicos da crioterapia mais comentados na literatura e observar entre eles quais são comprovados cientificamente.

Foi encontrado na literatura, diversos efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da crioterapia e são eles:

-         Anestesia

-         Redução da dor

-         Redução do espasmo muscular

-         Estimula o relaxamento

-         Permite mobilização precoce

-         Melhora a amplitude de movimento (ADM)

-         Estimula a rigidez articular

-         Redução do metabolismo

-         Redução da inflamação

-         Estimula a inflamação

-         Redução da circulação

-         Estimula a circulação

-         Redução do edema

-         Quebra do ciclo dor-espasmo-dor

 Os efeitos fisiológicos citados são conflitantes entre os autores, por esse motivo iremos verificar quais desses efeitos tem algum trabalho experimental ou se são comprovados cientificamente com trabalhos randomizados.

Iremos dividir esses efeitos em grupos, já que foi notado que um efeito ocasiona outro. Os grupos serão:

·        Efeitos Circulatórios

·        Efeitos no Processo Inflamatório

·        Efeitos Metabólicos

·        Efeitos na Dor

·        Efeitos Musculares

·        Efeitos nos Nervos Periféricos

3.1-         Efeitos Circulatórios da Crioterapia.

          Ha uma grande divergência na literatura encontrada em relação à resposta circulatória local, durante e após a aplicação da crioterapia no que se diz respeito a vasoconstrição e vasodilatação.

3.1.1 Vasoconstrição e Vasodilatação

Segundo Pedrinelli (1993) ap Hocutt “Baseado no conhecimento fisiológico determinado pelo uso da crioterapia verifica-se que o frio causa vasoconstrição diminuindo o fluxo sangüíneo regional e conseqüentemente, a hemorragia na área traumatizada. A mudança da temperatura dos tecidos causa diminuição do metabolismo, das ações químicas das células e conseqüentemente da quantidade de oxigênio e de nutrientes. O decréscimo do fluxo através da lesão dos vasos limita o edema; há menor liberação de histamina e interrupção no processo de evolução da rotura do capilar, o que normalmente ocorreria após a lesão. Há melhor drenagem linfática devida menor pressão no líqüido extravascular".

Segundo Pedrinelli (1993) ap Lianza “Após 10 a 15 min. da vasoconstrição inicial ocorre uma vasodilatação reflexa profunda, sem aumento da atividade metabólica local. Esta redução do metabolismo determinado pela queda da temperatura leva a uma diminuição de oxigênio e nutrientes necessários, na área afetada. Fica, portanto, evidente a indicação da crioterapia imediatamente após traumas esportivos”.

  A vasoconstrição cutânea aumenta com a queda de temperatura da pele a 15⁰C; abaixo disso a vasodilatação ocorre atingindo seu máximo a 0⁰C, geralmente após 25 min. de aplicação da crioterapia. ^{10, 25}  

3.1.1.1         Estudo Durante o resfriamento.

Quando a redução da temperatura do tecido é mantida por um longo tempo, ou quando a temperatura é reduzida abaixo de 10ºC, uma vasodilatação de frio induzida pode seguir o período inicial de vasoconstrição. Este fenômeno foi reconhecido por Lewis em 1930. Ele achava que quando os dedos eram imersos em um recipiente com gelo, a temperatura da pele diminuía durante os 15 primeiros min. Esta redução foi seguida por período cíclicos de aumento e diminuição de temperatura, que Lewis correlacionava com vasodilatação e vasoconstrição respectivamente. Durante os períodos cíclicos, as temperaturas nunca voltaram aos valores próximos da pré-imersão. Este ciclo foi chamado de “resposta de caça” e foi sentido por Lewis de ser uma atividade dentro de um reflexo axônio. Como a pele foi esfriada para menos de 10ºC, resultaria em dor, causando impulsos sensoriais aferentes para serem levados a arteríolas da pele. Um neurotransmissor não identificado, denominado receptor “H”, similar em ação à histamina, foi hipoteticamente solto, resultante em vasodilatação arteriolar.Como o sangue aquecido veio para a área, elevou a temperatura acima de 10ºC, o banho de gelo foi novamente eficiente ao causar a vasoconstrição.²⁰

Para tentar explicar sua afirmação sobre a vasodilatação durante a crioterapia, Lewis utilizou um protocolo onde fazia a imersão de um dedo em água fria (água e gelo) e observou as seguintes reações da temperatura do dedo:

Figura 4:  Temperatura da imersão em água gelada.

Fonte: Rodrigues, A. Crioterapia, 1995, p. 171.

A análise feita por Rodrigues (1995) pelo estudo de Lewis foi a seguinte:

-         A temperatura normotérmica do dedo está em torno de 30ºC a 34⁰C aproximadamente, portanto para considerarmos a ocorrência de vasodilatação, a temperatura do dedo pesquisado deveria elevar-se acima da temperatura medida pré-aplicação do frio.

-         A imersão do dedo em água fria produzia uma redução abrupta na sua temperatura, de 33,5⁰C para, aproximadamente, 34⁰C até os primeiros 14 min. de resfriamento. Após este tempo, a temperatura começava a aumentar seguindo um padrão não rítmico de elevação e redução. Estas oscilações na temperatura estavam entre 2,5ºC a 7ºC, aproximadamente, e foram consideradas por Lewis como vasodilatação.

-         Posteriormente, os pesquisadores denominaram a reação de caçador, como sendo um fenômeno circulatório. Portanto, o gráfico mostra o controle de temperatura do dedo durante 124 min. de imersão em água fria e em nenhum momento desta amostragem ocorreu vasodilatação. Isto confirma o fato de que houve erro de medida na avaliação dos dados da pesquisa de Lewis, na condição durante o resfriamento.

 3.1.1.2 Estudo Após o Resfriamento.

Lewis, para tentar explicar a vasodilatação após a crioterapia, utilizou um protocolo onde fazia a imersão de um dedo por 15 min. em água fria a 7⁰C e media a recuperação da temperatura local, após a imersão por 73 min., como ilustra o gráfico (Fig.5)  que mostra um efeito secundário que Lewis tentou afirmar ser devido a vasodilatação. Observe, porém, a temperatura do dedo controle (R3) artificialmente baixa (19ºC aproximadamente).²⁷

O gráfico (Fig. 5) nos mostrará que as temperaturas do dedo, a ser resfriado (R2) e de controle (R3) estão bem abaixo da temperatura normotérmica dos mesmos (30⁰C a 34ºC), antes de iniciar o resfriamento. Isto pode ser devido às condições de baixa temperatura do ambiente. ²⁷

“Observamos que após a remoção do dedo resfriado (R2), a sua temperatura subiu rapidamente para 28⁰C a 29⁰C, aproximadamente, e ultrapassou a temperatura do dedo controle (R3), que estava a 19⁰C. Após 10 min. a l5min. da retirada do dedo (R2) da água fria, iniciou-se uma redução de sua temperatura, e quase atingiu a temperatura do dedo controle (R3), após 5Omin. a 55min. do pós-frio”. ²⁷

Figura 5: Recuperação da temperatura do dedo medida por 73 min. após a imersão do dedo em água a 7ºC durante 15 min.

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 172. 

“Como vimos, Lewis iniciou o estudo com os dedos R2 e R3, a uma temperatura de 18⁰C a 19⁰C, considerada muito baixa quando comparada com a temperatura normotérmica do dedo, que é de 30⁰C a 34⁰C, aproximadamente. O que não justifica Lewis considerar este fato como vasodilatação”. ²⁷

Em nenhum estudo realizado mostra que a temperatura de recuperação (após a crioterapia) foi superior a temperatura de pré-imersão, em condições normais. Então podemos confirmar, o fato de que houve erro de medida na avaliação dos dados nas pesquisas de Lewis, nas condições de, durante, e após a crioterapia. ²⁷

Segundo Clarke, Hellon e Lind, a vasodilatação fria pode também ocorrer sem o componente de caça, já citado anteriormente. Eles esfriaram antebraços humanos à uma temperatura de 1ºC. Um aumento acentuado  na corrente sangüínea de 3 a 4 vezes os valores de antes do esfriamento ocorreu depois de 15 min. de imersão. Apenas um pequeno aumento na corrente sangüínea foi notado com temperatura de 10ºC.²⁰

Pensava-se que esta vasodilatação fria era uma resposta profunda, provavelmente em músculo esquelético, e foi assumido ser local, por que não foi notada nenhuma mudança reflexiva na extremidade contra-lateral.²⁰

3.1.1.3- Estudos na microcirculação

Smith citado por MICHOLOVITZ, realizou, um experimento com ratos para explicar os efeitos da crioterapia na microcirculação.

Foram colocados contra a pele dos ratos, cubos de gelo por 20 min.. Este tratamento foi iniciado 24 horas após a contusão. Smith achava que houve um aumento no diâmetro das arteríolas seguindo-se à contusão, mas que não houve mudança no tamanho arteriolar em resposta a crioterapia. Ao contrário, não houve mudanças no diâmetro das vênulas após o machucado, mas houve um aumento significativo no tamanho das vênulas em resposta a crioterapia. Os resultados desse estudo sugeriram que um aumento no diâmetro das vênulas permite uma maior reabsorção fluídica, assim provando um mecanismo adicional para reduzir edema. ²⁰

Houve muita especulação e investigação por anos para esclarecer as causas da vasodilatação fria. Somando-se à ativação de um reflexo axônio, alguns pesquisadores dizem que esfriando para menos de 10ºC pode-se inibir atividade miogênica de músculo liso ou reduzir a sensibilidade dos vasos sangüíneos para catecolaminas, causando assim a vasodilatação. ²⁰

 A vasoconstrição permanece por um período relativamente longo após a retirada do estímulo hipotérinico, resposta esta que não confirma a crença de alguns fisioterapeutas que acreditam na ocorrência de uma vasodilatação induzida pela crioterapia. Não se pode dizer que há uma vasodilatação induzida, e sim urna redução parcial da vasoconstrição, uma vez que o diâmetro do vaso após a crioterapia não ultrapassa seu diâmetro inicial. Estudos mostram que um vaso de aproximadamente 5 de diâmetro (unidade arbitrária) tem durante a aplicação da crioterapia seu diâmetro reduzido para 1 após o término da terapia o diâmetro torna-se 3 concluí-se que não ocorre uma vasodilatação propriamente dita e sim um retorno do diâmetro normal, sem a técnica da crioterapia.¹²

3.1.2- Somente Vasoconstrição

 Uma das principais funções da crioterapia no sistema circulatório é a diminuição do fluxo sangüíneo devido a vasoconstrição.Este efeito acarreta um controle da hemorragia inicial intratecidual e limita a extensão da lesão.^{12, 16}

A vasoconstrição que ocorre por um estímulo das fibras simpáticas e a diminuição da pressão oncótica juntamente com a diminuição da permeabilidade da membrana leva a uma redução do edema. Também se sabe que a vasoconstrição ocorre devido a uma diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos lesados, sendo que o efeito da histamina na membrana vascular também é diminuído com a ação da crioterapia ^{16, 13}

Segundo Zohn ap Pedrinelli (1993) a vasoconstrição é produzida reflexamente nas fibras simpáticas e por ação direta sobre os vasos por redução da temperatura.

O efeito da vasoconstrição é a resposta inicial que ocorre durante a aplicação da crioterapia e seu objetivo é de manter o calor do corpo como uma resposta fisiológica da regulação da temperatura corporal.^{27, 04}

         O gráfico irá demonstrar com clareza a vasoconstrição promovida pela crioterapia.

Figura 6: Fluxo sangüíneo do tornozelo de 12 indivíduos durante e após três condições de temperatura, pacotes frio e quente e controle.

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 169

-         Técnica: crioterapia, quente e controle.

-         Local: tornozelo.

-         Controle: 25 min. durante e 20 min. após.

-         Medidas:    fluxo sangüíneo

Após analisarmos o gráfico, podemos observar na tabela (Tab 1) os resultados obtidos em relação à resposta do fluxo sangüíneo nas condições de crioterapia, pacote quente e controle, durante 25min.

Observando o gráfico, podemos afirmar que a crioterapia promove uma redução progressiva do fluxo sangüíneo e o calor promove um aumento progressivo do fluxo sangüíneo já o controle, por estar sujeito a influências do ambiente, apresenta uma redução muito lenta, mas de forma progressiva. ²⁷

Tabela 1: Decomposição gráfica, da Fig.6  durante 25 min.

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 169.

  Após analise feita por Rodrigues, ficou bem claro que a resposta do fluxo sangüíneo não ocorre vasodilatação durante e nem depois do uso da crioterapia.²⁷

A tabela (Tab 2) foi feita uma decomposição do mesmo gráfico anterior ( Fig.6) só que agora após 25 min. das condições prescritas.

Tabela 2: Decomposição gráfica, da Fig.6  após 25 min.

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 170.

 3.1.3 Comprovação Científica:

Em relação aos efeitos na circulação iremos descrever o que foi comprovado cientificamente.

Um trabalho randomizado foi realizado por Levy, A.S.; et alli para avaliar a função do curativo de compressão fria no tratamento do pós-operatório em artroplastia total de joelho.

Foram randomizados 80 joelhos, onde, 40 foi para o grupo controle e 40 para o grupo experimental por meio de sorteio, utilizando envelopes lacrados, após o término da cirurgia para prevenir o surgimento de tendenciosidade.¹⁷

O grupo controle realizou somente o curativo compressivo e não utilizou a crioterapia como o grupo experimental. ¹⁷

No grupo experimental foi realizado a crioterapia usando a compressão fria com um aparelho chamado Cryo/Cuff, que consiste em uma bexiga que reveste a metade anterior do joelho e deixa a patela livre. É conectado por um tubo a um resfriador contendo 4 litros de água com baixa temperatura e depois de inflado proporciona uma pressão de 30 mmHg de compressão. Foi realizado num período de 3 dias, realizando a técnica a cada 90 min. ¹⁷

Ao comparar o grupo controle com o grupo experimental, após uma avaliação feita por um observador cego, no caso um fisioterapeuta, obtiveram os seguintes resultados em relação a perda sangüínea e a amplitude de movimento. Os outros resultados, como a comparação da dor será citada nos efeitos fisiológicos na dor. ¹⁷

Esse trabalho demonstrou que os pacientes do grupo experimental tiveram uma perda sangüínea em média de 548 ml e o grupo controle teve uma perda em média de 807 ml. O declínio de hemoglobina em média de 3,1mg no grupo experimental e de 4,7 mg nos pacientes do grupo controle, isto resulta em média um calculo total de perda sangüínea de 1289 ml no grupo experimental e de 1908 ml no grupo controle. O extravasamento de sangue nos tecidos moles é em média 744 ml no grupo experimental e 1101ml no grupo controle. ¹⁷

A amplitude de movimento no grupo controle foi de 65º e no grupo experimental foi de 77º. ¹⁷

Então ficou comprovado que a crioterapia compressiva utilizando o aparelho Cryo/Cuff nos pós-operatórios, em relação aos efeitos circulatórios e amplitude de movimento, diminuem o extravasamento sangüíneo e aumenta a amplitude de movimento. ¹⁷ 

3.2 Efeitos Inflamatórios

Os efeitos fisiológicos da crioterapia no processo inflamatório existente na literatura são confusos, já que existem muitas controvérsias sobre esse assunto. 

3.2.1 Conceito de Inflamação

A inflamação é a reação do tecido vivo vascularizado à lesão local. É causada por infecções bacterianas, agentes físicos, substâncias químicas, tecido necrótico e por reações imunológicas. O papel da inflamação é conter e isolar a lesão, destruir os microrganismos invasores, inativar as toxinas e atingir a cura e o reparo. Entretanto, a inflamação e o reparo são potencialmente nocivos, provocando reações de hipersensibilidade potencialmente fatais, lesão progressiva do órgão e fibrose. ²⁶  

3.2.1.1 Sinais Clássicos Da Inflamação Aguda ²⁶

·        Calor

·         Vermelhidão (rubor)

·         Edema (tumor)

·         Dor

·         Perda da função
 

3.2.1.2 Efeitos da Inflamação ²⁶

·        Vasoconstrição inicial transitória das arteríolas

·        A seguir, vasodilatação, provocando aumento de fluxo; responsável pelo calor e pelo rubor

·        Menor velocidade de circulação, eventualmente devida a permeabilidade vascular aumentada, leva à êxtase. A permeabilidade aumentada é a causa do edema

·        Com a menor velocidade, surge marginação dos leucócitos, precedendo os eventos celulares

3.2.2 Inflamação Crônica.

Inflamação crônica é a inflamação de duração prolongada, na qual a inflamação ativa, a destruição tecidual e as tentativas de cicatrização ocorrem de forma simultânea. ²⁶

Essas inflamações podem surgir de várias maneiras tais como:

·        Pode ocorrer após inflamação aguda, devido à persistência do estímulo desencadeador ou devido a alguma interferência no processo normal de cicatrização; ²⁶

·        Pode ser resultado de surtos repetidos de inflamação aguda; ²⁶

·        Mais amiúde começa de forma insidiosa como uma resposta indolente de baixa intensidade que não segue a inflamação aguda clássica, em uma das seguintes situações: ²⁶

-         Infecção persistente por micróbios intracelulares que são de baixa toxicidade, mas que evocam uma reação imunológica; ²⁶

-         Exposição prolongada a substâncias não degradáveis, mas potencialmente tóxicas; ²⁶

-         Reações imunes, em particular aquelas perpetuadas contra os próprios tecidos do indivíduo.²⁶ 

Os achados histológicos da inflamação crônica incluem:

·       Infiltração por células mononucleares, principalmente macrófagos, linfócitos e plasmócitos; ²⁶

·       Destruição tecidual; ²⁶

·       Reposição do tecido conjuntivo da lesão por um processo envolvendo proliferação dos vasos sanguíneos e fibrose.²⁶ 

3.2.3 Estudos da Crioterapia na Inflamação

Em um estudo, Ducan e Brooks utilizaram injeções subcutâneas, nas costas de coelhos, de cultura de stafilococus aureus ²⁷, que são cocos gram-positivos que formam grumos semelhantes a cachos e que provocam lesões cutâneas. Quando essas lesões estão localizadas na pele, ossos ou valvas cardíacas provocam inflamação piogênica. ²⁶

-         Algumas feridas não foram tratadas

-         Outras feridas foram tratadas com água a uma temperatura de 40Cº.

-         Outras feridas foram tratadas com água a uma temperatura de 10Cº

Os resultados obtidos após 24h, a resposta inflamatória era maior nas feridas tratadas com água a 40ºC e as feridas tratadas com água a 10ºC as respostas inflamatórias quase não existiam. ²⁷

Após 24h de interrupção do tratamento as lesões tratadas pela crioterapia pareciam com as não tratadas nas primeiras 24h da lesão.

Com esses dados os autores chegaram a uma conclusão que a crioterapia não alterou a resposta inflamatória, e sim, a adiou. ²⁷

Rodrigues (1995) conclui que o efeito que desencadeou o processo inflamatório ainda estava presente, o que reforça o fato de que a crioterapia alterou o início e controlou a intensidade do processo inflamatório. A resposta obtida, após a retirada da crioterapia, deve-se ao fato de que o processo que desencadeou a reação inflamatória ainda estava em estado ativo e, portanto, a crioterapia deveria ter sido aplicado por mais tempo. Aqui deparamos com os parâmetros: tipo do frio, tempo de aplicação e duração da conduta preventiva, para que a reação inflamatória não se manifestasse.

         Um outro estudo citado por Rodrigues (1995), foi o estudo realizado por McCorskery e Harris sobre o efeito da “Colagenase Sinovial”, uma enzima produzida na articulação pelo sinóvio reumático e que destrói o colágeno da cartilagem articular.

Aplicação de colagenase sinovial, cartilagem articular, a temperaturas de 30⁰C, 33⁰C, 36⁰C. 

·        Com 36Cº, a degradação do colágeno foi em torno de 38%.

·        Com 33⁰Cº, a degradação do colágeno foi em torno de 12%.

·        Com 30⁰Cº, a degradação do colágeno foi em torno de 3%. 

Para Rodrigues (1995), os dados recolhidos na pesquisa de McCorskery e Harris, indicam como tratar uma articulação com o processo inflamatório do tipo reumatóide instalada, assim como, nos auxilia na prevenção do processo inflamatório, após submetermos uma articulação reumática (osteoartrose) a trabalhos físicos.

Durante qualquer trabalho físico existe sempre um aumento na temperatura articular, promovendo a liberação da colagenase sinovial, conseqüentemente, estimula a síntese de cálcio, o que aumenta a destruição da cartilagem articular. Utilizando a crioterapia imediatamente após qualquer atividade física, estaremos abaixando a temperatura articular e, teoricamente, estaremos reduzindo ou limitando a liberação desse colagenase sinovial, reduzindo ou eliminando a resposta inflamatória. Sendo assim, é necessária a aplicação da crioterapia logo após essas atividades físicas. ²⁷

O gráfico (Fig 7) mostra a degradação das fibras de colágeno da cartilagem articular humana pela colagenase sinovial reumatóide funcionalmente purificada a diferentes temperaturas em relação ao tempo.²⁷

É importante questionar se a crioterapia promove ou não efeito semelhante sobre as outras enzimas degradativas envolvidas no processo inflamatório. Se isso ocorresse, a crioterapia seria importante na diminuição da lesão enzimática secundária ao trauma, e, durante estados inflamatórios crônicos, mas negativo para a fagocitose macrófaga, durante o processo de resolução do hematoma. Na tentativa de demonstrar os fatos citados acima, Dowart e outros, trabalharam em uma pesquisa em que eram injetados cristais de urato monossódio em joelhos de cães e, imediatamente, eram aplicados pacotes quentes e frios por 4 horas. Análise feita após aspiração do líqüido sinovial mostraram: ²⁷

Figura 7: Degradação das fibras de colágeno em diferentes temperaturas

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p. 234 

Os leucócitos do fluido sinovial retirado do joelho que foi resfriado com a crioterapia apresentavam menos fagocitose e menos inflamação do que o joelho oposto que não teve a crioterapia. ²⁷

Isso foi devido ao aumento da viscosidade do fluido sinovial, que por sua vez, poderia ter impedido o movimento das células brancas em direção aos cristais.²⁷

 Farry ap Micholovitz (1996) após realizarem um experimento com porcos obtiveram evidências histológicas de diminuição de inflamação. Apenas 1 de 20 porcos tiveram sinais de uma resposta inflamatória pronunciada. Todos os outros não tiveram nenhuma célula, inflamatórias nem ocasionais, para moderar quantias de polimorfos e linfócitos.

Schambel ap Torrieri et all (1989) utilizando gelo em cirurgias ortopédicas diversas, concluiu que as alterações de temperaturas induzidas pela crioterapia são fundamentais para o controle do quadro inflamatório traumático.

Janssen e Waller ap Torrieri et all (1989) demonstram que o grau de inflamação, a permeabilidade capilar e a resposta celular variam diretamente com a temperatura.

Smith ap Torrieri et all (1989) “pesquisando as ações do calor e do frio no quadro inflamatório, propôs que o frio pode aumentar determinados quadros inflamatórios e diminuir outros. Daí se conclui que os quadros inflamatórios traumáticos respondem satisfatoriamente às aplicações da crioterapia”.

Knight ap Torrieri et all (1989) afirmou que a utilização do gelo na fase aguda se deve a trocas metabólicas, alterações de permeabilidade ce­lutar e ações no plano circulatório (vasoconstrição).

Núñes et all (1997) afirma que a crioterapia reduz o processo inflamatório agudo principalmente nos traumatismo agudo.

Segundo Folberg (1988) a aplicação da crioterapia sobre a área lesada tem a ação antiinflamatória por diminuir o metabolismo além de se opor a vasodilatação inflamatória.

Levy at all (1993) também afirma que a utilização da crioterapia, principalmente a técnica compressão e elevação são fundamentais para a reduzir e evitar o processo inflamatório. 

3.2.4 Comprovação Científica

         Não foi encontrado nenhum trabalho experimental randomizado sobre os benefícios da crioterapia no processo inflamatório. 

3.3 Efeitos Metabólicos

         A redução do metabolismo é o principal efeito fisiológico das aplicações da crioterapia. Essa redução metabólica juntamente com a redução da temperatura é dada o nome de hipotermia ²⁷, que tem o principal objetivo de reduzir a atividade metabólica dos tecidos envolvidos, para que estes tecidos resfriados sobrevivam com menor quantidade de O_2. .¹¹

Nas primeiras 24 a 48 horas após o trauma é, geralmente, aplicado a crioterapia. A razão para tal uso inclui a uma diminuição no índice metabólico e assim levaria a uma diminuição da lesão hipoxica secundária. A escolha da crioterapia tem se baseado em grande parte em evidências empíricas. ²⁰

 A diminuição da produção de metabólicos, após a crioterapia, é apresentado por vários autores. Sendo o CO₂ um dos mais importantes metabólicos do organismo, este sofrerá alterações que acarretarão na diminuição da sua concentração, levando a um aumento do tônus vascular e conseqüentemente a uma diminuição do seu diâmetro, ou seja uma vasoconstrição já explicada anteriormente. ²² 

3.3.1 Efeito da Temperatura Corporal sobre o Metabolismo

         “Quanto mais elevada for a temperatura de um meio quimicamente reativo, mais rapidamente ocorrerão suas reações químicas. Esse efeito também é observado nas reações químicas que se passam no interior das células do corpo. Cada grau Celsius de aumento na temperatura aumenta a intensidade do metabolismo em cerca de 10%. Por conseguinte, em pessoa com febre muito alta, a intensidade do metabolismo pode ser o dobro da normal, como efeito da própria febre”. ⁰⁹ 

                   3.3.2 Estudos da Crioterapia Sobre o Metabolismo

Vários estudos relatam a redução do metabolismo, na área médica que trabalha com a neurocirurgia e cirurgia cardíaca, foi possível graças ao uso do frio que produzia uma hipotermia induzida clinicamente. ²⁷

Swan e Patton ap Rodrigues (1995), relatam que um maior resfriamento permitiria, que a circulação fosse interrompida por períodos mais longos de tempo.

Najafi ap Rodrigues (1995) demonstrou, clinicamente, que a sobrevivência após cirurgia cardíaca era maior quando se utilizava hipotermia local profunda e oclusão total, do que quando se utilizava hipotermia sistêmica moderada e oclusão total ou perfusão normotérmica.

         A preservação de um órgão é vital para um transplante bem sucedido, e é graças a hipotermia induzida pelo frio.

         A hipotermia reduz a necessidades celulares de energia, diminuindo, assim, a necessidade de O₂ para o tecido. Quanto mais profundo o resfriamento de um organismo, mais profundo é a depressão do seu metabolismo. Blair mostra essas relações de consumo de O₂ no gráfico (Fig.8), em porcentagem de captação de O₂ em relação a temperatura.²⁷

O músculo-esqueléticos reage de forma semelhante aos dos cães. Abranson mediu o consumo de oxigênio em 21 antebraços imersos em água a 45ºC, 32ºC, 17ºC. A média, da proporção de consumo de oxigênio, era de 2.5ºC.²⁷

“A hipotermia, além de diminuir o metabolismo, pode, também, aumentar a solubilidade do O2, aumentando, assim, a quantidade de O2 na solução física”²⁷

A redução do metabolismo após a crioterapia é bem entendia em relação ao uso imediato no pós-trauma como mostram alguns trabalhos:

           Blalock ap Rodrigues (1995) induziu lesão letal no tecido brando da perna traseira de 50 cães. Após, estabeleceu os protocolos tratando 50% com o calor e 50% com a crioterapia e mediu o tempo de sobrevida desses animais (crioterapia após o trauma). O calor levou a um aumento de aproximadamente 8⁰C na perna lesada e a crioterapia levou a uma redução de aproximadamente 29C. 

Figura 8: Valores do consumo de O₂ durante a hipotermia progressiva feita pelo frio extracorpóreo (cães)

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p. 242 

O resultado desse experimentou foi que os animais tratados com o frio viveram duas vezes mais que os animais tratados com o calor, respectivamente 11:24 min. e 5:49 min. ²⁷

Outro trabalho foi feito agora para verificar o uso da crioterapia durante o trauma, Ducan e Blalok ap Rodrigues (1995) colocaram animais em uma prensa mecânica por 5 horas e aplicaram a crioterapia durante este período. Concluíram, que se a crioterapia fosse aplicada durante o trauma, ocorreria uma influência protetiva definitiva. Porém, se a crioterapia fosse aplicado 5 horas após o trauma, não ocorreria beneficio algum, pois a anoxia já teria exercido os seus efeitos nocivos aos tecidos.  

3.4 Efeitos na Dor

Nesse item iremos verificar os efeitos fisiológicos da crioterapia na dor, os estudos experimentais e as comprovações científicas.  

3.4.1 Conceito de Dor

         “Quando se trata de definir a dor, é quase impossível dizer o que ela realmente é; sabemos intuitivamente como é, mas especificar, definir claramente, ou mais ainda, descrevê-la integralmente resulta praticamente uma utopia. A criança “sabe” quando tem dor e precocemente aprende a diferencia-lá, mas, por que pode dizer que é dor e não outra sensação? Além disso, a criança já pode separar bem esta sensação, como algo diferente das outras sensações, e dá a ela a maior importância” ⁰⁴

“Segundo o dicionário Webster, dor é a sensação que temos quando ficamos feridos mental ou fisicamente, com pena, sofrimento, grande ansiedade, angústia. Além disso, o Webster oferece outra definição da dor, como uma sensação de grande desconforto, prejuízo em algumas partes do corpo, causada pela injúria, doença ou transtorno funcional, que é transmitido através do sistema nervoso. Para Bard, todo o estímulo de intensidade suficiente para ameaçar o bem-estar dos tecidos, e que dá lugar à dor, é chamado noxa ou estímulo nocivo, o qual evoca movimentos reflexos característicos que são de natureza protetora e defensivos”. ⁰⁴ 

3.4.1.1 Tipos de Dor

Segundo Rodrigues (1995) os tipos de dor são:

Dor trigeminal: nevralgia do trigêmio, dor caracterizada pela sua localização bem definida e precisa; embora possa ter diferentes qualidades, é fulgurante e sua intensidade é geralmente elevada. Freqüentemente se acompanha de lacrimejamento. Pode ser considerada como uma dor epicrítica.

Dor difusa: como a dor talâmica, tipo queimadura, mas de localização indefinida. Apresenta-se nas afecções do tálamo e pode ser considerada como a dor protopática.

Dor referida: própria das afecções viscerais: vesícula biliar, ureter (cólicas hepática e renal), coração (dor anginosa), apêndice, etc. Esta dor é também pouco precisa, mas suas característica principal é que se apresenta afastada do sítio anatômico onde estão as vísceras comprometidas (ponto de origem); sua intensidade é geralmente elevada, com grande compromisso neurovegetativo e emocional.

Dor do histérico: de localização imprecisa e variável, como também sua intensidade e qualidade efetiva.

Hiperalgesia: sensação dolorosa provocada por estímulos que usualmente não produzem dor, só sensação de toque ou pressão.

Dor do membro fantasma: em casos de amputações de extremidades, a sensação (dolorosa) do membro inexistente é projetada à mesma região.
 

3.4.1.2 Classificação da Dor

Em relação a duração ela pode ser aguda e crônica, onde as agudas são breves, autolimitados, embora possam ter tendência a repetições, e as crônicas têm a característica de estabilização do quadro doloroso não deixando tendência à regressão espontânea e na maioria das vezes, persiste mesmo após ter cessado de operar a causa orgânica que o determina. ²⁷

Hideko et alli (1995) a dor aguda tem função de alertar sobre a ocorrência de lesões teciduais instaladas ou em via de se instalar.

A dor crônica geralmente não tem essa finalidade e pode ser causa de incapacidade funcional, situação essa que justifica a absorção de medidas destinadas a seu controle. Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes.

A dor também tem uma classificação em relação a origem, podendo ser dor superficial e dor profunda, onde a dor superficial apresenta-se geralmente, em pontadas, precisamente localizadas, limitadas e de origem superficial e de duração e tempo de latência curta, produzindo respostas afetivas menos intensas; já a de dor profunda apresenta-se em forma de queimação, mal localizada e tardia. ²⁷

Outra origem de dor pode ser a referida, geralmente ocorre mais na dor visceral e menos nas profundas; caracteriza-se pelo aparecimento de uma área hipersensível ou dolorosa na superfície corporal, a distância da víscera, mas, em certos casos, ela localiza-se em metâmero distante. Embora o fenômeno ainda não esteja esclarecido, os autores atribuem o mesmo a convergência de somação espacial de estímulos sub-liminares a nível medular. A dor referida tem grande importância clínica, não só pelo seu valor diagnóstico, mas, também, porque em muitos casos de dor incoercível, a anestesia da área referida pode contribuir para aliviar significativamente a dor. ²⁷ 

3.4.2 Receptores da Dor

Segundo Douglas (1994) as diferentes modalidades de dor, queimante, fulgurante, pulsátil, etc., podem ser explicadas pela estimulação de quimioreceptores por agentes químicos, e também dos receptores adjacentes, tanto os mecano como os termorreceptores, evocando assim, a resposta dolorosa bimodal ou multimoda/ (heterostase somestésica). Assim, os três tipos de receptores são descritos como específicos da dor (nociceptores).

Nociceptor termossensitivo: excitado por temperaturas acima de 45⁰C e no congelamento. ⁰⁴

Nociceptor mecanossensitivo: sensível a deformação nociva. Experimentalmente, por punção com agulha de peso 30 g ou deformação da pele com fórceps, pode-se excitar estes receptores mecânicos que são de alto limiar.Por outra parte, Pearl não determinou dor quando agiu excitando os receptores mecânicos ou térmicos com substâncias químicas algésicas, concluindo que elas só agiriam a outro nível de detecção. ⁰⁴

Nociceptores químiossensitivos: excitados por substâncias químicas algésicas, mas que não podem ser considerados propriamente nociceptores; isto porque evocam dor, sem obrigatoriamente serem lesados, mas apenas excitados por substâncias químicas, também liberadas na lesão tecidual. ⁰⁴

Pode-se, então, concluir que a dor é determinada pela excitação de diversos tipos de receptores, genericamente denominados nociceptores. ⁰⁴

Bessou e Pearl descreveram unidades nociceptoras polimodais, em pequenas zonas da pele, que apresentam fibras aferentes amielínicas e respondem a forte pressão (mecanossensitivas), calor excessivo (termossensitivas) e substâncias ­químicas irritantes (quimiossensitivas). ⁰⁴ 

3.4.3 Vias de Condução Periférica

Segundo Rodrigues (1995) são identificadas duas vias de transmissão dolorosa na periferia. Uma mais importante (70% 80% do total) constituída de fibras amielinizadas, com velocidade de condução muito baixa (0,5-2m/seg do tipo C); outra (20%) constituída de fibras finas, mielinizadas, com velocidade de condução entre 20 m/seg. a 30 m/seg do tipo A deita.

Melzack e Wall, estudando os efeitos da fibra A delta e C no corno dorsal da medula, concluíram que a sua teoria repousa basicamente em três hipóteses. ²⁷

- As células da substância gelatinosa exercem papel regulador inibitório a nível segmentar.

- A coluna dorsal é a via aferente de informação dolorosa a nível cerebral ou medular (através vias aferentes) de condução lenta.

- A atividade da substância gelatinosa seria controlada pelo influxo sensorial aferente e por influência central aferente.

“Seria ativada pelo sistema de condução rápida A delta (doloroso, tátil e térmico), e por sistema monitor central, o que inibiria a transmissão da primeira sinapse sensorial entre a fibra periférica e as células de transmissão, provavelmente por mecanismos de inibição pré-sináptica, e seria inibida pelo sistema de condução lenta, o que facilitaria a passagem do estímulo”. ²⁷ 

3.4.4 Dor Provocada Pela Crioterapia

“A literatura mostra diversos estudos sobre as dores provocadas pelo frio. Em um desses estudos, utilizaram o seguinte protocolo: imersão no gelo e na água gelada da mão e tornozelo, massagem com gelo no músculo gastrocnêmio. A imersão no gelo e na água gelada promove a sensação imediata de frio é substituída em 5 seg a 60 seg. por uma dor do tipo profunda. Hensel descreveu a dor do frio como de caráter monótono, pobremente localizada e com irradiação intensa, nas áreas adjacentes. Já a dor, durante a massagem com gelo, não é tão intensa, pois o frio não faz contato constante em uma só área do corpo durante a aplicação, fazendo com que a massagem seja considerada fásica”. ²⁷

A intensidade e o início da dor parecem estar relacionados com a temperatura da água do banho; quanto mais baixa estiver a temperatura, mais rápido será o aparecimento da sensação de dor e também, mais intensa. Quando se pede ao indivíduo para anotar sensações a cada 2 min. durante 20 min. de imersão do tornozelo, o número de vezes em que a dor é mencionada estava relacionada com a temperatura  Quanto maior for a diferença da temperatura do membro e a técnica utilizada maior será a dor referida. ²⁷ 

3.4.5 Redução da Dor

Segundo Roddrigues (1995) “Diversas condições, clínica e funcional, indicam a presença do frio, como: durante a etapa 3 (Reeducação) da entorse articular, para reduzir a dor e facilitar o exercício ativo. Allen e outros usaram imersão e/ou pacotes de gelo para dar anestesia total em pacientes com alto risco de amputação; as aplicações variando de 1 hora para o tecido fino a 5 horas para o tecido grosso, levou a anestesia suficiente para que nada mais fosse necessário ser usado. Além disso, a quantidade de medicamento necessário pós-cirúrgico foi reduzido. Allen e outros, assim como Knight, relataram que a imersão foi superior aos pacotes de gelo, o que confirma também as observações clínicas. Resultados diversos foram obtidos em estudos das aplicações do frio, na redução da dor muscular. Um outro estudo que está um tanto relacionado ao assunto, é o que diz respeito aos efeitos da imersão em água fria (15 min. 11ºC a 12⁰C) e a flexibilidade estática do músculo, após a dor ser induzida no mesmo (tríceps sural). Medidas de EMG após 48 horas pós-exercício e tratamento, revelaram uma redução na tensão muscular, nos músculos tratados com imersão no gelo e flexibilidade estática, mas não foi notada nenhuma diferença entre os dois tratamentos. A redução da dor, pelo frio, é um fato que ainda é um pouco difícil de explicar, assim como, explicar a dor em si, também o é. Svacina relatou que a dor não é muito bem medida objetivamente, nem definida apropriadamente. Essa asserção nasceu do fato de que certos procedimentos cirúrgicos, drogas, técnicas psicológicas e modalidades de terapia física, foram todos usados com variados graus de sucesso para controlar a dor, mas nenhum método foi claramente superior ao outro. Sempre alguém irá sentir-se propenso a perguntar se realmente importa que saibamos como o frio reduziu a dor, já que ele o faz. Embora os sucessos das técnicas clínicos não dependam necessariamente da compreensão de seu funcionamento, ele pode ser melhorado pela descoberta do mecanismo fisiológico envolvido. Infelizmente, no momento, ainda não é possível dar uma resposta definitiva”.

 Existem muitas teorias avançadas explicando os efeitos da redução das dores pelo frio: ²⁷

·                    Redução da transmissão nervosa das fibras de dor

·                    Redução da excitabilidade das extremidades nervosas livres.

·                    Redução do metabolismo que alivia os efeitos nocivos da   isquemia nos tecidos.

·                    Assincronia na transmissão das fibras de dor.

·                    Elevação do limite da dor.

·                    A ação como contra-irritante.

·                    Liberação de endorfinas.

A aplicação do gelo promove a estimulação dos receptores térmicos, que utilizam a via espinotalâmico lateral, uma das quais transmite os estímulos dolorosos. Segundo Knight, o resfriamento faz com que ocorra um aumento na duração do potencial de ação dos nervos sensoriais, e conseqüentemente um aumento do período refratário, acarretando uma diminuição na quantidade de fibras que irão despolizar no mesmo período de tempo. Conclui-se, então, que ocorre uma diminuição na freqüência de transmissão do impulso e uma diminuição da sensibilidade dolorosa. A aplicação do gelo faz com que aumente o limiar de excitação das células nervosas em função do tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo menor a transmissão dos impulsos relacionados a temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuição da dor. ¹³

3.4.6 Comprovação Científica

Dois trabalhos experimentais randomizado foram encontrados para verificar a eficácia da crioterapia em relação à dor.

O primeiro desses trabalhos foi realizado por Curkovié et alli, onde realizou uma divisão por randomização de 30 mulheres em 2 grupos. O 1º grupo com 15 mulheres foi aplicado uma massagem com gelo nos dedos da mão direita de 1-3 min.; 15 pacientes do 2º grupo foram tratados com banho quente com duração de 10 min, a temperatura da água era de 38ºC. Eles estabeleceram um valor de dor em 10 fisioterapeutas antes das aplicações. O tratamento e a mensuração da dor foram feitos de manhã. Eles fizeram a mensuração da dor na articulação proximal do quarto dedo da mão direita, com um algometer. A dor é avaliada pela pressão de um pequeno contato da superfície vertical na pele. A força dessa pressão aplicada é uniforme e medida pela dor expressada em unidades de peso após a declaração do paciente. ⁰³

O limiar de dor é definido como a menor que cada pessoa pode sentir. Eles fizeram a mensuração antes do tratamento e logo após o tratamento, 10, 30 e 60 min após o procedimento. A análise estatística foi feita. ⁰³

A média de idade dos pacientes no 1º grupo foi de 48,6 anos, no 2º grupo foi de 51,4 anos. A média de duração da doença no 1º grupo era de 8,8 anos e do 2º grupo de 7,1 anos. Antes do tratamento os pacientes com artrite reumatóide tinham médias significativas baixas, de linear de dor, comparadas com indivíduos saudáveis. A média de valor do limiar de dor no grupo que realizou a massagem com gelo (1º grupo) era de 1,09, e no grupo que realizou banho quente (2º grupo) era de 2,13. A diferença foi estatisticamente significante. Não havia diferença nos valores do limiar de dor entre os grupos nem antes nem depois do tratamento. Imediatamente após a terapia com gelo ou com calor o limiar de dor era significantemente maior em ambos os grupos. Estatisticamente significância de aumento do limiar de dor foi registrada 10 e 30 min. após a terapia com gelo enquanto não houve evidência igual após o banho quente (quadro1). A diferença dos valores do limiar de dor que foram investigados estão no quadro 2.⁰³ 

Quadro 1                                                                                                *p<0.01

Quadro 2

O gráfico demonstra a diferença entre o grupo tratado com massagem com gelo e do grupo tratado com banho de águas quente a uma temperatura de 38ºC. ⁰³

Figura 8 : Comparação do limiar de dor entre o 1º e 2º grupo

Fonte: Curkovié, B., Vituvilé, D., Naglié, B. The influence of heat and cold on the oain threshold in rheumatoid arthritis, Z. Rheumatol, 1993, 52(5); p. 289-91

         Ao terminar esse trabalho experimental o grupo de pesquisadores concluiu que os efeitos analgésicos imediatos são mostrados logo após os procedimentos de calor e frio. Dez e trinta minutos após o tratamento, o limiar de dor foi maior apenas em pacientes que receberam crioterapia. A análise estatística não mostrou qualquer diferença nos valores limiar de dor entre o 1º e o 2º grupo em nenhum intervalo, antes ou depois das aplicações. Agentes físicos tem efeitos favoráveis em paciente com artrite reumatóide. Banhos quentes têm bom efeito em rigidez matinal e na amplitude de movimento (ADM), por outro lado, a crioterapia seria mais indicada nesses casos. ⁰³

         O segundo trabalho encontrado, realizado por Levy, A.S et alli, foi realizado um estudo randomizado para avaliar a função do curativo de compressão fria no tratamento do pós-operatório em artroplastia total de joelho.

Foram randomizado 80 joelhos, onde, 40 foram para o grupo controle e 40 para o grupo experimental por meio de sorteio, utilizando envelopes lacrados, após o término da cirurgia para prevenir o surgimento de tendenciosidade. ¹⁷

O grupo controle realizou somente o curativo compressivo e não utilizou a crioterapia como o grupo experimental. No grupo experimental foi realizado a crioterapia usando a compressão fria com um aparelho chamado Cryo/Cuff, que consiste em uma bexiga que reveste a metade anterior do joelho e deixa a patela livre. É conectado por um tubo a um resfriador contendo 4 litros de água com baixa temperatura e depois de inflado proporciona uma pressão de 30 mmHg de compressão. Foi realizado num período de 3 dias, realizando a técnica a cada 90 min. ¹⁷

         A média de diminuição diária da escala visual analógica (E.V.A) de dor, quando a compressão fria foi comparada ao grupo controle, foi 0.4 antes da cirurgia e 1.2, 1.3 e 1.5 nos dias 1, 2 e 3 respectivamente. ¹⁷

         Os pesquisadores afirmam ainda que os dados relativos ao alívio da dor são difíceis de interpretar por causa da variação do limiar de dor do paciente, mas os dados estatísticos são significantes. ¹⁷ 

3.5 Efeitos Musculares

         A crioterapia é utilizada no sistema muscular, principalmente nas patologias neurológicas e nas lesões esportivas. Segundo Swenson et alli devido a diminuição da temperatura, ocasionada pela crioterapia, ocorre uma diminuição de ação muscular e um relaxamento dos mesmos, facilitando à diminuição da espasticidade e a realização de exercícios de cinesioterapia. ³⁰

         Segundo Micholovitz (1996) o fato que a crioterapia pode mudar a força muscular pode ter explicações importantes quando pacientes são avaliados e quando estão sendo efeitos planos de tratamento. A crioterapia de curta duração poderia, talvez, ser usada para um melhor desempenho do músculo durante o programa de terapia, assim maximizando o desempenho inicial e das avaliações seguintes em pacientes durante um programa de terapia. Avaliação de força deveria ser feita antes da aplicação e após algumas horas da aplicação.

         Segundo Fanning et alli (1997) após realizarem um estudo experimental em ratos observaram os efeitos da redução da temperatura na resposta músculo esquelética a agentes indutores de miotomia. Os autores concluíram que nas temperaturas entre 25 e 15ºC não houve o desenvolvimento do miotonia, contração lenta, seguida de um relaxamento, que ocorre nos movimentos voluntários devido a uma excitabilidade e contratilidade muscular normal, induzida por ácido antracenico-9-carboxilico. Os autores correlacionaram os resultados com a miotonia congênita quando contrações miotomicas do músculo adutor do polegar desaparecerem quando a temperatura é diminuída à 20ºC.

Barnes et alli ap Pedrinelli (1993) relata que o efeito inicial do gelo sobre a musculatura é o aumento da força máxima de pressão de 8,29 % seguida de perda de força de aproximadamente 14,05 % após 30 min de aplicação da crioterapia.

Kottke et alli (1994), afirma que o clônus desaparece apenas quando a temperatura do músculo é diminuída e quando a temperatura, após a aplicação da crioterapia, reduzir somente a temperatura da pele, haverá uma facilitação do neurônio alfa-motor aumentando assim a espasticidade, sendo muito utilizado pela crioterapia, mais enfocada na massagem com gelo, para redução muscular. 

3.5.1 Comprovação Científica

Foi encontrado um trabalho experimental realizado por Chiara et alli (1998), que avaliaram os efeitos da crioterapia no aumento do oxigênio percepção e espasticidade em pacientes com esclerose múltipla. O objetivo era determinar o efeito de um banho frio no consumo de oxigênio e percepção durante deambulação. A técnica usada foi o banho frio a uma temperatura de 24ºC.

Após esse estudo esse grupo de pesquisadores, concluíram que o aumento da espasticidade foi estatisticamente significante, mas insuficiente para ser uma importância clínica. Ao contrário do que esperavam, um banho com uma temperatura a 24ºC por 20 min não reduziu o consumo de oxigênio ou a taxa de percepção durante a deambulação. ⁰² 

3.6 Efeitos nos Nervos Periféricos

O frio pode alterar a velocidade da condução e a atividade sináptica de nervos periféricos. ^{20, 27} Se a temperatura do nervo for diminuída, haverá uma diminuição correspondente nas velocidades motora condutiva e sensorial, ou até uma falha do nervo para conduzir impulsos. Transmição sináptica pode ser impedida ou bloqueada ²⁰

         “A diminuição na velocidade de condução do nervo sensorial (VCNS) durante as aplicações da crioterapia foi medida transcutaneamente em todo nervo humano: mediano, ulnar, sural e digital, sugeriu-se que 27⁰C pode ser uma temperatura crítica, ou seja, um ponto de alteração de temperatura que exerce um efeito maior ou menor sobre o nervo. Paintal relatou que, conforme a temperatura se aproximava da temperatura de bloqueio, que por sua vez era diferente em fibras diferentes, a velocidade de condução caía muito rapidamente, provocando um desvio agudo na curva de velocidade de condução da temperatura” ²⁷

“Denny Brown demonstrou que ocorre um bloqueio total a 10ºc, e que as fibras motoras são afetadas a temperatura mais altas do que as sensoriais, e que apresentam uma maior redução na função, a uma dada temperatura do que ocorreria com as fibras sensoriais. O bloqueio total da condução ocorreu a uma temperatura abaixo de 10ºc e estava relacionada com a duração da exposição ao frio”. ²⁷

“Inúmeras são as opiniões sobre as fibras que primeiro são afetadas pelo frio. Paintal e outros encontraram evidências de que a temperatura em que a condução foi bloqueada nos nervos vaga, safenoso e cervical do gato não tinha relação com a velocidade de condução normal. A condução da fibra lenta e rápida do mesmo filamento nervoso foi bloqueada a mesma temperatura: 7,6ºC no nervo vago, 9,1ºC no safenoso normal e 16ºC no safenoso flexibilizado”. ²⁷

“É mais ou menos um consenso que a resposta de velocidade de condução em fibras não mielinizadas, a uma temperatura decrescente é semelhante, exceto a temperatura do bloqueio, que é mais baixa para as não mielinizadas”. ²⁷ 

3.6.1 Crioterapia no Potencial de Ação do Nervo Snsorial

“A redução da temperatura promove um aumento na duração do potencial de ação. Lowitzsch e outros demonstraram que o período refratário absoluto aumentou de “O.54ms a 35⁰C” para “3.O7 ms a 20⁰C”, enquanto o refratário relativo aumentou de “3.19 ms para 20.09 ms”, o aumento no tempo destes períodos durante o resfriamento, permite um maior efeito na duração do estímulo”. ²⁷

Figura 9: Período refratário relativo do nervo sensorial ulnar em relação à temperatura do tecido em 14 indivíduos normais.

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 187.

4. METODOS DE APLICAÇÃO DA CRIOTERAPIA

A escolha correta do método de aplicação deve ser baseada, principalmente, de acordo com a área a ser tratada ¹⁶ , sendo que o tempo de aplicação varia tanto em relação ao método utilizado como a área, isto é, uma articulação que apresenta menor espessura do tecido adiposo, o tempo necessário para atingir o resfriamento é menor do que em uma outra área que possui uma maior quantidade de tecido adiposo. ^{11, 20, 27}

Segundo Michlovitz (1996) a crioterapia é administrada de várias maneiras. A escolha do agente a utilizar depende da acessibilidade da parte do corpo a ser tratada e do tamanho da área a ser resfriada. O pé pode ser melhor coberto por um banho de imersão frio, por exemplo, e o joelho por um bolsa fria amarrada ao redor do mesmo. O tratamento do tornozelo e da perna pode ser feito mais eficientemente por bolsas frias do que  massagem com gelo.

Segundo Gould, 1993, uma pequena quantidade de sal pode aumentar os efeitos fisiológicos da crioterapia.

Freqüentemente a pele sob o agente resfriador irá ficar vermelha. Isso pode ocorrer por uma das duas razões. Primeiro, o O₂ não se dissocia tão livremente da hemoglobina a baixas temperaturas, portanto, o sangue, passando através do sistema venoso, está altamente oxigenado, dando uma cor mais vermelha à pele. Seguindo depois de 10 a 15 min. da utilização da crioterapia, ao se mover o estímulo frio, uma “hiperemia” pode ocorrer, trazendo maior quantidade de sangue para o local. ²⁰

Existe uma combinação de água e álcool (a cada 4 medidas de água adiciona 1 de álcool) para obter uma consistência gelatinosa, que facilitará a moldagem da articulação ou região a ser tratada. Essa mistura ocasiona uma sensação de ardência maior que a normal e por esse motivo temos que duplicar as atenções para não lesarmos a pele do paciente a ser tratado usando essa técnica da crioterapia.

Iremos descrever os métodos de crioterapia mais utilizadas .

4.1 Bolsas Frias

Michlovitz (1996) explica essa técnica de bolsas frias que podem ser compradas por preço baixo ou facilmente feitas. As marcas comerciais usualmente contêm gel de sílica e está disponível no mercado em diversos tamanhos e formatos para cobrir a área a ser tratada de forma mais adequada. As bolsas podem ser guardadas em uma unidade especial de refrigeração ou em freezer doméstico. A temperatura de armazenamento deve ser de aproximadamente –5ºC por pelo menos 2 horas antes de uso. Por razões de higiene, deve se colocar uma toalha entre a bolsa e a superfície da pele. O ar é um condutor térmico pobre, portanto, devemos molhar a toalha com água para que facilite a transferência de energia.

Figura 10. Bolsa térmica comercializada, para realização da crioterapia.

Algumas bolsas frias são ativadas quimicamente ao bater contra uma superfície dura. Esse tipo de bolsa é bastante utilizada em primeiros socorros e são descartáveis. A reação química dentro dessas bolsas ocorre em um PH alcalino e pode causar queimaduras na pele se forem abertas e seu conteúdo vazar sobre a pele. ^{20,  27}

Figura 11: Bolsa fria (feitas em casa)

Figura 12. Bolsa térmica instantânea ativada quimicamente.

As bolsas frias se mantém a uma temperatura baixa o suficiente por 15 a 20 min. Se um tratamento mais prolongado for necessário, devemos substituir por uma outra bolsa. ²⁰

 4.2 Compressa Fria ou Panqueca Fria       

          A panqueca fria é utilizada com freqüência por pessoas em suas casas. Para se preparar uma panqueca fria devemos molhar uma toalha em água fria e adicionar, dentro da toalha, gelo moído e dobramos em forma de uma panqueca. ²⁷

         Na compressa fria molhamos uma toalha em água fria e dobramos em forma de uma compressa.

         A panqueca fria é mais eficiente do que a compressa fria, mas, mesmo assim, o seu efeito terapêutico, para reduzir a temperatura de um tecido, é muito limitado. ²⁷

         Pode ser indicada nos casos onde necessitamos de um resfriamento superficial. Esse método tem eficiência em torno de apenas 5 min, pois a partir desse momento a temperatura se eleva perdendo assim o objetivo do tratamento. ²⁷ 

4.3 Massagem com Gelo

         Segundo Rodrigues (1995) a massagem com gelo já é bastante conhecida e utilizada, mas seus efeitos fisiológicos ainda não foram discutidos e interpretados para que a mesma possa ser indicada.

         A massagem com gelo é feita geralmente sobre uma área pequena, sobre um músculo, um tendão ou sobre pontos gatilhos. Essa técnica é simples e pode ser ensinada a pacientes confiáveis para aplicação doméstica. ²⁰

         A água é congelada em copo de papel para facilitar o manuseio do gelo pelo terapeuta. Outra alternativa seria colocar um palito no copo com água e teria assim o formato de um “pirulito” e seu manuseio seria através do palito para aplicação dessa técnica. ²⁷

         Uma área de 10 a 15 cm pode ser coberta em 5 a 10 min. O gelo é aplicado sobre a pele em movimentos circulatórios ou no sentido de “vai-e-vem”. ^{20, 27} Durante a massagem com gelo o paciente experimentará provavelmente quatro sensações distintas incluindo frio intenso, queimadura, dor e então analgesia. Os estágios de queimadura e dor devem passar rapidamente dentro de 1 a 2 min. Uma fase mais prolongada de dor e queimação pode ocorrer se a área coberta for muito grande ou se uma resposta hipersensitiva for iminente. A temperatura da pele normalmente não cairá abaixo de 15ºC quando esta técnica for empregada e assim o risco de dano ao tecido é mínimo. ²⁷

         As respostas fisiológicas podem ser afetadas por dois fatores:

·        Aplicação é fásica: conforme a área é massageado, o gelo fica em contato com uma área específica e o tecido é exposto de novo a temperatura ambiente, tomando assim o resfriamento mais lento;

·        Ação da massagem com gelo estimula os receptores mecânicos: quando executada por movimentos curto e breve; facilita a inibição neural, quando executada por movimento lento e prolongado. Esta é uma boa técnica para a aplicação sobre áreas pequenas. 

Uma outra forma de massagem com gelo é a técnica de Rood, que realiza movimentos de varredura rápido e diretamente sobre os músculos tentando melhorar a contração muscular. 

4.4 Banho de Imersão

         Essa técnica é utilizada para cobrir um seguimento corporal, utilizando água misturada com gelo.  O tempo de aplicação é regulado por quanto se quer reduzir a temperatura do local a ser tratado. É importante destacar que essa técnica leva a uma diminuição da temperatura muito rápida, em comparação com as outras técnicas. ²⁷

         Quando o objetivo for resfriar as extremidades, é mais prático o banho de imersão, a menos que seja desejável uma elevação simultânea. Essa técnica assegura contato circunferencial do agente resfriador. ²⁰

         Podemos utilizar essa técnica em extremidades como: cotovelo, braço, mão e tornozelo, mas também pode ser utilizada em grandes áreas como a região lombar ou membro inferior. ²⁷

         É necessário um recipiente com tamanho suficiente para cobrir a área a ser tratada. Iremos dosar a quantidade de gelo em relação a água para obtermos a temperatura desejada para realizar a terapia.

Figura 13: Técnica de Imersão   

         A perda da temperatura dessa técnica pode ocorrer à medida que o gelo derrete. Para mantermos a temperatura, devemos repor o gelo constantemente e monitorarmos a temperatura com um termômetro dentro do recipiente. Outro fator importante é o aquecimento da película da água que circunda a região tratada após 5 min. iniciais da imersão, para que isso não interfira no tratamento devemos movimentar a água constantemente. ²⁷

         Por razões de higiene para cada terapia devemos trocar a água usada.  

4.5 Turbilhão Frio

Esse aparelho tem as mesmas características do turbilhão convencional, isto é, um recipiente com um reservatório de água e um aparelho que proporciona um jato de água, porém, atua com uma temperatura entre 1ºC a 5ºC para tratamento de áreas pequenas e de 10ºC a 15ºC para trabalhar em áreas grandes. O jato de água tem o objetivo de massagear a área. Não foi encontrado mais detalhe dessa técnica. Rodrigues questiona em seu trabalho que “o banho frio tem o objetivo de reduzir o metabolismo e promover a vasoconstrição, mas quando nós fazemos hidromassagem nos tecidos, não estamos promovendo estilos para um maior efeito metabólico, muito embora em proporções bem menores do que ocorre no banho quente. ²⁷        

4.6 Pacote de Gelo

         Essa técnica é a mais utilizada entre todas as outras, porém, muitos terapeutas encontram dificuldades para a modelagem da articulação ou das extremidades. Portanto, para facilitar a modelagem, devemos moer ou triturar o gelo e, após colocarmos dentro de sacos plásticos, devemos retirar o ar e fechar em seguida.

         O pacote poderá ser fixado ao local da aplicação por faixas, ataduras de crepe ou um peso para estabilizar o pacote quando possível.

         A temperatura do pacote está em torno de 1ºC a 3ºC aproximadamente. ²⁷

Figura 14: Pacote de gelo

4.7 Gelo, Compressão e Elevação

         Essa técnica é usada universalmente nos cuidados imediatos das lesões agudas nos esporte.

         Foi a única técnica que encontramos com trabalho experimental, randomizado e provou sua eficácia no tratamento de pós-operatório em artroplastia total de joelho, como já foi dito anteriormente.

         Além dos efeitos da crioterapia temos os efeitos da elevação e compressão. A compressão é feita por faixa elástica ou por aparelhos que possuem um recipiente de espuma com elástico e uma faixa com crepe, como o Polar Care.

         A compressão atua aumentando a pressão externa da vasculatura. Dado que a pressão externa está no denominador da fórmula da pressão de filtração capilar, essa técnica pode ajudar no controle da formação do edema e, também, poderá ajudar a reduzir o inchaço, ao promover a reabsorção do fluído. A pressão externa é mais efetiva quando o edema começa a ocorrer e será efetiva enquanto houver edema. ²⁰

         Segundo Knight et alli, 1985 “a pressão hidrostática resulta do peso da água. Na medida em que mergulhamos, por exemplo, no mar, a pressão hidrostática capilar é menor quando o segmento corporal está em porção fluida do sangue. A pressão hidrostática capilar é maior quando o segmento corporal está em posição pendente do que quando elevado em função do maior peso da água. A elevação, assim, é benéfica durante os cuidados imediatos, por diminuir a pressão hidrostática capilar, o que faz baixar a pressão de filtração capilar. Embora a elevação também diminua a pressão hidrostática tecidual, seu valor normal é muito menor do que  da pressão hidrostática capilar, de tal modo que a variação absoluta na pressão hidrostática tecidual devida a elevação será negligenciável”.

         Encontramos dois tipos de aparelho que fazem essas ações de crioterapia, elevação e compressão; um deles é o Polar Care e o outro é o Cryo Cuff.

Figura 15: Polar Care

Figura 16: Aplicação com uso do Polar Care

Figura 17: Cryo Cuff 

A aplicação imediata dessa técnica é a medida prioritária para lesões decorrentes no meio esportivo, visto que o gelo demorará 5 min ou mais para agir sobre o fluxo sangüíneo. ⁰⁷

4.8 Spray de Vapor Frio

Historicamente, dois tipos de spray são usados,os de Flori –Metano  que são os não inflamável e não tóxico ²⁰  e o Etil-Clorido que “ é um vapor refrigerante destinado a aplicação tópica para controlar a dor associada às condutas cirúrgicas menores, tais como lancetar furúnculos ou drenar pequenos abscessos, lesões de atletismo, injeções e para o tratamento de dor miofascial, movimento restrito e espasmo muscular”. ²⁷ 

Figura 18. Spray para o uso da crioterapia 

Devemos evitar a inalação do Etil-Clondo, pois pode produzir efeitos narcóticos, anestésicos gerais e anestesia profunda ou coma fatal, com parada cardíaca ou respiratória. O Etil-Clorido é inflamável e nunca deve ser usado na presença de uma chama em aberto, ou equipamento elétrico de cauterização. Quando usado para produzir congelamento dos tecidos, as regiões adjacentes da pele devem ser protegidas com aplicação de petrolato. O processo de descongelamento pode ser doloroso e o congelamento pode reduzir a resistência local da infecção e predispor uma cicatrização demorada. ²⁰ 

4.9 Banho de Contraste

Essa técnica consiste numa alternância entre o calor e o frio, onde os objetivos são vasomotores, isso é, alterações circulatórias que o agente frio e o calor promovem nos tecidos.²⁷

É realizado dois recipientes, um deles contendo uma mistura de gelo e águas, e o outro com água quente numa temperatura que varia de 40ºC a 45ºC. ²⁷

A água quente deve ser iniciada com duração de 5 min. para promover uma vasodilatação alterando o fluxo sangüíneo de 1,6 lts para 1,71 lts. Em seguida deve ser usado o frio que provocará uma queda imediata da temperatura subcutânea e profunda. ²⁷

Devemos terminar a técnica utilizando o frio com duração de 3 min. com o objetivo de resfriar os tecidos e reduzir as necessidades metabólicas dos mesmos. ²⁷

Figura 19: Banho de contraste (frio) 

Figura 20: Banho de contraste (mudança)

Figura 21: Banho de contraste (quente)

Foi encontrado na literatura um protocolo de banho de contraste elaborado pela CEFESPAR com duração total de 30 min., seguindo as informações já citadas anteriormente, em relação ao início e ao término da aplicação de cada principio físico, no caso frio e quente. ²⁷ 

Tabela 3: Relação de temperatura e tempo no banho de contraste

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995 p.73

4.10 Cryo 5

         Esse aparelho é, sem dúvida, a novidade para a aplicação da crioterapia. Consiste em um aparelho elétrico, que resfria o ar ambiente numa temperatura de até -30ºC, que pode ser regulado digitalmente. A distância da extremidade do aparelho deve ser de 5 a 20 cm da pele. O aparelho traz uma comodidade ao paciente em relação a umidade e, ao fisioterapeuta, por ter diversos tamanhos adaptáveis ( 5 a 10 mm ) com a extremidade, podendo ter uma aplicação mais individualizada. O fabricante desse aparelho recomenda o uso dessa técnica de aplicação da crioterapia de 1 a 10 min. Foi pedido ao fabricante algum trabalho experimental para verificação da comprovação dos efeitos desse aparelho, mas não obtivemos resposta até então. O Cryo 5 funciona com ar natural, livre de custos adicionais. Esse aparelho está por volta de US 17.500 (preço verificado no HOSPITALAR 99).

Figura 22: Cryo 5 e detalhe do mostrador digital de regulador de Tº

Figura 23: Aplicações com Cryo 5

Figura 24: Aplicações com Cryo 5

Figura 25: Aplicação com Cryo 5

5. FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR A CRIOTERAPIA

 A velocidade de resfriamento de um corpo em um dado tempo é proporcional a diferença em temperatura entre o corpo e sua vizinhança. Quanto maior a diferença em temperatura, maior será a velocidade de resfriamento. ²⁹

É importante verificar os fatores que podem influenciar a técnica da crioterapia. Estes fatores serão citados e explicados: 

·        Temperatura ambiente

·        Temperatura da pele

·        Temperatura da técnica

·        Local e área de superfície a ser tratada

·        Tempo de aplicação

·        Adjuntos da terapia

·        Absorção de temperatura pela técnica durante o resfriamento

·        Fatores que aumentam a velocidade de resfriamento

·        Intervalo entre as aplicações

·        Avaliação da patologia

·        Avaliação do paciente

·        Tratamento realizado anteriormente 

5.1 Temperatura Ambiente

A temperatura do ambiente pode alternar os efeitos fisiológicos. Podemos citar o exemplo: em um determinado ambiente cuja temperatura esteja muito baixa, o resfriamento será mais rápido do que um local com uma temperatura mais elevada, assim como o reaquecimento também terá suas diferenças. ²⁷ 

 5.2 Temperatura da Pele

A temperatura da pele está relacionada com a temperatura ambiente, onde ocorre a troca de calor por convecção. Uma pele com temperatura levada, portanto, com um metabolismo maior, demora mais tempo para se resfriar, quando comparada com uma pele em condições de temperatura inferior ou normal. ²⁷ 

5.3 Temperatura da técnica

         Pode variar de técnica para técnica, quando a temperatura for muito baixa (gel a menos zero ⁰C), pode lesar a pele, quando aplicada por mais do que 20 min. e quando muito alta (10⁰C a 15⁰C), não promover um resfriamento rápido e eficaz. ^{27, 20, 13,}  

5.4 Local e Área de Superfície a Ser Tratada

“Relacionar alguns tecidos do corpo que apresentam graus diferentes de resfriamento, como por exemplo: osso, gordura, tendão e nervo, que apresentam pouca vascularidade, enquanto o músculo é ricamente vascularizado”. ²⁷

Um tecido mal vascularizado tende a apresentar uma maior velocidade de resfriamento quando comparados aos tecidos de melhor vascularização, pois esse tem uma reposição de calor mais rápido dos que os tecidos com pior vascularização. A composição ponderal deve também ser considerada, pois a gordura funciona como um isolante e, portanto, altera a velocidade do resfriamento. ²⁰

Em relação ao tamanho da área a ser tratada, devemos ter em mente que, as áreas de menor tamanho serão mais rápidas seu resfriamento em comparação a uma área grande. Então, quanto maior for a área de aplicação menor será a velocidade do resfriamento. ²⁰ 

5.5 Tempo de Aplicação

         Se o tempo da aplicação for insuficiente não estaremos realizando os efeitos fisiológicos da crioterapia ²⁷, e se for um tempo muito longo de uso da crioterapia poderá ocasionar lesões. ^{13, 20, 27} 

5.6 Adjuntos da Terapia

         Os adjuntos terapêuticos podem promover uma ação terapêutica. Por exemplo, podemos citar a crioterapia com elevação e compressão onde o frio age para controlar o processo inflamatório. A elevação e a compressão agem na redução da pressão de filtração capilar e facilitará a reabsorção do mesmo. ²⁰ 

5.7 Absorção de Temperatura Pela Técnica Durante o Resfriamento

“A perda na velocidade de resfriamento que a modalidade fria sofre, está relacionada com a sua própria condição de se aquecer. Isto ocorre durante a aplicação do frio, pois à medida que a técnica retira calor do corpo está também promovendo o seu próprio aquecimento. A perda na velocidade de resfriamento difere de técnica para técnica”. ²⁷  

5.8 Fatores que Aumentam a Velocidade de Resfriamento

“A diferença entre o homem e a mulher está relacionada ao fato de que a mulher apresenta uma melhor condutância ao frio do que o homem. No atleta, devido a sua alta taxa metabólica, a reposição de calor é muito rápida e melhora a eficiência da técnica. Na criança, onde ainda não há um sistema termorregulador completo e, no idoso, onde ocorre uma redução na velocidade em repor calor, também correremos riscos. O indivíduo, no leito, devido a sua baixa taxa metabólica e sua velocidade lenta em repor calor, também corre riscos. A velocidade em repor calor é um fator muito importante a ser considerado, pois à medida que ocorre o resfriamento dos tecidos superficial e subcutàneo e a um cm de profundidade, a circulação, mesmo atuando a um nível metabólico local reduzido, continua a repor calor, pois em caso contrário, o resfriamento seria imediato a todos os níveis de profundidade e causaria sérios danos, principalmente à pele”. ²⁷ 

5.9 Intervalo Entre as Aplicações

O intervalo entre as aplicações da crioterapia esta relacionada com o estágio da lesão e com os tipos de tecidos que estamos visando no tratamento (superficial ou profundo). ^{20, 27} 

5.10 Estudos sobre os fatores de influência

A queda da temperatura subcutânea ocorre de forma muito rápida quando se aplica a crioterapia no corpo. Essa proporção na queda da temperatura é cada vez menor até atingir o “equilíbrio”. Após a remoção do frio, a temperatura inicia uma rápida recuperação. ²⁷

O nível de atividade também pode influenciar a recuperação da temperatura aos níveis pré-resfriamento. Se após o uso da crioterapia seguirem exercícios, isso facilitará um aumento do fluxo sangüíneo, resultando um índice mais rápido de reaquecimento. ²⁰

O resfriamento dos tecidos profundos depende do local e da profundidade dos mesmos e que a correlação entre as temperaturas de superfície e subcutânea difere apenas em magnitude. Outro lato é que a redução da temperatura nos tecidos profundos não ocorre imediatamente, mas sim após alguns minutos seguidos à aplicação, de forma mais gradual e de menor magnitude, comparando-se à temperatura subcutânea, como mostra a Figura 3 ²⁷

Quanto maior a graduação de temperatura entre a pele e a crioterapia maior será o resultado da mudança de temperatura do tecido, e quanto mais profundo o tecido, mais longo o tempo será necessário para diminuir a temperatura.  ²⁰

Figura 26: Fluxo sangüíneo e temperatura do músculo subcutâneo, pele e água durante 192 min. De imersão em água à 4ºC no antebraço

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 145 

Técnica: imersão em água a 4⁰C;

-         Tempo de aplicação: 192 min;

-         Região do corpo: antebraço;

-         Tipo de medida:    temperatura da água, da pele, do subcutâneo e do músculo, e do fluxo sangüíneo;

-         Temperatura inicial: água 4ºC, subcutâneo 34.3⁰C, pele 34.1⁰C, músculo 35ºC;

-         Fluxo sangüíneo inicial: 1.8 lts. 

Logo após a retirada do frio, a temperatura dos tecidos profundos continua reduzida por algum período de tempo, que depende diretamente da profundidade do tecido resfriado. Para exemplificar estas informações devemos considerar as relações de Waylonis, que conduziu uma experiência utilizando-se da técnica de massagem com gelo por 50 min sobre a panturrilha humana, obtendo os seguintes resultados: ²⁷

-         Redução de temperatura por mais 2.5 min a 1.10 cm de profundidade

-          10 min a 2.0 cm de profundidade

-          30 min a 3.0 cm de profundidade

-          50 min a 4.0 cm de profundidade. 

 A magnitude da temperatura em tecidos profundos é dependente da magnitude da aplicação da crioterapia, ou seja, da quantidade de calor removido do corpo. Waylonis também demonstrou essa relação, ao encontrar os seguintes resultados, após massagem com gelo de 5 min a 10 min., após 10 min a 4.0 cm, as mudanças de temperatura eram duas vezes maiores que a massagem de 5 min, a temperatura da pele era semelhante nos dois procedimentos. A diferença entre a temperatura profunda de 5 min e 10 min de massagem com gelo, está no fato de uma maior exposição (10 min) ao frio, o que por condução retirou mais calor do corpo. Estes dados foram obtidos em estudos de mudanças de temperatura “após” a aplicação da crioterapia.²⁷

 Tecidos vizinhos da área submetida a crioterapia, também sofrem redução de temperatura, mas em menores proporções do que os tecidos diretamente resfriados. ²⁷

“O raciocínio para estas respostas respalda-se no fato de que, quando um tecido superficial é resfriado, ocorre uma condução de calor dos tecidos profundo e superficial para a modalidade fria, para reduzir a perda do calor para a mesma. Este fato resulta em um aumento rápido na temperatura superficial e uma redução menor na temperatura profunda, quando se retira o frio”. ²⁷

A tabela (Tab.4) mostra uma decomposição gráfica da figura 26 mostrada anteriormente, para análise, de forma seqüencial, temperatura e fluxo sangüíneo que a imersão em água a 4ºC provoca. ²⁷

         “Considerando a tabela (Tab.4), as importantes informações referentes ao fluxo sangüíneo e temperatura, assim como relacionar o tempo e as alterações na temperatura, para que possamos saber exatamente as respostas em relação ao tempo”. ²⁷

“Esta inter-relação na redução da temperatura e alterações no fluxo sangüíneo nos permite observar diversas situações importantes e que merecem ser consideradas, para uma indicação precisa da crioterapia”. ²⁷ 

Tabela 4: Análise das mudanças de temperatura e do fluxo sangüíneo, através da decomposição gráfica da Figura 26

Fonte: Rodrigues, A., Crioterapia, 1995, p 146. 

1-      A diminuição da temperatura de superfície é abrupta e ocorre rapidamente após a aplicação da crioterapia. Isso é importante, pois ficamos conhecendo, em uma região do corpo, o tempo exato que necessitaremos para realizarmos o resfriamento destes tecidos. ²⁷

2-      A temperatura profunda tem redução lenta e progressiva. Portanto, quando o objetivo for resfriar os tecidos profundos, devemos estar conscientes de que a relação, duração da aplicação é o fator principal. Sendo assim, deveremos tomar cuidado para que a pele possa recuperar um pouco da sua temperatura pré-aplicação para não causarmos danos. ²⁷

3-      A redução do fluxo sangüíneo ocorre de forma progressiva até mais ou menos 30 min.ocorrendo logo após, os ajustes circulatórios. Durante a aplicação da crioterapia os ajustes circulatórios chegam a alcançar o mesmo nível do fluxo inicial. ²⁷

4-      Em cada região do corpo teremos respostas diferentes quantitativamente. Então estes valores devem ser considerados sempre que se usar os mesmos parâmetros da tabela anterior. ²⁷ 

         5.11 Avaliação da Patologia

         Ênfase na classificação da lesão em aguda, crônica ou crônica em fase aguda, pois esta classificação tem grande importância na definição da conduta a ser realizada pelo fisioterapeuta. ¹¹ 

         5.12 Avaliação do Paciente

         Idade, sexo, profissão, raça. Observar a circulação de retorno venoso e circulação arterial. 

         5.13 Tratamento Realizado Anteriormente

         Questionar o paciente se anteriormente já foi tratado pelo método de crioterapia e qual a técnica que foi realizada.

 6.PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES 

     6.1 Precauções

       O frio pode causar um aumento na pressão sistólica e diastólica transitório. Um monitoramento cauteloso deve ser feito se usar a crioterapia para pacientes hipertensos. A pressão arterial deve ser aferida antes e depois do tratamento. O tratamento deve ser suspenso se houver um aumento significativo da pressão arterial. ²⁰

A crioterapia deve ser aplicada com cautela em indivíduo com hipersensibilidade ao frio, circulação defeituosa e doenças termo-regulatórias. Se após essas considerações a crioterapia for o tratamento escolhido desses pacientes, monitoramentos próximos da resposta e ajuste apropriado aos parâmetros de tratamento são necessários. Diminuindo a duração e ajustando a intensidade da aplicação, podemos produzir os efeitos desejados sem provocar reações adversas. ²⁰

A cicatrização pode ser dificultada por baixas temperaturas. Lundgren e associados demonstraram uma redução de 20 % nas forças de “tensionamento” de feridas em coelhos mantidos a uma temperatura de 12ºC, comparados com outros coelhos mantidos a uma temperatura de 20ºC. A diminuição da cicatriz pode ter sido causada pela redução da circulação do sangue para aquela área. Somente os animais mantidos a baixa temperatura mostraram essa deficiência de resposta na cicatrização. Até que seja demonstrado o contrário é, provavelmente, uma decisão prudente evitar aplicações de frio diretamente sobre uma ferida durante as 2 ou 3 semanas iniciais de cicatrização. ²⁰

A aplicação da crioterapia por tempo prolongado, 1 a 2 horas, sobre um nervo periférico superficial, como exemplo a epicondilite medial do cotovelo ou cabeça fibular, pode levar a neuroplaxia. ²⁰

Por uma ou duas horas depois da crioterapia, os pacientes devem evitar “estresse” que possa, potencialmente voltar a machucar ou agravar as patologias para os quais eles foram tratados. A analgesia produzida pela crioterapia pode esconder dor induzida por exercícios, assim dando aos pacientes uma falsa segurança. Diminuir a temperatura das articulações pode aumentar a necrose. Assim, diminuindo o tempo de reação e a velocidade da mobilidade. Esse fato combinado com a analgesia, pré-dispõe o paciente a novas lesões. ²⁰

Quando considerando a crioterapia, o terapeuta deve estar familiarizado com o “status” médico do paciente. Antes do tratamento, devemos testar uma pequena área de pele com gelo para verificarmos a hipersensibilidade. ²⁰

Se a hipersensibilidade ocorrer, isso deve ser documentado e o tratamento com a crioterapia suspenso. Em termos gerais, a crioterapia é administrada por 10 a 30 min., com períodos mais longos recomendados para pacientes obesos. ²⁰ 

6.2 Contra-Indicações

         Em algumas doenças são contra-indicados o uso da crioterapia. Iremos citar as principais, mas é bom ressaltar que todas as doenças a serem tratada com a crioterapia, antes devem ser bem estudadas pelo terapeuta.

         Crioglobulinemia é uma doença caracterizada pela presença de uma proteína sangüínea anormal, que forma um gel quando exposta a baixas temperaturas. Essa formação de gel pode levar a isquemia ou gangrena. Crioglobulinemia está associada com certos tipos de infecções bacterianas e virais, doença crônica do fígado, lupos eritematoso sistêmico e outras doenças reumáticas. ²⁰

      Fenômeno de Raynaud é uma doença vasoespástica, que pode ser ideopática ou associada com outras doenças. É um episódio de constrição de pequenas artérias e arteríolas nas extremidades, que resulta em palidez e/ou cianose da pele, seguida por hiperemia e vermelhidão. A vasoconstrição pode ser grande o bastante para levar a uma oclusão completa dos vasos. ^{20,13, 14, 08, 33}

      Hemoglobinúria proximal fria pode ocorrer depois de exposição local ou generalizada ao frio. Hemoglobina que normalmente é encontrada entre as células vermelhas do sangue, é liberada das células vermelhas do sangue e aparece na urina. ²⁰

 “Gota é um distúrbio metabólico que sofre importante influência genética, manifestada por níveis elevados de ácido úrico sérico, crises recorrentes de artrite aguda, formação crônica de agregados de cristais de MUS nas articulações, nas bainhas sinoviais, bursas, tecidos subcutâneos”²³

“A concentração de ácido úrico no líquido sinovial é semelhante aquela do plasma, e nos pacientes hiperuricêmicos observa-se a super saturação de urato em ambos os ambientes. Assim, é maior a probabilidade de formação de cristais de monourato de sódio, agentes inflamatórios primários. Outros fatores contribuem para a formação desses cristais: a presença intra-articular de gama globulina, de colágeno tipo I, diminuição de pH e da temperatura intra-articular, traumatismo articulares e rápidas flutuações nos níveis séricos de urato”. ²³

A baixa temperatura facilita a formações desses cristais monourato de sódio e conseqüentemente piorando o caso clínico dos pacientes portadores dessa doença.

6.3 Teste de Hipersensibilidade ao Frio

         Esse teste é fundamental antes de qualquer método de aplicação da crioterapia, porém, muitos dos terapeutas não se preocupam em fazer esse teste. Consiste em uma aplicação de aproximadamente 10 a 20 seg. usando um cubo de gelo sobre um ponto da pele e após esse período verifica-se a condição da pele. ²⁷ Se a hipersensibilidade ocorrer, isso deve ser documentado e o tratamento com a crioterapia suspenso. ²⁰ 

Figura 27: Antebraço antes do teste de sensibilidade

Figura 28: Antebraço durante o teste de sensibilidade.

Figura 29: Antebraço depois do teste de sensibilidade.

6.4 Documentação do Tratamento

       Como em qualquer técnica o uso da crioterapia em um programa fisioterapêutico é baseada nas metas do tratamento. As metas são estabelecidas pelo paciente e pelo fisioterapeuta, depois de avaliação detalhada do paciente, incluindo o histórico do problema presente e medidas subjetivas e objetivas das dificuldades e do status funcional correto. Documentação inclui registro preciso dos parâmetros do tratamento, mudanças nas respostas do paciente durante o tratamento e entre seções ou em qualquer modificação das metas ou do programa de tratamento. Parâmetros específicos para aplicação da crioterapia do método utilizado, duração, local da aplicação e posição do paciente. Resultados do tratamento podem incluir medidas de circunferência, graduação da dor, graduação de força muscular e grau de amplitude de movimento (ADM). Descrições adicionais de mudanças na temperatura da pele ou a sua aparência, qualidade do edema e sensação também são documentadas. Anotações clínicas incluem reavaliações periódicas do nível geral funcional do paciente, especialmente relacionados com aquelas dificuldades diretamente afetadas pelo tratamento. ²⁰

CONCLUSÃO

Através de pesquisas bibliográficas observamos que há uma vasta citação e material sobre crioterapia na fisioterapia, no entanto, no que diz respeito a comprovação científica encontramos poucas referências com metodologia científica adequada

DISCUSSÃO 

         O objetivo desse trabalho foi verificar na literatura os trabalhos científicos experimentais intervencionais incluindo o gelo no tratamento fisioterapêutico.

         Pesquisamos de 1990 a 2000 na MEDLINE usando palavras chaves como gelo, randomizados, crioterapia, fisioterapia e reabilitação. Encontramos 2 trabalhos controlados randomizados utilizando gelo, sendo um em tratamento pós-operatório em artroplastia total de joelho, e o outro na influência na dor em artrite reumatóide.

         Tomamos como referencia de um trabalho adequado o número de pacientes, trabalhos randomizados com grupo controle, comparação estatística entre o grupo controle e o grupo experimental, observador cego e métodos de avaliação comprovado.

         Inesperadamente e contrariamente à pratica clínica não encontramos literatura vasta a respeito, salvo efeitos fisiológicos, não encontramos material metodologicamente aceitáveis para a aplicação terapêutica do gelo, ou seja, não encontramos comprovação através da “medicina baseada em evidências”.

         Esse conceito vem sendo amplamente aceito no “mundo científico” há vários anos em paises do primeiro mundo e começa a ganhar espaço no Brasil. A fisioterapia ainda não faz a “medicina baseada em evidências” no seu dia a dia, o que nos faz imaginar que as terapias são feitas sem serem comprovadas cientificamente, colocando em risco a saúde pública.

         O MEDLINE contém 51 % das publicações da área médica mundial, com excelentes periódicos e suficientes para um trabalho de graduação.

         Infelizmente não encontramos bases científicas correspondentes ao uso descontrolado do gelo terapêutico em nosso meio. Isso nos faz refletir se estamos realmente reabilitando.

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34 VICTORIANO, B.A.D., GARCIA, C. C. Produzindo Monografia trabalho de conclusão de curso. 2^ª. ed., São Paulo: Publisher Brasil,  1996.

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- Publicado em 04/06/06

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