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Referência em FISIOTERAPIA na Internet |
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| Prof. Blair José Rosa Filho |
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FRATURAS DE MEMBRO SUPERIOR E INFERIOR |
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DEFINIÇÃO Define-se fratura como sendo uma interrupção na continuidade do osso, que pode ser um rompimento completo ou incompleto (fenda). Existem dois tipos principais de fraturas: fechada (não há comunicação entre a superfície externa do corpo e a fratura) e aberta (há comunicação entre a fratura e a pele) e várias subdivisões que são denominadas de acordo com a posição das partes fraturadas do osso. CAUSAS A maioria das fraturas é devida a algum tipo de trauma. Pode ser um choque direto com força considerável, como pode ser um acidente de automóvel, queda de uma certa altura ou um peso que cai sobre a mão ou o pé. Outras fraturas podem ser causadas por violência indireta como uma queda sobre a mão superestirada, que pode fraturar a extremidade distal do rádio, ou por um dos pés preso em um buraco quando se está correndo, que pode gerar uma força torcional, a qual resulta em fratura da tíbia e da fíbula. As fraturas por estresse ou fadiga são provocadas por trauma pequeno repetido, que pode ocorrer após marcha por longas distâncias e em geral afetam um ou mais metatársicos. Essas fraturas em geral são confinadas aos membros inferiores e podem afetar a fíbula ou a tíbia, assim como os metatársicos, dependendo do tipo de atividade. As fraturas patológicas ocorrem como resultado de uma doença que afeta a composição do osso, tornando-o propenso à fratura, com freqüência, como resultado de uma lesão relativamente simples. Existem várias desse tipo, porém as mais comuns são o carcinoma metastático, o sarcoma osteogênico, a osteogênese imperfeita (fragilidade óssea), a doença de Paget e infecção óssea. FRATURAS DO MEMBRO SUPERIOR Fraturas das Mãos e dos Dedos As fraturas das falanges ou ossos metacárpicos podem resultar em deformidade e/ou rigidez das articulações, as quais podem ser muito incapacitantes e, nessas condições, é importante que o tratamento seja cuidadoso para produzir um ótimo resultado. A principal complicação dessas fraturas é a rigidez articular, que pode ser bastante incapacitante para muitas atividades dos membros superiores. Além disso, pode haver grave dano nos tecidos moles, que podem afetar músculos, vasos sanguíneos e nervos. O principal problema para o tratamento fisioterápico são as lesões por esmagamento que podem causar fraturas dos metacárpicos que resultam em dor e edema. Tratamento Fisioterápico: é essencial reduzir a tumefação o mais breve possível, para evitar a formação de aderências e conseqüente rigidez. A mobilidade das articulações não afetadas deve ser mantida e é importante garantir que todas as articulações do braço estejam com seu arco de movimento total, pois uma queda sobre a mão pode causar dano nos tecidos moles ao redor de outras articulações. Uma vez removida a imobilização, é preciso instituir tratamento intensivo imediatamente para readquirir o movimento e a função. Em certos casos, o tratamento intensivo deve ser diário, enquanto em outros o movimento retorna rapidamente e é suficiente que o fisioterapeuta instrua o paciente sobre um programa doméstico e monitorize o progresso quando necessário. O paciente também pode estar recebendo tratamento do terapeuta ocupacional e é importante que os dois terapeutas discutam os problemas e tenham um plano integrado de tratamento. Fratura do Escafóide Essa fratura tende a ocorrer em adultos jovens como resultado de queda sobre a mão em hiperextensão. A consolidação geralmente é lenta nessa fratura e, em alguns casos, pode ocorrer pseudo-artrose. Se a fratura estiver localizada na parte estreitada do osso, o suprimento sanguíneo do segmento próxima fica prejudicado e pode surgir uma osteo-artrite. Tratamento Fisioterápico: o tratamento é dispensável, porém o fisioterapeuta deve estar alerta quanto a possíveis complicações se o tratamento for necessário. Fraturas dos Ossos do Antebraço Podem ocorrer somente no rádio, na ulna ou em ambos os ossos. Se ambos os ossos estiverem fraturados, pode ser resultado de violência direta ou indireta sobre a mão em hiperextensão, havendo probabilidade de ocorrerem fraturas espirais. O deslocamento resultante pode ser de correção difícil e, em certos casos, pode exigir uma redução a céu aberto. A redução anatômica é muito importante devido á relação normal entre os dois ossos, que pode resultar em limitação da rotação e conseqüente perda da função. Nas crianças, o dano pode não ser tão grave e elas podem sofrer uma fratura em galho verde com discreta angulação, que normalmente consolida sem complicações. As fraturas da porção distal do rádio são muito comuns, particularmente nos idosos, em geral provocadas por uma queda sobre a mão em hiperextensão. As fraturas da extremidade próxima do rádio são menos freqüentes e tendem a ocorrer em pessoas mais jovens após o choque direto ou de uma queda sobre a mão em hiperextensão, que provoca fratura na cabeça do rádio. As fraturas isoladas da uma não são tão comuns como as do rádio. Uma fratura da extremidade próxima da ulna pode ocorrer em conjunto com luxação da cabeça do rádio e esse tipo de lesão pode exigir uma redução a céu aberto. Tratamento Fisioterápico: o fisioterapeuta deve ver esses pacientes o mais cedo possível após a redução. Há possibilidade de haver um edema considerável nos dedos e o paciente pode ter dificuldades em movê-los por causa da dor. Esse edema deve ser reduzido e o movimento dos dedos e do braço deve ser encorajado, senão podem surgir aderências, o que prolonga o programa de reabilitação após a remoção do aparelho de fixação. Também é importante verificar se o movimento do ombro não está limitado, pois é difícil mobilizá-lo nos idosos, e isso poderia afetar o uso da mão assim como de outras atividades do braço. O fisioterapeuta deve aliviar o paciente e continuar o tratamento até que a tumefação diminua e o paciente possa usar o braço o mais normalmente possível dentro dos limites do aparelho de fixação. Se o paciente compreendeu a importância dos exercícios e pode realizá-los sem supervisão, então não há necessidade de continuar o tratamento. Se a fratura consolidou normalmente, sem qualquer deformidade residual, a tumefação foi reduzida e o paciente usou o membro durante o período de imobilização, então a recuperação pode ocorrer muito rapidamente. Contudo, pode haver rigidez do punho e dos dedos e perda de supinação nas articulações radioulnares, acompanhadas por fraqueza muscular, o que, então, requer um período de reabilitação mais longo. Quanto aos idosos, o trabalho deve concentrar-se na restauração da função para as atividades cotidianas. No entanto, muitos pacientes idosos são muito ativos e o fisioterapeuta deve considerar as necessidades de cada paciente. Fraturas do Braço As fraturas dos côndilos do úmero são encontradas principalmente em crianças, como resultado de uma queda. Uma fratura supracondilar é o tipo mais comum e requer um tratamento muito cuidadoso por causa das possíveis complicações. Após a redução, o braço deve ser imobilizado. Algumas fraturas dos côndilos podem invadir as superfícies articulares e nessa condição causar problemas adicionais. Uma das lesões mais sérias que podem ocorrer é a lesão braquial, que pode ser seccionada ou contundida. Por isso, é preciso fazer uma observação muito cuidadosa da circulação e o paciente pode ter que permanecer no hospital por pelo menos 24 horas. A deterioração da circulação requer tratamento de emergência, pois a oclusão pode provocar efeitos irreversíveis dentro de poucas horas. Se a circulação não for restaurada, pode desenvolver-se contratura isquêmica de Volkmann. Outro problema que pode surgir é a ossificação pós-traumática. Se houver lesão grave, fragmentos do periósteo podem ser deslocados do osso, resultando em sangramento e formação de hematoma. Os primeiros sinais que a ossificação está se desenvolvendo podem ser dor e perda de movimento. As fraturas que se estendem para as superfícies articulares e causam lesão da cartilagem podem provocar uma rigidez permanente, levar ao desenvolvimento da osteoartrose ou ambos. Tratamento Fisioterápico: normalmente, as crianças recuperam os movimentos rapidamente uma vez removido o sistema de imobilização e o tratamento pode não ser necessário. Contudo, às vezes, é bom que o fisioterapeuta ensine exercícios simples livres á criança e aos pais. Fraturas na Diáfise do Úmero Essas fraturas geralmente ocorrem no terço médio do osso e podem ser devidas a trauma direto ou indireto. O trauma direto pode gerar uma fratura oblíqua ou transversal com ou sem desvio dos fragmentos e, às vezes, apresenta-se como uma fratura cominutiva. O trauma direto tende a imprimir uma força rotacional que resulta em uma fratura espiral, a qual geralmente consolida mais rapidamente que uma fratura transversal. Algumas complicações podem incluir o retardo de consolidação ou a pseudo-artrose, porém não são muito freqüentes. Tratamento Fisioterápico: na fase de imobilização, o tratamento depende do tipo de fixação e se os movimentos do ombro são permitidos. Os movimentos dos dedos e as contrações estáticas para os músculos que atuam sobre as articulações imobilizadas devem começar imediatamente e continuar por todo esse período. Se o paciente for capaz de fazê-los sozinho, não há necessidade de freqüentar o fisioterapeuta até que o aparelho de fixação seja removido. No entanto, se os movimentos do ombro são iniciados precocemente, o paciente ode precisar de ajuda do fisioterapeuta. As sessões podem começar com movimentos ativos assistidos e mudar para ativos livres quando o paciente tiver potência muscular suficiente para tanto e não sentir nenhuma dor. Os movimentos de abdução e rotação devem vir por último. Uma vez consolidada a fratura, o paciente deve ser reavaliado e o tratamento para readquirir o arco total de movimento deve ser iniciado, para a cintura escapular, articulação do ombro e do cotovelo. A potência muscular deve ser normalizada com exercícios progressivos, embora seja preciso ter cuidado, no inicio desse estágio, para não pressionar o local da fratura. O tratamento diário intensivo é ideal, mas, se o paciente é capaz de voltar ao trabalho antes do programa terminar, então pode ser preciso reduzir as consultas. Fraturas da Extremidade Próxima do Úmero Existem duas fraturas neste grupo que são de particular importância para o fisioterapeuta: fratura do tubérculo maior e fratura do colo cirúrgico. As fraturas do tubérculo maior, em geral, são causadas por uma queda sobre o ombro e podem ocorrer em qualquer idade. Se não houver desvio dos fragmentos, o aparelho de fixação é desnecessário, mas o paciente deve usar tipóia ou colar com manguito para aliviar a dor. As fraturas do colo cirúrgico geralmente ocorrem nas pessoas idosas, como resultado de uma queda sobre a mão em superextensão. O ombro rígido no idoso pode ser um problema sério, por exigir um período longo de tratamento e, mesmo assim, a função pode ficar prejudicada. A fratura do tubérculo maior pode levar à síndrome do arco doloroso, particularmente se houver uma área espessada de osso, que interfere com a abdução. Uma complicação do colo cirúrgico fraturado pode ser a lesão do nervo axilar, que resulta em neuropraxia ou axonotmese. Tratamento Fisioterápico: a mobilização precoce é a chave para o tratamento dessas fraturas, para evitar o desenvolvimento do ombro rígido. A mobilização deve ser iniciada logo que a dor diminui o suficiente para permitir os movimentos. O tratamento deve sempre ser guiado por movimentos funcionais, de modo que o paciente possa ficar independente o mais rapidamente possível. Fraturas da Clavícula e Escápula Essas fraturas raramente requerem fisioterapia, a menos que as complicações levem a uma redução do arco de movimento na cintura escapular ou na articulação do ombro e fraqueza muscular. FRATURAS DO MEMBRO INFERIOR Os ossos do membro inferior na maioria apoiam carga e, assim, a fratura pode causar uma perda de mobilidade, pois o paciente fica incapaz de andar e pode precisar de muletas, bengala ou de um andador. Fraturas no Pé As falanges e os metatarsos tem mais probabilidade de serem fraturados pela queda de um objeto pesado sobre o pé. Isso também causa dano nos tecidos moles e, conseqüentemente, o aumento de volume é, em geral, muito acentuado. Essas fraturas não requerem redução e imobilização como regra. Sendo utilizado em alguns casos um gessado de marcha baixo do joelho para as fraturas dos metatársicos, para aliviar a dor e possibilitar a deambulação. Se a tumefação for grave, o paciente precisa ficar em repouso com a perna elevada durante alguns dias. Outro tipo de fratura que ocorre nos metatársicos é a fratura por estresse, provocada por uma série de pequenos traumas repetidos, como no caso de marchas prolongadas. Em geral é uma fratura que se manifesta por uma pequena linha de fissura que afeta a diáfise ou o colo do segundo ou terceiro metatársico. Tratamento Fisioterápico: quando se aplica um gesso abaixo do joelho, o fisioterapeuta ensina o paciente a andar corretamente com o aparelho gessado. Quando há edema, o paciente deve saber como posicionar o membro ao sentar ou deitar e quais os exercícios que deve praticar enquanto está com o gesso. Nem sempre o tratamento é necessário após a remoção do gesso, mas os músculos que apoiam os arcos dos pés provavelmente ficam fracos e o paciente deve aprender exercícios apropriados. Fratura do Calcâneo Em geral, essa fratura ocorre como resultado de uma queda de uma certa altura sobre o pé, fraturando o calcâneo de um ou dos dois pés. Pode ser acompanhada pela fratura de uma das vértebras torácicas inferiores ou lombares superiores. A rigidez pode ocorrer devido ao desenvolvimento de aderências peri ou intra-articulares ou por causa da ruptura das superfícies articulares. Pode desenvolver-se osteoartrose como resultado do rompimento dessas estruturas. Tratamento Fisioterápico: a ênfase está na redução do edema e na mobilidade. Se o paciente é mantido no leito e o membro é elevado, os movimentos devem começar no quadril e no joelho e serem seguidos pelo movimento do tornozelo e dos artelhos, assim que a dor tenha diminuído suficientemente para permiti-los. Os movimentos de inversão e eversão não são tentados nesse estágio. Fraturas na Região do Tornozelo As fraturas comuns nessa região atingem as extremidades distais da tíbia e da fíbula e geralmente se associam à luxação do tornozelo. Em geral, elas ocorrem como resultado de forças tensionais ou, às vezes, de uma força de compressão vertical. A limitação do movimento na articulação do tornozelo e do pé poderia resultar de aderências peri e intra-articulares ou de rompimento das superfícies articulares. Tratamento Fisioterápico: inicialmente, o objetivo é reduzir o edema e, se o paciente não está hospitalizado, deve ser avisado para manter o membro elevado na maior parte do dia. Alguns movimentos podem ser iniciados imediatamente, como os movimentos de quadril e joelho na posição deitada, que ajudam na redução do edema, assim como a manter os movimentos nessas articulações. Os movimentos dos artelhos e as contrações estáticas dos músculos que atuam sobre a articulação do tornozelo devem começar logo que a dor o permita. O fisioterapeuta deve ensinar o paciente como usar as muletas quando elas são necessárias e garantir que os outros exercícios sejam realizados. As fraturas sem desvio mobilizam-se rapidamente e precisam de pouca ou nenhuma fisioterapia. Contudo, as que sofreram desvio e foram imobilizadas por um período maior, podem apresentar tornozelo e pé rígidos. O fisioterapeuta deve favorecer o arco de movimento nessas articulações e melhorar a força dos músculos que atuam sobre elas e selecionar as técnicas apropriadas para a mobilização. Fraturas das Diáfises da Tíbia e da Fíbula Essas fraturas são freqüentes e podem ocorrer em todas as idades, como resultado de trauma direto ou indireto. Em geral, são fraturas expostas por causa de violência direta ou da situação superficial da tíbia e os fragmentos podem ficar expostos. Pode ser cominutiva e complicada ainda mais por lesão dos tecidos moles. As fraturas causadas por uma força rotatória, geralmente são espirais e a fratura dos dois ossos é observada em níveis diferentes. Nas fraturas com desvio, a tíbia deve ser reduzida e qualquer lesão dos tecidos moles deve ser reparada com prioridade. As fraturas da tíbia ou da fíbula isoladas não são muito comuns. A tíbia pode ser a sede de uma fratura por estresse, devido a pequenos traumas repetidos. A fratura da fíbula pode complicar-se por uma ruptura do ligamento tibiofibular distal. Tratamento Fisioterápico: a prioridade número um é reduzir o edema, especialmente quando há dano grave nos tecidos moles. Se o paciente estiver no hospital com a perna elevada, o fisioterapeuta deverá encorajar os movimentos dos artelhos e do quadril e as contrações estáticas dos músculos próximos do tornozelo e do joelho. Após a remoção do aparelho de fixação, um programa intensivo de tratamento é necessário para readquirir a função total. Inicialmente, o programa inclui um número maior de exercícios sem carga e a seguir progride para apoio parcial e total com carga, quando o paciente ganha arco de movimento e potência muscular. Fraturas na Região do Joelho Elas incluem fraturas dos côndilos tibiais, da patela e dos côndilos femorais. A lesão nos côndilos tibiais em geral afeta o côndilo lateral e pode compreender uma fratura cominutiva por compressão ou uma fratura com achatamento do platô. As fraturas da patela podem ser provocadas por um choque direto no joelho ou por uma contração violenta do quadríceps. As fraturas dos côndilos femorais não são muito comuns, mas a fratura supracondilar ocorre mais freqüentemente e em geral como resultado de violência considerável. Tratamento Fisioterápico: inicialmente os artelhos e movimentos do quadril são realizados com uma tala na região potencial do joelho. As contrações estáticas para o quadríceps e músculos da "pata de ganso" são iniciadas e seguidas por movimentos ativos assistidos e, a seguir, por movimentos ativos livres do joelho, logo que a dor permita. Assim que o paciente possa ficar em pé, o fisioterapeuta deve ensiná-lo a usar aparelhos como gesso funcional , muletas ou bengala e a seguir reeducar a marcha quando o paciente suportar carga total. No caso das fraturas da patela, o paciente deve ser ensinado a fazer contrações estáticas para os músculos que funcionam acima do joelho. Após a remoção do gesso deve se concentrar na reaquisição do arco completo de movimento do joelho, potência muscular total e marcha normal. No caso das fraturas supracondilares, se o paciente estiver em tração, os movimentos ativos para os artelhos e tornozelo podem ser iniciados imediatamente com contração estática para os músculos quadríceps e glúteo. O fisioterapeuta pode manter os exercícios do membro com carga e deve ser capaz de procurar adquirir um bom arco de movimento do joelho antes de remover o dispositivo ortopédico e de iniciar o apoio com carga total. Fraturas da Diáfise do Fêmur Essas fraturas comumente são resultado de traumatismos graves e podem ocorrer em qualquer parte da diáfise e ser de qualquer tipo: transversal, oblíqua, espiral e cominutiva. Em geral, os desvios são acentuados com sobreposição dos fragmentos, que podem provocar encurtamento se não forem corrigidos. Tratamento Fisioterápico: durante a mobilização, o tratamento depende do tipo de fixação e se há alguma outra lesão. Se o membro se encontra sob tração continua, o objetivo do fisioterapeuta é tentar minimizar os problemas que podem surgir da imobilização prolongada. Os exercícios para os artelhos e tornozelos, juntamente com as contrações estáticas para os músculos glúteos, podem ser iniciados imediatamente, e é importante observar as complicações que poderiam surgir como resultado do dano nas artérias e nervos. Logo que a dor diminui, o paciente pode ser orientado para realizar contrações estáticas do quadríceps e dos músculos da "pata de ganso". Os movimentos do joelho podem ser iniciados durante o período de tração, embora a quantidade de flexão do joelho em geral seja restrita a cerca de 60o. Quando é utilizado gesso funcional, o fisioterapeuta deve preparar o paciente para andar com carga parcial e muletas. Uma vez removido o sistema de fixação, o programa de reabilitação deve ser direcionado para os problemas de cada paciente especificamente e suas necessidades. Fratura da Extremidade Proximal do Fêmur As fraturas trocantéricas quase sempre acontecem em pacientes idosos, como resultado de uma queda. A fratura do colo do fêmur, é uma lesão comum e freqüentemente é devida a um trauma trivial. A razão pela qual isso pode resultar em fratura é porque o osso se apresenta osteoporótico em muitas pessoas idosas. A fratura resultante em geral mostra desvio com rotação lateral da diáfise, de modo que o membro se apresenta rodado para fora em comparação com o membro oposto. Ocasionalmente, os fragmentos ficam impactados em ligeira abdução e o paciente pode ser capaz de levantar-se e andar após a lesão. Tratamento Fisioterápico: como a maioria das fraturas ocorre em idosos, a prioridade número um do tratamento é readquirir a função e a independência o mais breve possível. Após a fixação interna para uma fratura trocantérica, o paciente deve fazer exercícios ativos para o membro e ser encorajado a mover-se na cama. Quando o paciente é submetido a cirurgia, o fisioterapeuta deve avaliar o tórax e tentar evitar as complicações. Uma vez que o paciente tem permissão para andar com carga parcial, o fisioterapeuta deve escolher um dispositivo auxiliar adequado - muletas ou um andador - e concentrar-se em readquirir a independência. As visitas e o acompanhamento são necessárias para garantir que o paciente está se mantendo independente ou se os parentes têm que ajudá-lo quando necessário. |
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Obs.: |
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