LUXAÇÕES E SUBLUXAÇÕES

A luxação de uma articulação ocorre quando as superfícies articulares ficam completamente separadas umas das outras, de modo que se perde toda a aproximação.

A subluxação ocorre quando as superfícies articulares são parcialmente separadas, mas ainda fica alguma parte de cada superfície em contato.

CAUSAS

A principal causa das luxações e subluxações é o trauma. A malformação congênita das superfícies articulares resulta em luxação, como em luxação congênita do quadril. A luxação também pode ocorrer quando há paralisia muscular extensa ao redor de uma articulação, por exemplo, no ombro de um paciente com hemiplegia, quando há retorno na potência muscular.

As subluxações podem ocorrer em pacientes que sofrem de Artrite Reumatóide quando há destruição das superfícies articulares e alterações nos tecidos moles. Algumas articulações são mais propensas a luxar que outras por causa de sua conformação anatômica, isso ocorre particularmente no caso do ombro.

Muitas luxações traumáticas estão associadas a fraturas: fraturas do cotovelo, do tornozelo e das vértebras. Muitas vezes, as luxações são acompanhadas por grave dano nos tecidos moles, por causa de estiramento ou ruptura das estruturas ao redor da articulação.

Os ligamentos podem ser parcial ou completamente rompidos e podem exigir reparo cirúrgico. Os músculos, tendões, bainhas sinoviais e cartilagens também podem ser danificadas.

LUXAÇÕES TRAUMÁTICAS

Dependem do fato de haver subluxação ou luxação, pois as características clinicas que surgem da subluxação são bem menos acentuadas.

Na hora da lesão:

1) Imediatamente surge uma dor intensa que é pior que a sentida com a fratura. O paciente tem a sensação de ruptura, que é diferente da sensação da quebra ou estalido de osso, que ocorre na fratura.

2) Deformidade: pode ser muito nítida em uma luxação, porque o contorno normal da articulação pode ser modificado. Porém, pode haver ocasiões em que a deformidade não é discernível ou há uma fratura associada, que pode fazer com que a luxação seja negligenciada.

3) Perda da função: o paciente não é capaz de mover o membro.

Características posteriores:

1) Tumefação: ocorre como resultado do rompimento dos tecidos moles e conseqüente reação inflamatória. A exsudação de uma reação inflamatória dentro da cápsula articular é serofibrinosa e amplia o risco de aderências.

2) Contusão - equimose: e devida ao extravasamento de sangue dos vasos lesados.

3) Rigidez: quando se desenvolvem aderências, isso pode criar um problema na recuperação da função.

4) Fraqueza muscular: ocorre nos músculos ao redor da articulação e possivelmente no resto do membro se ele for imobilizado por algum tempo.

 As luxações e subluxações descritas abaixo são as que ocorrem mais freqüentemente; o tratamento fisioterápico pode ser importante:

ARTICULAÇÃO DO OMBRO

É uma luxação comum nos adultos e pode ocorrer como resultado de choque direto ou, mais freqüentemente, de choque indireto. Este choque indireto pode ocorrer de uma queda sobre a mão em hiperextensão, tende a produzir uma luxação anterior na qual a cabeça do úmero é deslocada para frente e a seguir fica na fossa infraclavicular logo abaixo do processo coracóide (luxação subcoracóide). A primeira pode ser resultado de uma choque direto na região anterior do ombro ou como conseqüência de uma convulsão epiléptica, que pode produzir uma luxação posterior, onde a cabeça do úmero é deslocada para trás e pode ficar abaixo da espinha da escápula na fossa infra-espinhosa (luxação subespinhosa). A luxação deve ser reduzida o mais breve possível, pois além da dor intensa e da perda da função, pode provocar mais danos devido ao estiramento prolongado dos tecidos. Se o paciente é idoso, há outro tipo de tratamento. O paciente idoso fica com o braço em repouso em uma grande tipóia ou colar e mantido por alguns dias, já o paciente jovem pode ser enfaixado com uma bandagem torácica por 2-3 semanas, tendo em vista o perigo de luxação recidivante.

Complicações:

- Lesão do nervo axilar: é mais provável ocorrer em uma luxação anterior que na posterior e resulta em paralisia do deltóide e perda da sensibilidade em pequena área na região lateral do braço. Isso ocorre por causa do estiramento que causa uma axonotmese ou á pressão que resulta em neuropraxia, esta se recupera em poucas semanas, mas a axonotmese demora mais tempo, pela presença de processo degenerativo.

- Fratura associada: a luxação pode ser acompanhada por fratura do tubérculo maior.

- Luxação recidivante: em alguns casos, a lesão provocada pela luxação não cicatriza e pode ocorrer nova luxação. A seguir, outras luxações são prováveis e com freqüência crescente, embora a lesão de inicio possa ser muito leve. O dano envolve a cápsula rota a partir da margem anterior da cavidade glenóide e a superfície articular da cabeça do úmero apresenta uma depressão póstero-lateralmente. Esta luxação recidivante ocorre mais freqüente nos jovens, porque se o trauma inicial é mais grave e, se eles continuarem a praticar esportes ou forem ativos, um pequeno trauma pode dar origem a outra luxação. Se a reluxação é freqüente e prejudica as atividades normais do indivíduo, então aconselha-se a cirurgia.

Tratamento Fisioterápico:

Difere de acordo com a idade do paciente.

- Pacientes idosos: o mecanismo que causa a luxação pode ser relativamente simples, pois os músculos podem ser mais fracos na pessoa idosa e o manguito rotador pode não proporcionar a mesma estabilidade à articulação do ombro, como na pessoa jovem. Nesses casos, o dano no tecido mole pode não ser tão extenso e o tratamento deve começar no dia seguinte àquele em que a luxação foi reduzida. No 1^o  ou 2^o  dia de tratamento, deve-se concentrar no movimento dos dedos, punho, cotovelo e cintura escapular. As vezes, o calor e a massagem podem ajudar no relaxamento e possibilitam ao paciente iniciar os movimentos suaves do ombro. E mais fácil começar com flexão/extensão e deixar a rotação por último. É importante dar ênfase na restauração do arco de movimento e da função, pois muitas pessoas idosas desenvolvem ombro rígido se a mobilização não for precoce.

- Pacientes jovens: não há o mesmo risco de desenvolver ombro rígido no jovem como acontece no idoso, e o ombro pode permanecer enfaixado junto ao tórax para permitir a cicatrização dos tecidos moles. Isso pode ajudar a diminuir o risco de uma luxação recidivante se as lesões não forem muito intensas. Durante esse tempo, o paciente deve ser orientado para realizar contrações estáticas nos músculos ao redor do ombro.

Eliminado o enfaixamento, o fisioterapeuta pode encontrar um arco de movimento bastante bom, é importante reforçar os adutores e os rotadores mediais. A reabilitação final depende das necessidades do indivíduo. Os pacientes que retornam á atividade física, seja no trabalho seja nos esportes competitivos, podem precisar de um programa intensivo com ênfase especial sobre o desenvolvimento de potência muscular e todo o arco de movimento.

Os pacientes submetidos a cirurgia para luxação recidivante podem Ter o ombro imobilizado por 34 semanas. Depois disso, o paciente precisa de um programa de reabilitação para reassumir o arco de movimento, a potência muscular e a função total.

ARTICULAÇÃO DO COTOVELO

A luxação da articulação do cotovelo ocorre por causa de uma queda com a mão em hiperextensão, deslocando o rádio e a ulna, posteriormente ou póstero-lateralmente. Pode Ter uma fratura associada, mas a luxação e as lesões dos tecidos moles que acompanham os deslocamentos são os mais importantes. A luxação é reduzida e o membro fica imobilizado com uma tala de gesso posterior com o cotovelo em aproximadamente 90^o, por cerca de 3 semanas.

 Complicações:

- Vasculares: como em fraturas, na região do cotovelo há o perigo de lesão da artéria braquial, que pode resultar em contratura isquêmica de Volkman se a circulação não for restaurada antes de ocorrer dano irreparável.

- Rigidez: as aderências intra e periarticulares podem tornar difícil readquirir o arco total de movimento.

Tratamento Fisioterápico:

Imediatamente após o trauma, é preciso ter o cuidado de observar qualquer deterioração da circulação ou qualquer perda de sensibilidade ou de força muscular que pode resultar da lesão do nervo. Depois de retirada o aparelho de contenção, deve-se dar ênfase à reaquisição do arco de movimento e potência muscular. Não se deve praticar estiramento passivo e o fisioterapeuta deve aconselhar o paciente, ou no caso de criança, os pais sobre o tipo de atividade que pode ser realizada. Um programa supervisionado é aconselhável, se houver perda marcante de movimentos devido à formação de aderências.

ARTICULAÇÃO DO QUADRIL

 O quadril tem uma articulação tipo esferóide, mas sua estrutura é muito diferente da do ombro, sendo mais estável e protegida por ligamento fortes, de modo que a luxação é relativamente incomum.

Um choque direto como um acidente de motocicleta ou de carro é a causa mais provável de lesão. A pessoa provavelmente está sentada e um choque direto na região anterior do joelho força a coxa para trás, resultando em luxação posterior do quadril. Depois que a luxação foi reduzida, o paciente é colocado em tração leve por 3-6 semanas. Os movimentos ativos são iniciados logo que a dor permita e continuam depois que a tração é removida se necessário.

Complicações:

- Lesão do Nervo Ciático: quando ocorre uma luxação posterior, pode haver pressão sobre o nervo ciático, que resulta em neuropraxia. Removida a pressão, a recuperação se dá em poucas semanas. Se a lesão for extensa, provocando uma degeneração das fibras nervosas, o prognóstico pode ser mau.

- Osteoporose: pode ocorrer em um estágio tardio se a luxação danificar as superfícies articulares.

Tratamento Fisioterápico:

Durante o período de tração, o paciente deve fazer exercícios ativos para o quadril, joelho e pé, para reassumir o arco de movimento e a potência muscular. Removida a tração, o paciente deve começar a andar, sendo o apoio com carga parcial progressiva até o apoio total.