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1. INTRODUÇÃO
Segundo Serra, Petit e Carril (2001), a artrose ou osteoartrose
refere-se ao processo degenerativo que acomete as articulações. As
alterações começam na cartilagem articular, que sofre um processo de
reamolecimento e deterioração, chegando inclusive a desaparecer em fases
avançadas. O osso subcondral também sofre mudanças que se traduzem em um
aumento de densidade ou esclerose e na formação ocasional de cistos ou
partes ocas. Nas margens articulares aparecem prolongações ósseas do
osso subcondral, de forma irregular e tamanho variável, denominada
osteófitos, que constituem o sinal mais característico da artrose.
O paciente com artrose padecerá sempre com dor, em maior ou menor grau;
sofrerá também uma limitação funcional, que poderá ser discreta ou
invalidante, ainda que, hoje em dia, graças à evolução dos tratamentos
(especialmente da cirurgia), o paciente artrótico raramente se veja
convertido em um inválido, ainda que tenha dificuldades para realizar as
atividades da vida diária, e, finalmente é consciente de que a doença
durará toda a vida (SERRA, PETIT e CARRIL, 2001).
Segundo Yoshinari e Bonfá (2000), a maior parte dos estudos
epidemiológicos da osteoartrose baseia-se em avaliações radiográficas. A
prevalência da osteoartrose radiográfica se eleva progressivamente em
todas as articulações, 52% da população adulta apresentam sinais
radiográficos da osteoartrose de joelhos e, desses, 20% com quadro
moderado ou severo. Aos 40 anos de 10 a 20% das mulheres mostram a
osteoartrose avançada nas mãos e nos pés e, entre aos 60 e 70 anos, 75%
têm osteoartrose nas articulações interfalangeanas distais. Entre os
indivíduos na faixa entre 55 e 64 anos, 85% exibem algum grau de
osteoartrose em uma ou mais articulações e, acima dos 85 anos, a
prevalência da doença alcança cem por cento.
A osteoartrose de mãos e joelhos é de 1,5 a 4 vezes mais freqüente nas
mulheres; a osteoartrose de quadril é menos prevalente, com discreta
predominância no homem. No Brasil, dados obtidos junto ao Instituto
Nacional de Previdência Social mostraram que, em 1974, as doenças
osteoarticulares foram responsáveis por 10,6% das faltas ao trabalho
(ocupando o terceiro lugar das causas de incapacidade, após as doenças
mentais e as cardiovasculares). A osteoartrose foi, portanto, o motivo
do impedimento laborativo em 7,8% dos casos (YOSHINARI; BONFÁ, 2000).
É de etiologia desconhecida, embora se acredite que haja um componente
genético, ou podendo surgir através de traumatismos, micro-traumas de
repetição, sobrecarga, hiperfrouxidão ligamentar e anomalias congênitas
(SERRA, PETIT e CARRIL, 2001).
Salter (1985), relata que o sintoma predominante é a dor que surge do
osso, assim como da membrana sinovial e da cápsula fibrosa. A dor, a
princípio sutil e mais tarde intensa, é intermitente. Agravada pelo
movimento articular (“efeito de fricção”), se alivia com o repouso.
Eventualmente, porém, o paciente pode inclusive apresentar “dor em
repouso”, provavelmente relacionada com a hiperemia do osso subcondral.
O paciente se torna consciente de que seus movimentos articulares já não
são uniformes e que estão associados a vários tipos de crepitação
articular, tais como rangidos, chiados e estalos. A articulação tende a
se tornar rígida após certo período de repouso, fenômeno denominado
gelitificação articular. A articulação comprometida perde cada vez mais
o movimento, de forma gradual; eventualmente pode tornar-se tão rígida
que a dor (associada a movimento) diminui (SALTER, 1985).
No exame físico, a articulação comprometida mostra-se dolorosa à
palpação e mobilização. Os sinais inflamatórios habitualmente são
brandos, quase sempre não passando de um discreto edema. Em alguns
casos, há derrame articular. Osteófitos podem ser identificados quando
proeminentes, como um alargamento ou uma protuberância na interlinha
articular de consistência rígida (YOSHINARI; BONFÁ, 2000).
A musculatura correspondente à articulação pode estar hipotrofiada. A
amplitude do movimento articular pode ficar reduzida. As ocorrências de
evolução mais grave mostram perda completa de movimento, deterioração da
função articular e até anquilose. Deformidade, falta de alinhamento e
instabilidades articulares podem acontecer (YOSHINARI; BONFÁ, 2000).
Borg (2000), conceitua a dor como um termo antiqüíssimo e bem
estabelecido. Os dicionários fornecem definições constitucionais
basicamente do mesmo tipo ou contexto na maioria das línguas. “Dor:
Oposto de prazer; a sensação que o indivíduo percebe ao ferir-se (no
corpo e na mente); sofrimento, angústia. Sofrimento físico; uma sensação
angustiante, como a causada por uma contusão (habitualmente em
determinada parte do corpo). Sofrimento mental; confusão, abatimento,
tristeza”. “Uma sensação desagradável, ocorrendo em graus variáveis de
intensidade, em conseqüência de uma lesão, moléstia ou distúrbio
emocional”.
Guyton (2002), relata que os receptores da dor na pele e nos tecidos são
terminações nervosas livres ou células intimamente conectadas a elas.
Elas se encontram em toda parte nas camadas superficiais da pele e,
também, em certos tecidos internos, tais como: periósteo, nas paredes
das artérias e nas superfícies articulares.
Calliet (1999), relata que a dor pode ter origem única (articular,
muscular, visceral) ou múltipla, se resulta de um único comprometimento
de duas ou mais estruturas anatômicas distintas.
As raízes nervosas destinadas às articulações são formadas por fibras
simpáticas e sensoriais provenientes de numerosos segmentos espinhais e
se distribuem amplamente nos ligamentos, na cápsula articular e na
membrana sinovial, enquanto a cartilagem articular carece de terminações
nervosas. As fibras sensoriais maiores formam terminações
proprioceptivas muito sensíveis à posição e ao movimento. As fibras
sensoriais menores formam terminações sensíveis à dor na cápsula
articular, nos ligamentos e na camada adventícia dos vasos sangüíneos (CALLIET,
1999).
As terminações nervosas são particularmente sensíveis à torção e à
tração destas estruturas. A membrana sinovial, pelo contrário, é
relativamente insensível aos estímulos dolorosos. A dor que se origina
na cápsula articular ou na membrana sinovial tende a ser difusa e
discretamente localizada (CALLIET, 1999).
Ainda Calliet (1999), relata que a dor articular pode ser conseqüência
de um processo inflamatório ou degenerativo, que pode determinar
alterações circulatórias locais com isquemia, que representa a causa
mais freqüente de dor neurogênica.
As causas de dor articular não são ainda totalmente conhecidas. Nos
últimos anos, aumentou o interesse por algumas substâncias (5 -
hidroxitriptamina ou serotonina, bradicinina, prostaglandinas), que
seriam capazes de modificar a sensibilidade das terminações nervosas
pela qual estas últimas reagiriam a pequenos estímulos provocadores de
dor (CALLIET, 1999).
Segundo Santos (1996), existem diversos sistemas descendentes que
desempenham um papel importante no controle da modificação das vias
descendentes de dor. Nociceptores polinodais respondem a estímulos que
lesam os tecidos; essa estimulação resulta em impulsos ascendentes nas
fibras A-delta (finas, 2 – 4 m, mielinizadas, velocidade de condução =
12 a 30 m/s, bem localizadas) ou C (amielínicas, dor dolente, duradoura
e difusa, velocidade de condução = +2m/s) para as camadas marginais do
corno dorsal da medula espinhal. Fibras maiores ou mais grossas (12,
14m) são mielinizados, têm limiar de estimulação mais baixo, velocidade
de condução bem mais alta; não diferenciam eventos inócuos e nocivos;
agem no controle da sensação dolorosa.
As vias responsáveis pela dor, a partir de um estímulo lesional captado
por receptores nociceptivos – ligados a fibras nervosas periféricas de
pequeno calibre, mielinizadas ou amielínicas -, conduzem o estímulo até
o corno dorsal medular, onde fazem sinapses com os neurônios
secundários. O estimulo ascendente se distribui através de regiões
relativamente especificas da medula e do tronco cerebral, até alcançar o
tálamo e as áreas somatossensórias do córtex (SANTOS, 1996).
Santos (1996), explica que esses estímulos são controlados através de
sistemas modulatórios endógenos durante sua projeção ao longo das vias
de condução. Ao nível medular, o estímulo é inibido em sua retransmissão
a partir das células da substância gelatinosa, que fecha o chamado
“sistema de comportas”, após receber estímulos inócuos conduzidos
através das fibras aferentes de grande calibre. Outros sistemas
modulatórios promovem liberação de endorfinas (que funcionam como
opióides endógenos) através de neurônios à medula ou de projeções
ativadas a partir de centros superiores do sistema nervoso central.
As principais vias ascendentes nociceptivas são os tratos
espinotalâmicos e espinorreticulares. As vias ascendentes de dor
envolvem neurônios oligissinápticos e polissinápticos. As vias
oligossinápticas são condutoras rápidas, com discreta organização
somatotópica, com transmissão rápida da informação nociceptiva referente
ao local, à intensidade e à duração do estímulo; fornecem informações
somáticas via núcleos ventrais posteriores do tálamo, até o córtex
pós-central. As vias polissinápticas são condutoras lentas, sem
organização somatotópicas, com má localização, dor indefinida e
sensações de queimação; fornecem respostas reflexas supra-segmentares
relacionadas à ventilação, à circulação e à função endócrina (SANTOS,
1996).
Dentro do campo da fisioterapia, o fisioterapeuta utiliza vários
recursos para aliviar a dor em indivíduos com osteoartrose, como por
exemplo, a termoterapia, eletroterapia, crioterapia, hidroterapia e
hidrocinesioterapia.
O termo hidroterapia é derivado do grego hydor – água e therapia – cura
(SKINNER; THOMSON, 1985).
A hidrocinesioterapia, de acordo com Mazarini e Bellenzani (1986), é a
aplicação da água para fins terapêuticos, utilizando-se das propriedades
físicas como agentes da terapia. Skiner e Thomson (1985) relatam que as
principais propriedades físicas da água são: densidade e gravidade
específicas, pressão hidrostática, empuxo, tensão superficial,
viscosidade, metacentro, turbulência, fricção e refração, todas estas
propriedades influenciam no tratamento.
Os efeitos terapêuticos incluem o alívio da dor, relaxamento e
fortalecimento muscular. Exercícios em piscina aquecida reduzem as
chances de microtraumas, pois os movimentos são lentos e há uma falta de
forças excêntricas, além disso, as mudanças fisiológicas que são
conseqüência da imersão em água aquecida, ajudam a reduzir a dor
percebida e aumentam a facilidade no movimento (BATES e HANSON, 1998).
De acordo com Campion (1997), um corpo imerso em água aquecida, sofre
estímulos diversos, que desencadeiam efeitos terapêuticos tais como:
melhora da capacidade funcional dos músculos e articulações, melhora da
coordenação, equilíbrio, postura e dor.
Segundo Ruoti, Morris e Cole (2000), a terapia aquática oferece inúmeros
benefícios: melhora da imagem corporal, desenvolvimento da
independência, melhora das condições físicas, auto confiança, melhora da
auto disciplina e oportunidade para auto expressão e criatividade.
Pretende-se com a presente pesquisa, mediante estudo experimental,
verificar os efeitos de um programa de hidrocinesioterapia na dor em
pacientes com osteoartrose de joelho.
Palavras – chaves: Osteoartrose, Dor, Hidrocinesioterapia.
2. MÉTODO
Para a realização do estudo foram utilizados oito sujeitos do sexo
feminino. A variável dependente foi apresentada pela dor enquanto a
variável independente foi considerada o programa de hidrocinesioterapia.
2.1. Sujeito
Foram sujeitos deste trabalho, oito indivíduos do sexo feminino, com
quadro clínico de osteoartrose de joelho e idade de 42 a 67 anos,
relatando dor. Foram utilizados como critérios de exclusão dos sujeitos:
hidrofobia, lesões cutâneas (feridas mal curadas e escaras) e
hipertensão arterial grave e instável (FIORELLI e ARCA, 2002). Sendo
também excluídos indivíduos com alterações visuais e cognitivas
importantes.
2.2. Materiais e Equipamentos
* Ficha de avaliação (Anexo I)
* Termo de consentimento (Anexo II)
* Piscina terapêutica aquecida com temperatura variando entre 33 à 34ºC.
* Aquatub
* Bóia circular
* Tornozeleiras flutuadoras
2.3. Procedimento
Vale ressaltar que foi solicitado o consentimento do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade do Sagrado Coração (USC) e o estudo começou
somente após a obtenção da sua autorização (Protocolo nº 052/2004).
O desenho experimental compreendeu de quatro etapas distintas e
complementares.
Etapa I: Avaliação dos sujeitos
Inicialmente foi realizado um levantamento dos pacientes da lista de
espera da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sagrado
Coração. Após isto, foram selecionados indivíduos com diagnóstico de
osteoartrose de joelho. Em seguida, o agendamento para realização da
avaliação. Os pacientes receberam o termo de consentimento e assinaram
se concordaram a participar do estudo.
Na avaliação foi realizada inspeção da região do joelho. A classificação
da dor foi feita seguindo a escala subjetiva de faces (Fig. 01), onde
são mostrados rostos com várias feições e o paciente indica como está se
sentindo em relação à dor após o terapeuta relatar o significado de cada
rosto apresentado na tabela. Por exemplo:
 |
|
Fig. 01 Escala subjetiva de faces |
|
Rosto 1: Dor ausente ou sem dor.
Rosto 2: Dor presente, havendo períodos em que é
esquecida.
Rosto 3: A dor não é esquecida, mas não impede
exercer atividades da vida diária.
Rosto 4: A dor não é esquecida, e atrapalha todas as
atividades da vida diária, exceto alimentação e higiene.
Rosto 5: A dor persiste mesmo em repouso, está
presente e não pode ser ignorada, sendo o repouso
imperativo. |
Etapa II: Programa de intervenção
O programa foi realizado na clínica escola da Universidade do Sagrado
Coração, em um período de 6 semanas, sendo 2 sessões semanais com
duração de sessenta minutos.
Cada sessão foi subdividida em: aquecimento, alongamento e relaxamento.
Os exercícios de alongamento foram realizados na região lombo-sacra e
membros inferiores, totalizando de trinta minutos. O relaxamento global
teve duração de dez minutos.
O aquecimento foi composto por caminhadas (anterior, posterior e
lateral) e teve duração de dez minutos.
Os alongamentos tiveram a duração de quarenta minutos e foram realizados
nos seguintes grupos musculares: Tríceps Sural, Ísquio Tibiais,
Adutores, Quadríceps, Abdutores, Glúteos e Paravertebrais Lombares.
Etapa III: Reavaliação dos sujeitos
As reavaliações foram realizadas na 6ª e 12ª sessões, onde foi utilizada
a mesma escala da etapa I.
Etapa IV: Análise dos dados
Para a análise dos dados, foi utilizado o teste não – paramétrico de
Friedman, (NOERMAN; STREINER, 1994).
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O trabalho apresentou resultados interessantes em relação a dor dos
pacientes estudados.
A tabela 1, nos mostra a mediana e semi-amplitude total da escala de
face da dor antes, durante e após o programa de hidrocinesioterapia. O
resultado das avaliações nos períodos antes/durante e durante/após não
apresentaram diferença , porém antes/depois do programa, os dados
mostraram evolução estatística significativa (p<0,01).
Tabela 1. Mediana e semi-amplitude total da escala de faces da dor
segundo o momento de avaliação.
|
Momentos de Avaliação |
Resultado da
fonte estatística |
Antes
3+/- 1b |
Durante
2+/- 1ab |
Após
2+/- 0,5a |
10,75 (p<0,01) |
Estes dados podem ser explicados devidos alguns fatores.
A imersão em água aquecida interrompe o ciclo da dor, ou melhor, inibe a
ação das substâncias geradoras da dor (serotonina, acetilcolina e
bradicinina), aumentando a circulação e diminuindo os espasmos
musculares (BATES e HASON, 1998).
A pressão hidrostática, associada a viscosidade estimula constantemente
as terminações sensitivas do corpo. O bombardeamento do estímulo
sensorial é conduzido através de fibras que são mais largas e mais
rápidas e tem uma maior condutividade que as fibras da dor. Como
resultado, a percepção de dor do paciente fica bloqueada, assim essa
redução é uma das maiores vantagens da terapia aquática (BATES e HASON,
1998).
De acordo com Campion (2000), o empuxo alivia o estresse sobre as
articulações sustentadoras de peso e permite que se realize movimentos
em forças gravitacionais reduzidas; dessa forma, as atividades que não
sustentam peso podem ser iniciadas antes mesmo de serem possíveis no
solo.
Para Caromano e Ide (2003) apud Junior e Geremias (2003), os movimentos
na água são geralmente associados ao objetivo terapêutico, com a
normalização de amplitudes de movimento, força e tônus muscular.
O relaxamento integral promove a diminuição da tensão, espasmo muscular
e principalmente um desligamento mental ocasionando aumento no limiar da
dor (DULL, 1993).
De acordo com Bertolucci (1999) apud Junior e Geremias (2003), o
alongamento muscular é capaz de aumentar o número de sarcômeros,
adicionando-os em série no ventre muscular. Este aumento, por
conseguinte, aumentaria a amplitude de ação do músculo e auxilia na
redução da dor.
No estudo realizado por Larini e Pelegrin (2001), onde estudaram os
efeitos da hidrocinesioterapia na dor em indivíduos com DORT, duas vezes
por semana durante oito semanas, verificaram uma melhora significativa
na evolução da dor. Estes dados coincidem com a presente pesquisa.
No estudo realizado por De Vito e Poletti (2002), onde estudaram os
efeitos da hidrocinesioterapia na dor em indivíduos com fibromialgia,
duas vezes por semana durante oito semanas, verificaram uma melhora
significativa na evolução da dor.
Mesmo não sendo o foco principal deste estudo, deve-se levar em
consideração que a melhora da dor conseqüentemente vai promover uma
melhora na qualidade de vida dos participantes.
Além disso, como foi dito anteriormente, 52% da população apresenta
sinais de osteoartrose e a hidrocinesioterapia é um recurso que vai
promover uma vida mais saudável para todas essas pessoas.
4. CONCLUSÃO
Com os resultados obtidos, pode-se concluir que a aplicação do protocolo
de tratamento utilizado neste estudo demonstrou eficiência, pois houve
redução significativa da dor relatada no inicio da pesquisa em
indivíduos com osteoartrose de joelho.
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