DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

INTRODUÇÃO

Este trabalho tem a função de apresentar as disfunções temporomandidulares que compreendem uma vasta gama de condições clínicas, freqüentemente justapostas que vão envolver as articulações temporomandidulares. A etiologia e o mecanismo desta disfunções tem sido muito incompreendidos.

A sigla DTM (disfunção temporamandibular) é um sinônimo da DCM (disfunção craniomandibular). Tem havido, e ainda existe, considerável confusão a respeito da etiologia e tratamento da DTM.

Este texto pretende cobrir os inúmeros aspectos da DTM, escrito por notáveis especialistas nacionais e internacionais neste setor, constituindo-se, portanto, no esforço importante para ampliar a capacidade fisiodiagnóstico e terapêutica do fisioterapeuta. Já não existe dúvidas do que o campo das disfunções temporomandibulares constitui-se em tarefa para diversas funções da área da saúde.

1 - DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR

1.1 - ANATOMIA (ATM - Articulação temporomandibular)

A articulação temporomanbibular (ATM) localiza-se na frente do ouvido. É a articulação mais exigida pelo corpo humano. Ela trabalha durante a fala, deglutição, mastigação. Muitos músculos estão ligados a ela. Às vezes, esta articulação não funciona adequadamente.

1.2 - SINTOMAS

- Dor na ATM durante a movimentação mandidular

- Sensação de travamento da mandíbula;

- Estalos durante a mastigação;

- Limitação de abertura da boca;

- Dor em certas regiões da face e no ouvido;

- Dificuldade na oclusão (fechamento) dos dentes;

- Sensação de fadiga mandibular

 2 - DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

A ATM é a articulação formada entre o osso temporal (parte da cabeça) e a mandíbula (maxilar inferior). Ela está localizada logo à frente do ouvido e é a articulação que permite os atos de abrir e fechar a boca. A porção mandibular que participa da articulação possui formato arredondado e é chamada de côndito mandibular; a depressão ou cavidade do osso temporal onde este côndilo se articula é chamada de fossa articular. Entre estas estruturas (côndilo e fossa) existe um disco articular formado por tecido cartilaginoso que é responsável pel a absorção de impactos e também funciona como uma plataforma estável para os movimentos do côndilo mandibular durante a abertura e fechamento bucais. Na sua região posterior o disco é unido a uma estrutura de vasos sanguíneos e inervação chamada de zona bilaminar ou retrodiscal.

Também fazem parte da ATM vários ligamentos que participam da estabilização da articulação e da mandíbula.

O termo disfunção de ATM é utilizado de uma maneira genérica para definir alterações patológicas articulares e musculares da face e pescoço. No entanto, podemos dividi-la em dois grupos básicos de disfunções.

1. Síndrome de Dor e Disfunção Miofacial (relacionada à musculatura)

2. Patologias Internas da ATM (disfunção da ATM propriamente dita)

2.1 - SÍNDROME DE DOR E DISFUNÇÃO MIOFACIAL

As desordens de disfunção e dor miofacial são as causas mais comuns de dores na cabeça e pescoço.

Geralmente o paciente relata dores de cabeça freqüentes e em algumas situações estas dores podem estar irradiadas para o pescoço e para as costas. Outros sintomas eventualmente encontrados são dor de ouvido, sensação de queimação na língua ou diminuição da audição.

A musculatura envolvida apresenta-se dolorida à palpação e às vezes até mesmo durante os movimentos mandibulares.

Estas desordens musculares são um grupo de alterações caracterizadas por dor de origem patológica ou de mudanças funcionais em um grupo de músculos, que no caso da região de cabeça e pescoço a causa pode ser por miosite, espasmos musculares, trofismo de origem psicogênica, fibromialgias, doenças do colágeno, uma alteração conhecida como síndrome de Sjogren e outras.

De uma maneira geral, a síndrome de dor e disfunção miofacial pode ser considerada como uma fibromialgia localizada.

O surgimento das dores musculares geralmente está relacionado com fatores que levam a uma sobrecarga da musculatura causando fadiga e espasmo e por conseguinte dor. Os fatores desencadeantes podem ser psicossociais (emocionais), hábitos parafuncionais, alterações de posicionamento dentário, falta de elementos dentário, restauração com excessos etc...

3 - PATOLOGIAS INTERNAS DA ATM

Estas são as verdadeiras patologias da ATM e são a segunda causa mais comum de dores na região de cabeça e pescoço. Dentro destas alterações estão as desordens internas, as doenças degenerativas inflamatórias do espaço articular.

A patologia mais comum da ATM é a desordem interna, que é caracterizada pelo deslocamento progressivo e anterior do disco articular. Pode haver inflamação e dor devido ao estiramento e/ou compressão da região retrodiscal (zona bilaminar). As desordens internas estão geralmente a associadas a "saltos", crepitações e estalos na ATM, podendo estar presente ou não a dor. Com relação à posição do disco articular, podemos encontrar duas situações de alteração: 1. deslocamento anterior com redução e 2. deslocamento anterior sem redução.

No deslocamento anterior com redução o disco articular fica preso na frente do côndilo até um certo ponto da abertura bucal, sendo a partir daí liberado; é neste ponto que acontece o estalo da articulação.

No deslocamento anterior sem redução o disco está localizado à frente do côndilo e fica preso nesta posição. Existe desvio da mandíbula durante a abertura bucal para o mesmo lado da articulação que apresenta o problema.

Como qualquer outra articulação, a ATM também está sujeita a processos inflamatórios. A artrite é o processo inflamatório mais freqüente da ATM, sendo que a atrite reumatóide e a degenerativa são as mais comuns.

Além das desordens internas e processos inflamatórios podemos encontrar alterações de formação e degeneração da ATM como alterações ósseas, perfurações do disco articular, anciloses etc.

A Síndrome da ATM é um conjunto de sintomas conhecidos que se relacionam a problemas funcionais e algumas vezes estruturais da ATM.

Essa articulação nos permite abrir e fechar a boca livremente e também exercer a mastigação. Se você colocar o dedo indicador nos ouvidos e depois abrir e fechar a mandícula algumas vezes, você poderá sentir essa articulação se movendo junto ao seu ouvido. A ATM é muito importante porque, funcionalmente, representa um papel importante na mordida, respiração e fala. Quando a ATM se torna um problema , surge o desconforto e sintomas tais como: enxaquecas, dores no pescoço, mandíbula, costas, lombar, bem como distúrbios visuais, digestivos, mudanças de personalidade, ansiedade, depressão e irritabilidade. A ATM pode também apresentar estalidos e ruídos, ou até mesmo, em casos mais graves, ficar paralisada quando da abertura e fechamento da boca.

Dentistas vêm atualmente enfrentando cada vez mais problemas com a ATM. Normalmente, a odontologia obtém um resultado razoavelmente bom, mas não excelente. A maior parte dos tratamentos odontológicos que tomei conhecimento, envolve o reposicionamento da mandíbula e/ou dos dentes. Isso é uma tentativa no sentido de remodelar o posicionamento das estruturas envolvidas no morder e no mastigar. Outros dentistas usam técnicas para relaxar a musculatura envolvida no abrir e fechar da boca. Entre essas técnicas podemos citar a Terapia Craniosacral, que vem sendo reconhecida por uma parte da comunidade odondológica como um dos tratamentos válidos em caso de síndrome da ATM.

A terapia Craniosacral causa controvérsias, mas produz bons resultados que são difíceis de serem questionados, mesmo por aqueles que discordam de sua teoria. Usando CS, nós gentilmente ajudamos os ossos do crânio a se reposicionarem por eles mesmos. Dessa forma, as capacidades curativas de autocorreção do paciente são respeitadas. Nós vemos os problemas funcionais da ATM, mais como parte de um complexo de sintomas do que como uma causa em si.

Parte do desafio do CS é encontrar as causas subjacentes aos sintomas. A ATM está assentada entre os ossos temporais e, caso esses ossos estejam levemente fora de posição, a ATM não irá funcionar bem. A mordida sai, então, de seu alinhamento normal - sintoma conhecido como má oclusão - e aparentemente torna-se a causa do problema.

Entretanto, se o posicionamento dos ossos temporais forem primeiramente equilibrados, a mordida freqüentemente se autocorrige evitando assim, os danos de uma intervenção intrusiva.

3.1 - ESTALIDOS NAS ATMS

Entre as faces articulares dos osso que compõem as ATMs (osso temporal e côndilo da mandíbula), existe uma estrutura fibrocartilaginosa chamada disco articular, cujas principais funções são amortecer e amoldar as superfícies ósseas incongruentes da articulação, evitando traumas e desgastes prematuros. Quando o disco articular se desloca de sua posição fisiológica, acontece o estalido (clique), notado nos movimentos mandibulares, tais como, cantar, bocejar etc.

3.2 - ATM PODE CAUSAR DOR DE CABEÇA

As dores de cabeça provenientes das disfunções de ATM, em geral, não são propriamente de cabeça: são dores nos músculos que envolvem a cabeça. Posições postuais viciosas, relacionamento dental inadequado, apertamento e/ou ranger de dentes, associados ao "stress", normalmente culminam em quadros crônicos de dores nos músculos da face, da cabeça e do pescoço.

3.3 - ATM PODE CAUSAR DOR DE OUVIDO

A proximidade entre a ATM e o ouvido pode ocasionalmente confundir o paciente sobre o local de origem da dor. Na realidade, a dor de ouvido é diferente da dor de ATMs. Como diagnóstico diferencial das ATMs não manifestam febre, não eliminam secreção pelos ouvidos e não são acompanhadas por quadros infecciosos das vias aéreas superiores.

3.4 - RELAÇÃO ENTRE DENTES E ATM

O "encaixe dental" (oclusão) é responsável pela posição do côndilo (cabeça da mandíbula) dentro da articulação. Ocluir os dentes mais para frente, para trás ou para os lados traz conseqüências para as ATMs. O ideal é que a oclusão tenha um relacionamento adequado, para manter côndilo e disco articular harmônicos e bem posicionado entre si, a fim de que a articulação seja saudável.

4 - TRATAMENTO

O tratamento da disfunção da ATM depende do tipo de problema. As disfunções musculares são geralmente tratadas com medicamentos antiinflamatórios e relaxantes musculares, uso de dispositivos para promover o relaxamento muscular e detecção dos fatores desencadeantes, ou seja, emocional habitual ou dentários.

Em algumas situações de alterações de degenerações internas da ATM existe a necessidade de procedimentos cirúrgicos.

4.1 - CONSEQÜÊNCIAS DO NÃO-TRATAMENTO

A disfunção temporomandibular é uma doença que, depois de instalada, é quase sempre progressiva. O que não se consegue determinar com exatidão é a sua velocidade de progressão e as suas conseqüências. Portanto, o ideal é o tratamento precoce, que certamente proporciona melhores soluções e resultados.

 5 - UTILIZAÇÃO DO BIOFEEDBACK NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO DATM

O biofeedback é uma ferramenta terapêutica que fornece informações com a finalidade de permitir aos indivíduos, desenvolver a capacidade auto-regulação. Na verdade, o feedback está presente em nosso dia-a-dia de várias maneiras. Quando por exemplo você se olha no espelho, ele lhe devolve (feedback) informações sobre sua aparência impossíveis de enxergar sem ele. A partir dessas informações, você pode fazer as modificações que julgue necessárias. O processo de biofeedback é muito semelhante a isso sendo que nesse caso, instrumentos normalmente computadorizados, são usados para medir dados fisiológicos do seu corpo tais como temperatura, nível de tensão da musculatura esquelética, ritmo cardíaco e outros, dos quais normalmente não somos conscientes.

Os instrumentos de biofeedback captam essas informações fisiológicas e as convertem em sinais facilmente compreensíveis, o que possibilita um processo de treinamento objetivando um progressivo aumento da capacidade de auto-regulação voluntária de uma série de funções orgânicas até então completamente fora do nosso controle consciente.

Através do monitoramento da função de vários órgãos, é possível obter um determinado grau de controle sobre a função muscular, freqüência cardíaca, temperatura da pele, pressão sanguínea e sobre o funcionamento do estômago intestino e bexiga.

Esta técnica tem se mostrado eficaz em produzir alívio do sofrimento em indivíduos padecendo dos seguintes problemas:

1. Cefaléias tensionais e enxaquecas

2. Síndrome do cólon irritável

3. Hipertensão essencial

4. Dores miosaciais como nos distúrbios da articulação temporo-mandibular

5. Tics motores

6. Fraqueza muscular após acidentes vasculares

7. Transtorno de ansiedade

8. Desordem de Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade

9. Incontinência fecal e urinária

10. Doença de Raynaud

11. Transtornos do sono

12. Seqüelas neuro-musculares pos AVC

5.1 - DURAÇÃO DO PROCESSO

As sessões de biofeedback costumam durar cerca de 45 minutos e ter a freqüência de uma ou mais por semana e todo o processo varia de duração desde umas poucas sessões, até processos mais demorados quase sempre em função das diferenças individuais no padrão de resposta ao biofeedback. O objetivo final é que o cliente possa dispensar o equipamento e levar para o seu dia-a-dia, as estratégias de auto-regulação aprendidas.

5.2 - FORMAS DE BIOFEEDBACK MAIS FREQÜENTEMENTE

5.2.1 - BIOFEEDBACK TÉRMICO

Mede a temperatura da pele e a traduz em sinais facilmente reconhecíveis pelo cliente. Em situações de stress, os vasos sanguíneos se contraem e deixam passar menos sangue, reduzindo assim a temperatura da pele. O biofeedback térmico, permite ao cliente perceber a eficácia das estratégias de relaxamento sobre a irrigação da pele e possibilita um ganho acentuado de controle sobre a temperatura da superfície do corpo. Extremidades desconfortavelmente frias são uma das queixas mais freqüentes em situação de stress.

5.2.2 - BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO (EMG)

Registra a intensidade da atividade elétrica dos músculos e permite identificar regiões de tensão muscular exagerada, Através do treinamento com essa forma de biofeedback, é possível otimizar as estratégias de relaxamento e conseguir o alívio de uma série de sintomas decorrentes da tensão muscular excessiva tais como cefaléias tensionais, dores faciais, lombalgias etc.

O procedimento do biofeedback eletromiográfico, pode ser ilustrado usando-se como exemplo, o tratamento das dores de cabeça provocadas por tensão.

Essas cefaléias são freqüentemente provocadas pela manutenção de determinados músculos da cabeça pescoço e costas, em um estado de tensão permanente, especialmente em situações de stress elevado.

A pessoa com cefaléia tensional normalmente não tem consciência desse estado de tensão muscular exagerada. A conseqüência disso, pode ser um estado de dores de cabeça freqüentes , prejudicando sobremaneira a qualidade de vida e o desempenho dos indivíduos. No tratamento dessa condição, vários sensores são conectados em pontos específicos do crânio face pescoço e costas, de modo a permitir que o nível tensional dos músculos dessas regiões possa ser registrado através desses eletrodos.

5.2.3 - BIOFEEDBACK ELETRODÉRMICO

A velocidade da condução de eletricidade sobre a superfície da pele, é diretamente influenciada pela quantidade de suor presente. Eletrodos colocados na superfície palmar e plantar das mãos e pés, registram uma maior velocidade da condução da eletricidade em pessoas tensas e a tradução dessa informação em sinais sonoros e/ou visuais funciona como um espelho do nível de tensão emocional. O biofeedback eletrodérmico é particularmente valioso na determinação do perfil psicofisiológico de resposta ao stress, no qual se avalia a capacidade do indivíduo de agir ao stress dentro de um padrão de ativação e relaxamento normais.

Durante o processo de biofeedback, o nível de tensão muscular é monitorado via computador e mostrada por exemplo, em forma de um som cuja tonalidade aumenta ou diminui à medida que a tensão muscular cresce ou á aliviada. Dessa maneira, é possível ouvir as variações do nível de tensão muscular.

Ao longo do treinamento, o paciente é instruído a tentar reduzir o tom o tanto quanto possível, o que corresponderá a uma redução da tensão muscular nas áreas monitoradas. Após umas poucas sessões de treinamento, através de um processo de tentativa e erro, descobre-se como relaxar a mandíbula, fronte e pescoço e assim, reduzir a freqüência do som.

O paciente é informado de que tudo aquilo que possibilita uma redução do tom representa uma manobra bem sucedida de relaxamento muscular. Ao longo de várias sessões, ele aprende como manter vários desses músculos da face, mandíbula e pescoço relaxados. A media que mostra uma crescente facilidade de atingir um bom nível de relaxamento dos músculos monitorados, o indivíduo passa a precisar cada vez menos da monitoração do computador e a ser capaz de atingir esse estado de relaxamento a partir da leitura de seus próprios sinais internos.

A essa altura do treinamento, os pacientes começam a relatar que já estão suficientemente conscientes dos níveis de tensão muscular no seu dia-a-dia a ponto de serem capazes de colocar em ação as estratégias de relaxamento aprendidas durante o processo de biofeedback. Muitos pacientes conseguem obter uma notável redução na intensidade e freqüência das cefaléias a medida que desenvolvem essa capacidade de detectar e reduzir a tensão muscular.

Os estudos têm mostrado que essa capacidade de auto-regular os níveis de tensão muscular, se mantém ao longo do tempo e os relatos mostram o sucesso em conseguir manter as cefaléias tensionais ausentes, ou reduzidas a um mínimo.

5.3 - UTILIZAÇÃO DO BIOFEEDBACK

A dor, é um elemento fundamental para a sobrevivência dos seres vivos. Ela alerta para existência de interações potencialmente danosas com o meio externo bem como informa a existência de alterações estruturais e/ou funcionais no meio interno do organismo.

Até mesmo o sofrimento psicológico, é geralmente traduzido em forma de dor física que nestes casos, pode ser completamente desprovida de uma base orgânica , ou ser conseqüência das interações nocivas entre mente e corpo traduzidas em forma de doenças psicossomáticas ou de alterações funcionais que redundam em dor.

Na prática médica cotidiana, a queixa de dor é certamente o mais comum dos motivos pelos quais as pessoas procuram a ajuda dos profissionais de saúde.

As cifras envolvendo a dor, espantam pelo gigantismo. Além dos incontáveis casos de incapacitação permanente por diversas condições clínicas que provocam um estado de dor crônica milhões de dias de trabalho são perdidos a cada ano devido a incapacitações temporárias produzidas pela dor. Além disso, a necessidade de aliviar a dor movimentada um mercado milionário seja pela prática freqüente da auto-medicação, ou pelo número incomensurável de receitas de analgésicos e outros procedimentos anti-dor, emitidos a cada ano.

Além do aspecto econômico envolvido, a auto-medicação com analgésicos é uma das causas mais freqüentes de efeitos nocivos provocados pelo uso abusivo de medicamentos. A dependência de analgésicos é muito mais freqüente e com prejuízo orgânico mais sério do que a dependência dos psicofármacos, os tão temidos "remédios controlado".

Dentro desse quadro, as dores de cabeça, face e pescoço, representam uma parcela elevada do total de queixas e dentre essas, um grupo de condições conhecidas como Disfunções Craniomandibulares, ou Disfunção da Articulação Temporomandibular (DATM) é responsável por um percentual significativo desses sintomas.

Disfunções Craniomandibulares ocorrem quando existe alteração estrutural na articulação temporomandibular (ATM) e/ou quando existe desequilíbrio na arcada dentária ou nos músculos e ligamentos que participam da função mandibular.

Na DATM, a dor pode ser originar diretamente da articulação lesada, ou ser provocada por disfunções musculares.

As DATM's não provocadas por alterações na própria articulação, são conhecidas como DATM's extra-capsulares. Nas DATM's extra-capsulares, a disfunção normalmente se deve a um defeito na trajetória de fechamento da mandíbula causada por problemas estruturais extra articulação como má oclusão, arcada dentária incompleta, restaurações e próteses inadequadas, que levam ao desequilíbrio dos níveis de tensão bilateral da musculatura envolvida com a função mandibular.

Nas DATM's extra-capsulares aonde não são detectados defeitos estruturais, a disfunção muscular é a causa primária da dor. Essa disfunção muscular é freqüentemente causada por hábitos orais defeituosos como tensionar periodicamente a mandíbula e/ou remoer. Nestes casos, o stress e a tensão emocional desempenham um papel fundamental na causa da dor facial pois sob stress, os indivíduos tendem a cerrar a mandíbula e a manter os músculos envolvidos no processo de oclusão sob tensão exagerada e constante, repetindo compulsivamente os movimentos de morder e mastigar, o que provoca dor. São também freqüentes os casos nos quais mesmo após a resolução de um problema estrutural preexistente, a defesa durante a existência do problema, se cronifica em forma de hábito defeituoso. Pelo exposto, compreende-se porque aproximadamente 70 a 90 % dos pacientes com dor facial têm uma disfunção muscular primária ou secundária .

Disfunções da ATM podem ser indolores mas o mais comum é que elas sejam acompanhadas de dor muitas vezes intensa, nas regiões temporal, priorbital suboccipital, face e pescoço. Além disso, o portador de DATM pode se queixar de dor e ruídos (clices e rangidos) a nível da ATM, bem como de limitação de movimentos.

Na maioria das vezes, os pacientes se queixam de dor constante e intensa de longa duração, freqüentemente unilateral e mais intensa ao acordar, e relatam com freqüência, o consumo cotidiano de doses elevadas de analgésicos.

Os pacientes costumam relatar também, a presença de estalos e outros ruídos, provenientes da articulação temporomandibular. Os movimentos da mandíbula estão limitados e existe dificuldades para abrir a boca. Com frequência, observa-se um desvio do queixo para o lado afetado mesmo na ausência de alterações estruturais, causado na maioria das vezes pelo espasmo muscular. A dor pode se irradiar para o músculo temporal, para o esternocleidoccipitomastoídeo (ECOM), para o splenius capitis e também para o processo zigomático.

As Disfunções Craniomandibulares são também responsáveis por uma grande quantidade sintomas auditivos incluindo dor, ruídos, chiados, e diminuição da acuidade auditiva.

5.4 - APLICAÇÃO DO BIOFEEDBACK NESTES CASO

O biofeedback tem se mostrado eficaz nos casos de dor facial nos quais se descartou a artrite e outras etiologias não relacionadas a causas musculares. O biofeedback é importante no tratamento da DATM porque alerta o paciente para a atividade muscular excessiva e inapropriada.

No processo do biofeedback nos casos de dor facial, utiliza-se a eletromiografia de superfície (EMGS) para registrar o nível de tensão da musculatura da face, crânio e pescoço. Os dados obtidos são a seguir processados e transformados em sinais auditivos e/ou visuais facilmente compreensíveis pelo paciente. A partir daí, é possível, engaja-lo numa série de estratégias de relaxamento muscular progressivo e de reequilíbrio da musculatura contra-lateral do face e crânio.

A redução da tensão e da contração muscular geralmente reduz ou mesmo elimina a dor.

A eletromiografia (EMGS) era até recentemente, disponível apenas em laboratórios de pesquisa nos quais era utilizada há anos. Com o desenvolvimento da informática, a EMGS é agora uma ferramenta de diagnóstico e tratamento, disponível para utilização clínica.

O entendimento dos fundamentos fisiológicos da função músculo-esquelética e a utilização da tecnologia de EMGS permite o diagnóstico e o tratamento precoce da disfunção muscular que é como vimos, uma das causas mais freqüentes de dor facial.

Por ser uma forma não invasiva de registro da atividade elétrica dos músculos na qual os eletrodos são colocados sobre a pele na região a ser monitorada, a EMGS vem se impondo como uma ferramenta confiável e simples no campo da fisiologia clínica.

6 - A INFLUÊNCIA PSÍQUICA NO DESENVOLVIMENTO DA DOR E DISFUÇÃO DA ATM

Segundo o Dr. Ricardo Rios Elias, C.R.O.: 7300, tem sido bastante comum culparmos a oclusão dentária por todos os problemas que ocorrem às articulações temporomandibulares. Não devemos descartar de todo a participação de uma má oclusão sobre uma desarmonia funcional articular, mas é de suma importância observarmos que são vários os casos em que não temos nem mesmo toque de dentes superiores com inferiores, ou o temos de forma absurdamente errada, sem que tenhamos quaisquer sinais e sintomas de que a ATM esteja trabalhando de forma anômala. Por outro lado, podemos ter uma oclusão dentaria dentro de padrões considerados normais em pacientes portadores de dor e disfunção articular.

Temos que avaliar o paciente de modo amplo, c onsiderando pontos importantes como a idade, pois podemos ter um desgaste articular natural em pessoas idosas nos casos das osteoartrites, a história pregressa que pode apresentar fatos relevantes de trauma, por exemplo, ou mesmo o relato de que o paciente apresenta dores em outras articulações, sugerindo uma artrite reumatóide em desenvolvimento.

No entanto, em pessoas que se apresentam clinicamente saudáveis (avaliações pelas clínicas médicas de reumatologia, ginecologia, endocrinologia e outras podem ser fundamentais e necessárias) e que se queixam de dor e disfunção articular das ATMs costumam ter em comum a característica da "tensão" psíquica. Geralmente são pessoas que não conseguem relaxar durante o sono e que terminam por dormir "rangendo" os dentes (bruxismo) ou mesmo sem "ranger", apertando-os.

Podem durante o dia apresentar hábitos nocivos, tais como os acima, que normalmente são involuntários e outros voluntários que vão desde mascar chicletes ou lápis a um que considero talvez o pior que é o de "roer" as unhas, pois, além de demonstrar um estado psíquico alterado, termina por trazer o côndilo mandíbular para frente, fazendo com que este trabalhe sob forte tração muscular em posição atípica, Frente a este tipo de problema, o profissional deve ter em mente que uma indicação de "ajuste de oclusão dentária" única e simplesmente pode não ser o suficiente ou mesmo indicado como tratamento para uma ATM sintomática. A orientação para uma avaliação e tratamento psicoterapêutico por um psicólogo e/ou pela clínica médica de psiquiatria tem por objetivo eliminar não apenas o incômodo ou "gatilho" (restauração dentária alta, um dente abalado e dolorido, dor de um calo no pé, sapato e com o qual a pessoa tem que andar o dia todo, etc.), que irá disparar a tensão psíquica, esta sim, responsável pela força excessiva que os músculos mastigatórios exercem sobre a mandíbula e, conseqüentemente, sobre a articulação.

Como qualquer "incômodo" passa a ter uma ação de "gatilho", a dor articular de abertura de boca e, principalmente, a mialgia (além de outros transtornos que advêm do esforço prolongado e errôneo do sistema estomatognático nos casos de bruxismo) passam a colaborar também para a irritabilidade do paciente, fazendo com que em um círculo vicioso e que aumentará como uma "bola de neve".

Fatores tencionais levam por vezes o indivíduo a assumir posturas errôneas da cabeça, dos ombros e mesmo de todo o corpo, tendo como reflexo dores na nuca (pescoço), "dor de cabeça" (quase sempre nas regiões temporais) e mesmo certos tipos de "dor nas costas", levando estas pessoas a procurarem médicos ortopedistas da coluna vertebral, sendo que nada de errado nesta região seja encontrado.

Explicar e orientar tais indivíduos sobre o que está ocorrendo e sobre como fincionam as articulação e as musculaturas pericraneanas e cervicais, preferencialmente através de modelos e gravuras, pode ser talvez o principal passo para se conseguir um alivio para o paciente, se não de imediato, ao menos durante o transcorrer do tratamento.

A prática de atividades físicas saudáveis e de forma bem orientada também constitui uma necessidade, pois o ócio tanto aumenta a tensão psíquica, como perpetua a postura errada. Outro ponto importante é o uso de placas contra bruxismo ou miorrelaxantes, sendo necessário observar o tipo, a espessura e a consistência do material a ser usado (mais duro para prevenção de desgaste dentário e problemas periodontais e mais macios para casos de dores agudas, por exemplo), devendo o profissional ter em mente que esta não deverá incomodar, pois assim estaríamos criando mais um "gatilho".

O ajuste da oclusão não deve ser descartado e poderá se indicado quando comprovado que apesar de todo esforço feito o paciente se encontra "brigando" com seus próprios dentes. Muitas vezes este ajuste não significa "desgastar", podendo ser necessária a reconstrução parcial ou a reabilitação total de dentes já desgastados pelo bruxismo de anos.

Em suma, fica bem clara a necessidade da participação de profissionais da área psicoterapêutica nos quadros clínicos sintomáticos das articulações temporomandibulares.

7 - CASO DE ATM

Vou narrar o caso de uma paciente que me procurou há alguns anos atrás. Ela apresentava severos problemas relacionados ao lado esquerdo da ATM e eu não podia sequer tocar o seu osso zigomático esquerdo sem que ela pulasse de dor. Ela tinha fortes dores de cabeça e o tempo todo apresentava um pescoço retesado.

Além disso, seu braço e ombro esquerdo doíam muito. Seu filho, um dentista. fez o que podia usando seus métodos.

Ela usava um aparelho dental à noite e um outro durante o dia. No entanto, não apresentava nenhuma melhora e estava começando a ficar desesperada. Seu filho havia ouvido falar sobre o C.S e sugeriu que ela fosse me ver antes da próxima etapa do tratamento - a remodelagem de seus dentes.

A avaliação do sistema Crânio Sacral revelou que os ossos temporais estavam mal posicionados e não se moviam de acordo com o movimento. Uma avaliação mais profunda revelou que o problema vinha da coluna lombar, mais precisamente de um mau posicionamento do sacro. Isso ocorria devido à ação de alguns músculos, chamados piramidais, que apresentavam um estado de contração anormal. A senhora me relatou que antes dos problemas começarem, ela havia desmaiado no chão de sua cozinha. A razão desse desmaio foi uma overdose de remédios para pressão alta. Neste momento, eu estava aprendendo como uma sídrome da ATM podia começar. A queda, pelo desmaio, ocasionou uma torção da base de sua coluna. Essa torção foi mantida devido à contração e paralisação dos músculos da pélvis que, de uma certa maneira, estavam defendendo-a de um dano ainda maior. Eu aprendi nesses anos que vários mecanismos de defesa que nos protegem e talvez salvem as nossas vidas em tempo de emergência, podem também nos prejudicar. Isso acontece porque esses mecanismos não são automaticamente desativados após o acidente ou o perigo passar.

Aquela senhora, quando contraiu o músculo piramidal, estava impedindo o sacro de acompanhar o ritmo crânio sacral. Essa condição estava produzindo uma tensão anormal no tubo dural, que sobe até os ossos do crânio. Sendo os temporais extremamente sensíveis a qualquer tipo de tensão anormal na base do crânio, o mau posicionamento desses ossos foi a conseqüência direta.

Eu decidi então, abordar o problema a partir de sua causa. Comecei a trabalhar no músculo piramidal que estava, de maneira imprópria, prendendo o sacro. Isso me levou a colocar uma das mãos por baixo de seu glúteo direito, e a outra mão ficou posada na parte anterior direita da pélvis. Após cinco minutos o piramidal começou a relaxar e, quando isso aconteceu, eu pude sentir o sacro soltar. Comecei a encorajar e a suportar o movimento do sacro, em resposta ao ritmo do sistema crânio sacral. A dor começou a sair e ela sorria e chorava ao mesmo tempo, mas seu pescoço continuava retesado. Fui para o lado esquerdo de sua pélvis e liberei o piramidal esquerdo e, com isso, a tensão de seu pescoço foi diminuindo. Não precisei convencê-la com palavras, os resultados falavam por si só.

O músculo piramidal necessita de exercícios para manterem-se relaxados.

Ensinei esses execícios para ela, a fim de prevenir problemas recorrentes. Continuei a vê-la, semanalmente, durante dois meses. Agora, eu a vejo a cada três ou quatro meses, somente para manutenção do trabalho.

7.1 - CASO CLÍNICO COM APLICAÇÃO DO BIOFEEDBACK NO TRATAMENTO DA DOR FACIAL

Quadro clínico

Identificação: Paciente do sexo feminino, 63 anos sem história de alteração estrutural na articulação temporomandibular, mandíbula ou arcada dentária, sob forte stress emocional

Queixa principal: Dor intensa há cerca de 60 dias, localizada na face esquerda, compromentendo o movimento da mandíbula.

Avaliação inicial: Eletromiografia de superfície dos masseteres

Resultado obtido: Média da atividade elétrica à esquerda, cerca de duas vezes superior àquela obtida à direita, ambas acima dos valores consideradas normais para a musculatura avaliada.

8 - TIPOS DE APARELHOS E TÉCNICAS USADOS PARA TESTES E TRATAMENTO NA ATM

8.1 - ELETROMIOGRAFIA

A Eletromiografia (EMG) é o registro elétrico da atividade de um músculo. É utilizada para avaliar o estado dos músculos mastigadores e suas relações com problemas de oclusão e ATM.

É um exame da rápida execução, não invasivo e que não traz nenhum desconforto ao paciente. Eletrodos de supefície são fixados sob a pele em 8 diferentes músculos mastigadores. Na sua forma de realizar é um exame muito parecido a um eletrocardiograma e eletroencefalograma. Um software específico permite obter informações muito úteis sobre a função e o estado de repouso da musculatura envolvida.

A Eletromiografia é um excelente meio auxiliar de diagnóstico às diversas especialidades odontológicas, em especial nas Disfunções Crânio-Mandibulares (DCM). Esse exame registra qualquer disfunção existente em um ou mais músculo mastigadores e torna a análise muscular mais exata e completa, contribuindo e complementando outras formas de diagnóstico. A Eletromiografia detecta a interferência. A intervenção do dentista é que ajuda na melhora.

8.2 - SONOGRAFIA

A Sonografia baseia-se num princípio simples: quando 2 superfícies lisas entram em contato, ocorre pequena fricção e quase nenhuma vibração. Entretanto, se uma ou ambas superfícies tornarem-se irregulares, desgastadas e/ou laceradas, além da fricção ocorrerá vibrações e ruídos quando essas superfícies se movimentam. No nosso caso, as superfícies em questão são as articulações têmporomandibulares (ATM). Várias patologias da ATM são relacionadas a um tipo específico de vibração e ruído. Nesse exame, um aparelho transdutor semelhante a um fone de ouvido é colocado na cabeça e seus sensores posicionados sobre as ATM. Os ruídos e vibrações podem então ser medidos e apresentados graficamente e numericamente na tela do computador.

O sistema detecta o lado do ruído (vibração), a localização, a freqüência e a intensidade de uma maneira muito mais eficaz em relação a outros métodos de diagnóstico.

Essas informações são armazenadas no disco rígido computador ou em disquetes e fazem parte da documentação dos pacientes. E com uma grande vantagem: podemos avaliar, acompanhar, comparar o estado das ATM num primeiro exame e depois em intervalos de tempo regulares de acordo com a necessidade.

Após a análise do exame com um software específico, podemos avaliar o estado das ATM: condição de normalidade ou se já existe algum tipo de patologia em curso ou completamente instalada.

8.3 - TENS

Tens, vem do inglês: Transcutaneous Eletrical Neural Stimulation e é usado em Odontologia para alívio de dor orofacial e relaxamento muscular. É muito usado na área de Fisioterapia também. Sua indicação é para pessoas que apresentam dores musculares na face, na região cervical (pescoço), fadiga ou musculatura em espasmo.

O Tens promove uma estimulação direta dos nervos por intermédio de pulsos de curta duração e pequena amplitude. Os pulsos passam através da pele por eletrodos que são posicionados em lugares específicos. Tens não é invasivo e bem aceito pelo paciente.

É utilizado também para fazer desprogramação da musculatura em casos de má oclusão; fazer registros de mordida para construção de próteses em geral e como auxiliar nos processos de ajustes da oclusão.

8.4 - ACUPUNTURA

Os meridianos cujos trajetos passam pela vizinhança da ATM e dos músculos mastigadores são: intestino grosso, vesícula biliar, estômago, triplo aquecedor e intestino delgado.

Tratando-se de um problema crônico, para que o paciente apresente melhora significativa, ou seja, diminuição da sintomatologia dolorosa e melhoria do desempenho funcional, há necessidade de se realizar pelo menos cinco sessões de acupuntura. Cumpre salientar todavia que a terapia pela acupuntura deve ser entendida como mais uma opção terapêutica que, obviamente, muito vai contribuir para o bem estar do paciente, mas será incapaz de propiciar a cura se fatores desencadeantes sistêmicos restritos ao sistema estomatognático se mantiverem presentes.

Sob o ponto de vista da seleção de pontos para a penetração das agulhas, devemos escolher fundamentalmente dois: um situado no local onde se concentra a dor e outro localizado a distância. O ponto distante necessariamente deverá pertencer a um meridiano que transmite pelo território palco do processo doloroso. O ponto distante que possibilita os melhores resultados é o ponto 4, do meridiano do intestino grosso (IG4). Obviamente outros pontos podem ser utilizados, particularmente quando exibem uma melhor resposta ao teste do Chi.

Em relação ao ponto local, cumpre salientar que ele não precisa necessariamente pertencer a um meridiano. Entretanto, obtivemos melhores resultados quando fizemos coincidir o ponto local com um ponto de meridiano.

Assim, por exemplo, nos casos de dor restrita à região da ATM temos utilizado o ponto 19 do meridiano do intestino delgado (ID19), o ponto 12 do meridiano do estômago (E2) ou o ponto 21 do meridiano do triplo aquecedor (TA21). Para as dores da região massetérica utilizamos como pontos locais o 7 do estômago (E7), o 6 do estômago (E6) e o 18 do intestino delgado (ID18). Para as dores da região temporal utilizamos o 23, 22, 20, 9, 8 e 7 do triplo aquecedor (TA23, TA22, TA20, TA9, TA8 e TA7). Para as dores cervicais, envolvendo o músculo ECOM, utilizamos o 16 e 17 do intestino delgado (ID16 e ID17), o 17 do intestino grosso (IG17) , o 12 do estômago (E12), o 16 do triplo aquecedor (TA16) o 20 da vesícula biliar (VB20).

O ponto 4 do meridiano do intestino grosso está localizado no ponto medial do segundo osso metacarpiano, na proeminência do primeiro músculo interósseo dorsal, em direção ao indicador. Após a introdução da agulha em nível profundo, esta deverá se manipulada por meio de dedo polegar mais o indicador e o médio, tendo em vista que deverá ser manobrada executando-se simultaneamente movimentos de penetração e retirada, com movimento alternativo de rotação de 180 graus. O teste de Chi é considerado positivo quando o paciente se reporta a sensações como formigamento, choque elétrico, calor, peso, etc. a experiência tem mostrado que, quando o teste do Chi é negativo, a analgesia será apenas discreta. Nesse caso, às vezes, vale a pena tentar um novo teste do Chi, em outro meridiano.

CONCLUSÃO

Com a conclusão deste trabalho tomamos conhecimento de curiosíssimas constatações recentemente divulgados que não nos furtaremos de compartilhar com os nossos colegas de classe e interessados no assunto.

Tentamos mostrar o entendimento dos complexos problemas das DTM, de simples observações clínicas e tímidos comentários inserimos de modo esparso no texto, demonstramos variadas discussões sobre os vários tópicos relacionados ao ensino e aspectos práticos da DTM.

Julgamos necessário alertar a todos interessados a enorme responsabilidade que nos cabe ao efetuarmos tratamentos especializados para a articulação temporomandibular. Embora estas pareçam simples, fatores diversos podem desencadear ou agravar certas condições trazendo ao paciente.

A vista de tudo o que foi exposto é de nossa opinião que, pela amplitude dos conhecimentos exigidos e pela vasta área anatômica abrangida as DTM deveriam receber o status de especialidade.

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