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Introdução
A eletroterapia em suas diversas modalidades é largamente utilizada pelos
fisioterapeutas no tratamento de vários distúrbios.
Nos últimos anos houve grande evolução no
conhecimento dos efeitos fisiológicos de correntes da aplicação dos agentes
eletrofísicos nos tecidos.
O desenvolvimento da estimulação nervosa elétrica
transcutanea – TENS – está baseado diretamente no trabalho inovador de Melzack e
Wall(1965) que constitui a teoria da comporta para explicar o controle e
modulação da dor.
As pesquisas realizadas sobre as alterações patológicas constatadas em nervos em
seguida a lesões levou a justificação cientifica para a aplicação de impulsos
elétricos a nervos lesionados, com a finalidade de modificar suas respostas
anormais. Estes achados , e a teoria do controle da ponte, formam a base de boa
parte de nossa compreensão dos mecanismos da dor , e esclarecem o valor
terapêutico da estimulação nervosa elétrica. Durante séculos, a estimulação
elétrica vem sendo utilizada para o alivio da dor. A estimulação nervosa
elétrica transcutanea é uma corrente de baixa freqüência , quando comparada a
todo o espectro das freqüências da corrente elétrica disponíveis para usos
terapêuticos.
Com a proposição de novas teorias neurológicas que explicam a dor e os
mecanismos de analgesia, admitiu-se a TENS como sendo uma estimulação sensitiva
transcutanea diferencial das fibras proprioceptivas do tato, a grande velocidade
de condução.
Conceito
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea é o método de estimulação dos nervosos
periféricos através de eletrodos acoplados à pele com fins terapêuticos. É uma
corrente analgésica, ela atua nos sistemas modulares da dor, aumentando sua
tolerância à dor causando uma analgesia.
Segundo o Doutor Rinaldo Guirro , a estimulação
elétrica nervosa transcutânea é um valioso recurso físico para o alívio somático
da dor , seja ela proveniente de lesões agudas ou mesmo decorrentes de processos
crônicos.
Fisiologia da Dor
A dor tem como objetivo principal o de proteção e surge quando existe uma lesão
de tecido. O sistema nervoso é composto por dois sistemas funcionais: o sistema
nervoso periférico e o sistema nervoso central . Antes do nascimento o feto é
capaz de perceber e processar estímulos. Entre as 20 e as 24 S de gestação as
sinapses nervosas estão completas para a percepção da dor. As terminações
nervosas livres existentes na pele e noutros tecidos possuem os receptores da
dor. É através do sistema nervoso periférico que o estímulo da dor é percebido e
captado. Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e
órgãos ao sistema nervoso central, completando assim o sistema.
Receptores Nervosos Sensoriais
Recebem e transmitem a dor ao longo dos tecidos do corpo e agrupam- se em:
1 - receptores mecânicos: captam informações tácteis
2 - receptores térmicos: captam informações térmicas
3 - receptores químicos: detectam as químicas orgânicas como o olfato, paladar e
alterações bioquímicas do sangue
4 - receptores electromagnéticos : detectam informação da luz e do som
5 - receptores da dor ou terminações nervosas livres: detectam lesões físicas e
químicas nos tecidos
Fibras Sensoriais e Sistema Endócrino
O impulso gerado pelo estímulo é transmitido para a espinha dorsal através das
fibras A-delta (que são mielinizadas e conduzem o impulso doloroso rapidamente)
e as fibras C (não mielinizadas que conduzem o impulso lentamente).
Este sistema governa a transmissão química dos sinais da dor. Estas hormônios
dividem-se em:
Neurotransmissores - transmitem impulsos através das sinapses. São eles a
epinefrina,norepinefrina, dopamina e acetilcolina. Este processo ocorre por
volta da 16ª e 21ª semana de gestação.
Neuromoduladores - a endomorfina (opiáceo natural produzido pelo corpo)
possuindo cação idêntica à morfina. Pensa-se que esta hormônios impede a
transmissão do impulso da dor, bloqueando a libertação dos neurotransmissores
excitatórios.
Mielinização
A bainha da mielina encontra-se ao longo do axônio e
os impulsos dolorosos são conduzidos de nodo a nodo pelo nervo mielinizado
excitando um nodo após o outro. Este processo aumenta a velocidade de
transmissão do estímulo doloroso. No RN há uma deficiência de mielina ao redor
dos axônios, que faz com que a velocidade de transmissão da dor seja um pouco
mais lenta que no adulto.
Sistema de Controle da Dor
no Cérebro e na Medula Espinhal
A estimulação elétrica em regiões diversas do cérebro e medula pode reduzir ou
mesmo bloquear os impulsos dolorosos transmitidos na medula. Foram descobertos
dois sistemas de opiáceos no cérebro, compostos semelhantes à morfina, as
encefalinas e as endorfinas. Estas atuam como transmissores excitadores que
ativam porções do sistema analgésico do cérebro
O Equipamento
Consiste de uma fonte de voltagem grande de pulsos, eletrodos e cabos
interconectantes.
Fios Elétricos
O potencial elétrico (ou corrente elétrica) gerado pela TENS é transmitido
através dos fios elétricos , desde o aparelho de TENS até o eletrodo , que está
aplicado à pele do paciente. É importante que estes fios ou cabos elétricos
sejam suficientemente robustos para que possam suportar as atividades do
dia-a-dia. Na maioria dos casos , o cabo elétrico é conectado numa tomada de
saída comum. Em seguida, o cabo se bifurca , indo inserir-se nos dois eletrodos.
Eletrodos : Sua
Característica
O tipo mais comum de eletrodo , fornecido como
equipamento padrão juntamente com a maioria dos aparelhos de TENS , é negro, de
borracha de silicone impregnada com carbono.
Para a estimulação do tecido excitável com um único
pulso de corrente, três critérios devem ser preenchidos : o estímulo precisa ter
uma ascensão abrupta,o pulso precisa ter largura adequada, e a intensidade
precisa ser limiar ou supra limiar.
No tecido nervoso , sabe-se que quanto maior o
diâmetro da fibra mais baixo seu limiar de resposta e mais breve sua cromaria.
As diferenças nas características de estímulos-resposta entre as populações de
fibras maiores e fibras pequenas tornam possível a geração de impulsos de certas
formas , estes impulsos podem estimular preferencialmente as grandes fibras A
aferentes, que aluarão bloqueando a descarga dos impulsos da dor pelas fibras
A-deltas e C.
Posicionamento dos
Eletrodos
O local selecionado deve permitir que a estimulação seja facilitada ao sistema
nervoso periférico e ao sistema nervoso central;
A área selecionada deve estar anatômica ou
fisiologicamente relacionada à fonte da dor ;
A pele deve estar limpa a fim de diminuir a
resistência da pele;
Os eletrodos devem estar bem fixados ao tecido em
tratamento.
Fonte de Energia
O tens é uma corrente despolarizada.
Os geradores da TENS podem receber sua fonte de
energia primária de uma fonte convencional de correntes alternadas de 60 Hz.
Sendo então modifica pelo gerador para a produção de uma das formas típicas de
ondas do TENS.
Forma de Onda
A forma mais comumente produzida é uma onda quadrada balanceada, assimétrica,
bifásica com um componente de CD de rede igual a zero. A área sob a onda
positiva é igual à área sob a onda negativa . Não são produzidos efeitos finais
polares, o que evita a formação , a longo prazo, de concentrações iônicas
positivas-negativas por baixo de cada eletrodo, ou no interior dos tecidos.
Conseqüentemente,não há reações cutâneas adversas em decorrência de
concentrações polares.
Freqüência ou Velocidade de
Pulso
A freqüência de pulso é variável em todos os
aparelhos, e a faixa de variação dos parâmetros também varia, na média de 1 a
150 pulsos por segundo, ou hertz (Hz). Uma baixa freqüência, digamos 10 pulsos
por segundo , é descrita pelo paciente como uma sensação de “coceira” lenta,
enquanto que uma freqüência elevada é expressada como uma sensação contínua de
vibração.
Efeitos Neurofisiológicos
da TENS
Os estímulos provenientes do sistema aferente sensitivo , atingem a via trato
espino talâmico , principalmente núcleos periaquedutais que sob controle
cortiçal e do sistema límbico liberam então endomorfinas as quais produzem
alívio da dor.
A função básica da TENS é a ANALGESIA.
A teoria das comportas é uma outra forma de explicar
a neurofisiologia de TENS. Os impulsos da TENS são transmitidos através de
fibras de grosso calibre , do tipo A, que são de rápida velocidade, já os
estímulos da dor são transmitidos através da fibras de calibre menor, do tipo C,
que são lentas.
Desta forma os estímulos da TENS chegam primeiro ao
corno posterior da medula, e despolarizam a substância gelatinosa de Holando,
impedindo que os estímulos da dor passem para o tálamo. Sendo assim, as
comportas ou portões da dor são fechados, daí o nome: Teoria das Comportas ou
Porta da dor.
Ajuste das Modulações
Existem 6 modalidades diferentes:
Convencional dor aguda
A estimulação convencional, de alta freqüência, pode ser definida como cadeia
contínia, ininterrupta, de impulsos de alta freqüência grados com curta duração
e baixa amplitude.
- Freqüência: 50 a 100 Hz (alta)
- Duração: 40 a 75 microssegundos
- Amplitude: subjetiva, devendo ser propiciada de modo a assegurar que a
estimulação permaneça apenas dentro dos limites as estimulação sensitiva,
resultando uma sensação forte, mas confortável.
No modo convencional a TENS recruta, preferencialmente, grandes fibras A-beta,
estabelecendo um sintoma de controle da dor por pequenas fibras. Através do
interneurônio no corno dorsal da medula, ao nível da "comporta" na substancia
gelatinosa.
Convencional dor crônica
- Freqüência de pulso: baixa (100 a 130 Hz)
- Duração do pulso: 100 à 300 microssegundos (largo)
- Intensidade: desconfortável alta
- Início do alívio: 20 minutos
- Duração do alívio: 20 min à 02 horas.
Breve Intenso
É muito similar ao modo convencional, em que o estímulo é formado por uma cadeia
ininterrupta de impulsos em freqüência muito elevadas, larguras moderadas e
intensidade moderada.
- freqüência: Alta (abaixo de 100 Hz).
- Duração: 200 microssegundos (Largo).
- Amplitude: Forte, ao nível de tolerância.
- Início do alívio: 10 a 15 minutos.
- Duração do alívio: Pequeno, apenas durante a estimulação.
Acupuntura
A estimulação de baixa freqüência tem propiciado alívio à dor. O mecanismo de
ação que produz analgesia com estimulação de baixa freqüência tem sido descrito
como sendo mediado por opiáceos.
A liberação dos peptídeos opóides que poderia resultar em analgesia deve ser
parcial ou completamente revertida pelo naloxone.
- Freqüência: 1 à 4 Hz
- Duração: 200 microssegundos
- Amplitude: Contrações musculares de baixa freqüência, visíveis.
Burst ou Trem de Pulso
- Freqüência: Trens de larga freqüência 970 a 100 Hz, modulados a uma freqüência
de 2 Hz.
- Duração: 100 a 200 microssegundos
- Amplitude: Contrações rítmicas, toleráveis
- Início do alívio: 10 a 30 minutos
- Duração do alívio: 20 min à 06 horas
Obs.: Também faz analgesia na fase crônica.
Modulado
- Freqüência de Pulso: 50 à 100 Hz
- Duração do Pulso: 40 à 75 microssegundos.
Pode modular cada pulso do trem de pulso. Intensidade: Variável de acordo com a
forma de modulação.
- Início do alívio: Depende da forma de modulação.
- Duração do alívio; Depende da forma de modulação.
Indicações
- Artrose
- Fibromialgia
- Analgesia da dor
Contra - Indicações
TENS é uma modalidade extremamente segura/em geral as contra - indicacoes
baseiam-se no bom senso comum, e são citadas pelos fabricantes como forma de
evitar possíveis litígios. As contra - indicacoes mais comumente citadas são :
Não use em pessoas que :
- Usam marcapassos;
- Sofrem cardiopatia ou disritmias;
- Apresentam dor não diagnosticada;
- Com epilepsia;
- Nos tres primeiros meses de gestacao;
- Não usar na boca, no seio carotídeo, pele anestesiada, proximidades do olho.
Conclusão
A eficiência no uso da TENS está diretamente relacionada à forma do estímulo,
sua intensidade, freqüência e a colocação dos eletrodos. Esses cuidados
possibilitam uma resposta neuromuscular eficiente, graças à variação ao tempo de
ação e resposta. Pode ser empregada isoladamente, principalmente nos casos em
que o paciente relata dor, ou associada a atividades respiratórias e fonatórias.
Esses procedimentos ficam a cargo de cada terapeuta e das possibilidades em
realizar as atividades propostas por cada paciente. Finalizando, cabe ressaltar
que a TENS, por si só, não "cura" a disfonia. Ela cria, sim, melhores condições
para o desenvolvimento da terapia e para a aplicação das técnicas convencionais
Sabe-se que nervos e músculos são extremamente
sensíveis à estimulação elétrica, com a vantagem de provocar reações controladas
com tempo e intensidade constantes.
A TENS age sobre as fibras nervosas aferentes como um estímulo diferencial que
"concorre" com a transmissão do impulso doloroso. Ativa as células da substância
gelatinosa, promovendo uma modulação inibitória segmentar, e, a nível de SNC,
estimula a liberação de endorfinas, endomorfinas e encefalinas. Através da
ativação do Sistema Analgésico Central (SACI), resulta numa diminuição ou
bloqueio da percepção central à dor.
Bibliografia
Eletroterapia de Clayton - 10º edição Sheila Kitchen
e Sarah Bazin Editora Manole Ltda - 1999
FisioWeb WGate - Referencia em Fisioterapia na Internet
Fisionet.com.br
Fisioterapia.com.br
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