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Introdução
A coluna vertebral pode ser definida como sendo o verdadeiro eixo do corpo humano, cabendo a mesma uma responsabilidade imensa, pois exerce papel de suporte ao tronco e cabeça dotada de flexibilidade que permite movimentos do tronco
nos três planos protegendo a medula espinhal e é estabilizada intrinsecamente pelos ligamentos e discos intervertebrais e extrinsecamente pelos músculos.
A coluna é formada por quatro curvaturas fisiológicas que são a lordose cervical, cifose dorsal, lordose lombar e cifose sacral, sendo constituída por sete vértebras cervicais, doze vértebras dorsais, cinco vértebras lombares, cinco sacrais e quatro coccigeas. Uma estrutura que compõe a coluna vertebral é o disco intervertebral, que normalmente é o mais lesado ocasionando com freqüências as hérnias de disco, principalmente provocadas por esforços repetitivos ou posturas funcionais errôneas ou viciosas, ou até mesmo pela degeneração do disco.
É justamente sobre as hérnias de disco lombares que será enfatizado neste estudo, pois se trata de um tipo de lesão que tem uma alta incidência como as causas de lombalgias e lombociatalgias principalmente as localizadas no espaço intervertebral L4-L5, o disco intervertebral é provavelmente o local mais comum de dor lombar e pode ser responsável por mais de 85% dos casos. Por isso a dor lombar é uma das alterações músculo esquelético mais comum entre a sociedade.
Abordagem Anatômica da Coluna Vertebral
a) Funções da Coluna Vertebral:
* Faz a constituição e manutenção do eixo longitudinal do corpo
* Serve de pivô para suporte e mobilidade da cabeça
* Protege a medula espinhal
b) As vértebras:
* 7 cervicais
* 12 dorsais
* 5 lombares
* 4 coccígeas
c) Articulações:
* Podemos encontrar anfiartroses entre os corpos vertebrais e diartroses entre os arcos vertebrais.
d) Músculos:
* A função muscular é de executar os movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral D e E, rotação para D e E, manter a postura ereta anti-gravitacional, suportar e estabilizar a coluna como um todo.
e) Amplitude de movimento - coluna lombar:
* Flexão 60º
* Extensão 35º
* Inclinação 20º
* Rotação 5º
f) Inervação da região lombar:
* É inervada da seguinte forma, com suas respectivas fibras de origem e os músculos
correspondentes
* L1 / L4 inervação ílio-psoas
* L2 / L3 inervação adutor, pectíneo e sartório
* L2 / L4 inervação adutor curto, grácil, obturador externo e quadríceps.
* L2 / S1 inervação adutor magno
* L4 / S1 inervação tensor da fáscia lata, quadrado femural, tibial anterior, fibulares
longo e curto, extensores dos dedos e do hálux.
* L4 / S2 inervação glúteos, semitendinoso e semimembranoso
* L5 / S1 inervação tibial posterior
* L57s2 inervação obturador interno, tríceps sural, flexores longo e curto dos dedos, longo do hálux , curto do mínimo, quadrado plantar, abdutor do mínimo, interósseos e lumbricais.
* L5/S3 inervação bíceps femural.
Hérnia de Disco Lombar
A hérnia de disco lombar é uma doença muito freqüente do aparelho locomotor. Costuma causar dor ao longo do nervo ciático (a popular dor ciática) e pode ser causa de importante incapacidade e sofrimento aos pacientes.
A hérnia de disco pode ser definida como a saída de uma parte do disco intervertebral do seu local natural para uma porção central da coluna onde estão estruturas nervosas, causando conseqüentemente uma alteração no funcionamento nervoso que se traduz por dor e algumas vezes por perda de força nas pernas.
O quadro clássico de hérnia de disco é uma dor de início aguda na região da coluna lombar e que vai se irradiar, em direção a perna até chegar ao pé. Além da dor, o paciente pode se queixar de formigamento e falta de força na perna afetada. Este quadro é conhecido como lombociatalgia, pois a dor é ao longo do nervo ciático, estes são os sintomas mais freqüentes das hérnias de disco. O surgimento dos sintomas pode afetar jovens com idade entre 20 a 25 anos, mas também pode vir aparecer entre os 35 e os 55 anos de idade.
Geralmente os homens são os mais afetados devido aos esforços repetitivos, trabalhos que exijam muito esforço físico. Os locais mais afetados na coluna pela hérnia de disco são L4-L5, L5-S1, mas isto não quer dizer que os outros discos lombares não estão propensos ao
prolapso.
Podemos classificar as hérnias de disco de acordo com a sua localização que pode ser mediana com lombalgia aguda e irradiação; hérnia centrolateral que compromete a raiz transeunte ou raiz emergente; hérnia foraminal que compromete a raiz emergente e a hérnia extremolateral que compromete a raiz superior. Na fisiopatologia da hérnia de disco ocorre um prolapso do disco que apresenta uma discopatia e uma degeneração discal ocorrendo aumento brusco de pressão. A etiologia, os discos intervertebrais sofrem um processo de envelhecimento. Os sintomas de dor surgem com pressão da protusão contra estruturas sensíveis à dor. Os sinais neurológicos surgem devido à pressão contra a medula espinhal.
Através dos sintomas que o paciente apresenta e do exame físico é que iremos fazer o seu planejamento de tratamento. O exame físico irá fornecer a fonte da dor lombar, mas não irá demarcar a área afetada, ajuda a determinar que planos do movimento da coluna são dolorosos e se existe restrição ao movimento. A região lombar deve ser examinada na busca de anormalidades anatômicas e palpada para detectar-se a extensão do movimento ativo e passivo com o paciente em pé, dobra-se lateralmente e a rotação determinada na adução, flexão e extensão.
A irritabilidade das raízes nervosas é verificada com elevação das pernas esticadas tanto na posição sentada quanto na supina. A dor acompanhada de dorsiflexão ativa ou passiva do pé evidencia radiculopatia. Dor referida do lado não doloroso para o lado doloroso durante a elevação da perna em extensão demonstra as raízes nervosas mais sensíveis. Alguns testes podem ajudar no exame físico como a manobra de Valsalva, o teste de Campainha, o teste de Kerning entre outros.
Os estudos por imagens como, por exemplo, a Tomografia computadorizada, a Ressonância magnética, RX, eletromiografia, vão influenciar muito no planejamento do tratamento, alem de colaborar muito para um bom diagnóstico.
O tratamento da hérnia discal lombar varia de acordo com a fase que o paciente se encontra, ou seja, aguda, subaguda ou crônica. O tratamento ao contrário do que muitos pensam é a princípio conservador, repouso absoluto por uma semana e relativo por mais três semanas, analgésicos (não esteróides), relaxantes musculares. Após esta fase de repouso poderá ser utilizado o Tratamento fisioterapêutico que conta com o uso do calor local útil para o descanso e a melhora subjetiva. O uso da crioterapia que aparentemente diminui a congestão, anestesia as fibras cutâneas, relaxando reflexamente a musculatura. A eletroterapia é indicada como exemplo, o Tens (eletroestimulação transcutânea), o Ultrasom é eficaz para aliviar os estímulos aferentes relaxando a musculatura e o Laser.
Podemos também utilizar a massoterapia para relaxar a musculatura. Outras formas de tratamento podem ser incluídas como a antiginástica, RPG, exercícios de alongamento, propriocepção, podemos ainda associar as técnicas de Mckenzie que tem como objetivo fazer retornar as estruturas do núcleo pulposo do disco e a de suporte a um estado anatômico mais normal com exercícios planejados e executados com cuidados. Já os exercícios de fortalecimento muscular, vão fortalecer os músculos e trabalhar as ligações fracas tanto quanto possíveis. A manipulação das facetas articulares posteriores é indicada para o alivio da dor ciática. A hidroterapia tem uma relevância devido à ação da gravidade e o impacto sobre as articulações serem reduzidos onde são priorizados os exercícios de extensão passiva, correção do alinhamento postural, fortalecimento dos músculos abdominais e extensores, exercícios de alongamento como propósito de aumentar a amplitude dos movimentos (alongando todos os músculos contraídos da região inferior das costas e extremidades inferiores).
Já, o tratamento cirúrgico só será indicado aos pacientes com sintomas refratários aos tratamentos já expostos á ele. Dentro do tratamento cirúrgico as técnicas percutâneas automatizadas que aspira através de agulhas o centro do disco, e a descompressão discal a Laser que vaporiza a parte do disco intervertebral. Estas técnicas são realizadas com anestesia local, em caráter ambulatorial e permitem a recuperação pós-operatória em 4 a 7 dias.
Se houver um rompimento completo do disco, a técnica mais indicada é a microdiscectomia videoendoscópica. Esta técnica permite com precisão a retirada da hérnia, pois todos os movimentos são monitorados pelo vídeo. A cirurgia é realizada sob anestesia peridural, ou seja, o paciente fica acordado anestesiado apenas da cintura para baixo, através de um corte de apenas 2,5 mm na pele, utiliza-se um aparelho especial que permite introduzir a microcâmera junto á hérnia discal a ser retirada. Durante todo o ato operatório, o cirurgião e sua equipe acompanham tudo pelo monitor de televisão. O resultado pós-operatório é rápido, a permanência do paciente no hospital se reduz para um período dentre 24 e 48 horas.
O resultado destas diversas técnicas é muito satisfatório, podemos afirmar com certeza que em média de 80 a 90% dos pacientes ficam completamente satisfeitos com o resultado da cirurgia.
CONCLUSÃO
Diversos fatores podem conduzir a uma hérnia de disco lombar, principalmente se a pessoa apresentar predisposição para o tal. O mecanismo mais comum é a lesão de torcer a coluna ou levantar um objeto do solo o que não precisa ser pesado. Estes fatores quando descobertos têm a melhor probabilidade de redução influenciando assim, na recuperação da hérnia discal lombar, sendo possível também identificar as de difícil redução, levando á cirurgia. Por isso preconiza-se o tratamento fisioterapêutico paralelo ao medicamentoso, onde a fisioterapia apresenta várias alternativas de técnicas com o objetivo de recuperar a função e evitar recorrência de protusão.
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