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INTRODUÇÃO
A hemorragia intracraniana é o problema principal nos recém-nascidos
prematuros., atribuída diretamente a imaturidade da matriz germinativa,
classificando-se em hemorragia subdural, hemorragia subaracnóide e hemorragia
ventricular. Esta divide-se ainda em hemorragia peri e intraventricular. A
hemorragia intra-ventricular caracteriza-se por hemorragia intra-ventricular nas
primeiras 24 e 48 horas de vida, enquanto que a hemorragia periventricular pode
ocorrer dentro de três dias após o nascimento sendo acompanhada ou não de
convulsões tônicas.
A pesquisa realizada é bibliográfica, do tipo exploratória, foi utilizada
documentação indireta, e tem como método de abordagem o dedutivo.
Este trabalho tem como objetivo esclarecer conceitos, quadros clínicos e
classificações a cerca do referido tema, devido à escassez de publicações, além
de divulgar esta patologia, uma vez que a mesma afeta recém-nascido prematuro,
podendo deixar graves seqüelas e em alguns casos levar a morte.
HEMORRAGIA INTRACRANIANA
A hemorragia dentro ou ao redor do cérebro é o problema principal nos
recém-nascidos, especialmente quando prematuros atribuídas diretamente a
imaturidade das estruturas cerebrais especialmente nas zonas onde ocorre a
proliferação celular e vascular cerebral: na matriz germinal, podendo ocorrer
ainda em bebês a termo. A hemorragia intracraniana (Figura 1) ocorre em 20% a
mais que 40% de recém-nascidos com peso abaixo de 1500g ao nascimento, mas é
menos comum entre neonatos mais maduros.
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Figura 1: Hemorragia intracraniana no
recém-nascido |
As três principais razões para o surgimento da hemorragia intracraniana são
hipóxia, pressões exercidas sobre a cabeça do lactente durante o trabalho de
parto (tocotraumatismo) e a presença de matriz germinativa em prematuros. Nos
recém-nascidos de termo ou mesmo nos prematuros, com a anóxia presente ou não,
pode ainda ocorrer os sangramentos intracranianos que, dependendo da
localização, determinam quadros clínicos mais ou menos bem definidos.
Os fatores de risco para a Hemorragia Intracraniana são: trauma obstétrico,
hipotermia arterial, hipóxia, asfixia, muito baixo peso ao nascer, sexo
masculino, gestação múltipla, síndrome do desconforto respiratório, defeitos nos
fatores da coagulação, anormalidade na agregação plaquetária, acidose,
hipercapnia, decúbito dorsal com a cabeça rodada para o lado entre outros.
A hemorragia intracraniana é classificada em distintas modalidades clínicas:
hemorragia subdural, hemorragia subaracnóide e hemorragia ventricular. A
incidência, a patogenia, a apresentação, o diagnóstico, o controle e o
prognóstico destas hemorragias variam de acordo com as suas localizações.
No quadro clínico, o paciente evolui com uma alteração abrupta do tônus
muscular, diminuição da atividade, apatia, sinais de choque, aumento súbito da
demanda de O2, abaulamento da fontanela, choro estridente, olhar parado com
ausência de reações pupilares e convulsões. A suspeita de hemorragia
intracraniana requer avaliação cuidadosa de petéquias cutâneas ou hemorragia em
outros locais, sinais que sugerem uma doença hematológica sistêmica ou vascular,
por exemplo, deficiência de vitamina K, hemofilia ou coagulação intravascular
disseminada.
O exame laboratorial revela acidose metabólica grave, queda do hematócrito e
hipoxemia. O exame ultrasonográfico deve ser feito no terceiro e no sétimo dias
de todos os recém-nascidos pré-termo. A Tomografia é importante para o
diagnóstico de hematomas e infartes parequimatosos.
O tratamento da maioria das hemorragias intracranianas é de suporte, exceto
quando uma anormalidade hematológica contribui para o sangramento. O lactente
deve receber vitamina K se ela não foi administrada previamente. Deve-se
administrar plaquetas somente se houver deficiência.
HEMORRAGIA INTRA-VENTRICULAR
A hemorragia intra-ventricular (HIV) do recém-nascido é um distúrbio
característico que ocorre em prematuros ou neonatos a termo de baixo peso com
síndrome da angústia respiratória, caracterizando-se por hemorragia
intra-ventricular nas primeiras 24 e 48 horas de vida. A lesão inicial neste
caso consiste de um infarto hemorrágico da substância branca periventricular que
se rompe secundariamente para dentro dos ventrículos cerebrais.
A Hemorragia Intra-Ventricular é observada com muito maior freqüência nos
recém-nascidos pré-termos (Figura 2), originando o sangue da matriz germinativa
subependimária. Já nos recém-nascidos a termo, a HIV resulta primariamente do
plexo coróide ou tálamo.
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Figura 2: Áreas cerebrais que podem ser
afetadas pela hemorragia
intra-ventricular |
Com relação à incidência o sangramento a partir da matriz germinativa
subependimária, com ou sem ruptura subseqüente para dentro de um ventrículo,
acontece em aproximadamente 17 a 40% dos bebês nascidos antes de 34 semanas de
gestação. Durante os últimos cinco a dez anos caiu para 17 a 25%.
Nos recém-nascidos prematuros a menor resistência do crânio associada a
fragilidade vascular, leva a hemorragia intra-ventricular devido a rotura dos
plexos e distensão dos ventrículos laterais. A Hemorragia Intra-Ventricular pode
acontecer no recém-nascido a termo, mas é rara, já no recém-nascido a termo
parece ser um evento raro associado com hipóxia e trauma.
A patogenia desta doença não está totalmente esclarecida. No processo normal, a
matriz germinativa (uma massa de células embrionárias presente somente no feto)
superpõe-se a cabeça do núcleo caudado. Depois de 26 semanas de gestação, ela é
composta de células gliais, as quais migram para dentro do cérebro. O tecido de
sustentação da matriz germinativa então involui e quase desaparece em torno de
34 semanas de gestação. A velocidade máxima de involução acontece entre 26 e 32
semanas, o período de maior risco para o desenvolvimento da Hemorragia
Intra-Ventricular.
A hemorragia nos lactentes prematuros freqüentemente é bilateral e geralmente se
origina na matriz germinativa sobre a parede lateral dos ventrículos laterais. A
maioria dos episódios de sangramento é subependimal ou tem uma pequena
quantidade de sangue nos ventrículos. Hipóxia, particularmente em lactentes
prematuros, freqüentemente precede sangramento intraventricular. A hipóxia lesa
o endotélio capilar, prejudica a auto-regulação vascular craniana e aumenta o
fluxo sanguíneo cerebral e pressão venosa, tudo isto aumentando a possibilidade
de ocorrer hemorragia.
Os sinais e sintomas clínicos relacionam-se com o resultado da perda de volume
sanguíneo e sua evolução ou da disfunção neurológica. Podemos encontrar nos
sinais de perda sanguínea: choque, palidez, angústia respiratória, coagulação
intravascular disseminada e icterícia. Com relação à disfunção neurológica
temos: fontanela anterior aumentada, sonolência excessiva, hipotonia, fraqueza,
convulsões, instabilidade de temperatura, sinais de tronco cerebral (apnéia,
movimentos extra-oculares e fraqueza facial).
Os achados clínicos da hemorragia intraventricular do recém-nascido são
variáveis e dependem da magnitude do sangramento. Pequenas hemorragias
periventriculares freqüentemente não produzem sinais clínicos, porém grandes
sangramentos podem causar torpor, convulsões tônicas ou generalizadas,
abaulamento da fontanela anterior e anemia rapidamente progressiva. Nos casos em
que o sangramento é menos pronunciado, o quadro clínico pode ser caracterizado
por febre, tremores generalizados, tônus muscular aumentado e um excessivo
aumento craniano.
O diagnóstico da HIV é feito por meio de tomografia computadorizada ou da
ressonância magnética. A primeira define muito bem a anatomia patológica da HIV.
Já a segunda, é uma maneira sensível e específica de identificar a HIV depois
dos primeiros dias de vida; as imagens anormais persistem por até três meses.
Porém ambas as formas oferecem a desvantagem do transporte da criança até a
máquina. Para fins de avaliação clínica, a HIV é graduada pela TC e RM da
seguinte forma:
• Grau 1: hemorragia petequial, limitada a substância branca peri
ventricular subependimária;
• Grau 2: hemorragia intraventricular sem ventriculomegalia;
• Grau 3: hemorragia intraventricular com ventriculomegalia;
• Grau 4: hematoma intracerebral com hemorragia intraventricular e
ventriculomegalia.
A ultra-sonografia portátil, ou seja, realizada no leito é o método de escolha
na avaliação de neonatos para a presença de HIV. Esta torna-se um equipamento
altamente vantajoso devido a resolução dos equipamentos disponíveis, o baixo
custo do exame, a possibilidade de transportar o equipamento até o leito do
paciente e inocuidade de realizar-se estudos repetidos para observar a evolução
da hemorragia.
O tratamento da HIV do recém-nascido avançou com a adoção de técnicas não
invasivas, mas deve-se salientar que as indicações e os tipos de tratamento não
foram padronizados. Bebês com grandes hemorragias de grau 4 não se deve
recomendar a cirurgia pelo risco que esta oferece, ou seja, 90% dos bebês que
foram submetidos a tal procedimento, morreram; mesmo sendo quando mantidos por
drenagem ventricular e por tratamento médico heróico foram gravemente afetados
por retardo mental, diplegia espástica e cegueira. Aconselha-se neste caso não
fazer nada além de propiciar bons cuidados de enfermagem e tratamento de apoio.
Nos casos mais leves, a ventilação assistida é
essencial nos estágios iniciais do tratamento, e transfusões freqüentes podem
ser necessárias até que a hemorragia pare. Antibióticos, anticonvulsivantes e
alimentação parenteral são também administrados.
Nos casos de hemorragias grau 3, a drenagem ventricular externa é preferível em
vez de punções lombares repetidas. Quando retira-se o dreno, a RM ou TC
identificará se o paciente de shunt ventricular. Nos casos de hemorragias grau 2
ou 1, devido ao pequeno risco de hidrocefalia, a drenagem do LCR não está
indicada.
O prognóstico para lactentes com hemorragia intraventricular grande é precário,
especialmente se houver extensão para dentro do parênquima. A maioria dos
lactentes com hemorragias pequenas sobrevivem ao episódio de sangramento agudo e
passa bem. Uns poucos podem ficar com graus variados de déficit neurológico. Em
geral, quanto mais extensa for a hemorragia, mais provável será que existam
comprometimentos motores ou cognitivos.
A hidrocefalia é uma das complicações que ocorrem em 25% dos recém-nascidos com
hemorragia intraventricular e é prontamente identificada através da
ultra-sonografia craniana, podendo ocorrer mais freqüentemente nos casos de
grandes hemorragias. Os sinais clínicos tardios observados são: uma fontanela
anterior abaulada, um perímetro cefálico expandindo-se rapidamente e o “olhar de
sol poente”. A letargia e a fraqueza de membros inferiores são sinais clínicos
moderados, e difíceis de avaliar na criança prematura doente, deve-se realizar,
portanto, uma avaliação ultra-sonografia semanal até a confirmação da
estabilização ventricular.
HEMORRAGIA PERI-VENTRICULAR
A Hemorragia Peri-Ventricular (HPV) acontece freqüentemente em prematuros, sendo
provável ocorrer dentro de três dias após o nascimento sendo acompanhada ou não
de convulsão e tônicas. Estas estão associadas à rápida deterioração, à parada
respiratória e à morte, mas a maioria dos neonatos não as exibe.
A incidência da HPV é de 40% nos fetos nascidos com menos de 1000g e de 30% nos
recém-nascidos com peso entre 1000g e 1500g. A importância desta informação se
deve por duas razões a sobrevivência destes RN nestas faixas de peso aumenta
cada vez mais e tanto a mortalidade como déficits neurocomportamentais ocorrem
com maior probabilidade nos recém-nascidos com severa HPV.
A hemorragia resulta da ruptura dos frágeis
capilares da matriz germinativa, acompanhada ou não da síndrome da insuficiência
respiratória, a ventilação mecânica, a acidose e os distúrbios da coagulação
sanguínea.
Podemos ter quatro graus de Hemorragia
Peri-Ventricular:
• Grau 1: hemorragia subependimária
• Grau 2: hemorragia intraventricular ocupando < 50% do ventrículo
• Grau 3: hemorragia intraventricular ocupando > 50% da luz do
ventrículo
• Grau 4: hemorragia intraparenquimatosa
A dilatação pós-hemorrágica do ventrículo é observada em mais de 40% dos casos
de hemorragia periventricular. As medidas do ventrículo maior, em casos de
dilatação grave, chegam a doze milímetros e quatro a sete milímetros
correspondem a uma dilatação leve.
Nos casos de dilatação grave os sinais clínicos são:
sinais de hipertensão intracraniana, tais como apnéia, sucção débil,
irritabilidade, disjunção das suturas cranianas e “olhos em sol poente”.
Muitos casos de dilatação ventricular grave exigem
tratamento enérgico que consiste na aplicação de acetazolamida, punção lombar
repetida e criação de shunt ventriculoperitoneal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto pôde-se perceber que o tema em questão é pouco explorado em se
tratando de uma produção científica. Portanto, baseando-se nos autores
supracitados foi esclarecido que a hemorragia peri e intraventricular trata-se
de uma doença grave que pode levar ao surgimento de comprometimentos motores
e/ou cognitivos repercutindo na qualidade de vida do paciente, assim como no
âmbito familiar.
O Fisioterapeuta como profissional integrante da equipe multidisciplinar que
atende a criança com diversas patologias, deve observar as fases do
desenvolvimento bio-psico-social e o contexto familiar a qual a criança está
inserida, objetivando uma assistência humana e eficiente.
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