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Referência em FISIOTERAPIA na Internet |
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Trabalho realizado por: - Melissa Szadkoski Contato: melissa_zadi@hotmail.com |
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade União das Américas – UNIAMÉRICA, como requisito para obtenção do Titulo de Bacharel em Fisioterapia. Profª Orientadora: Márcia Cristina D. B. Peliser. |
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A IMPORTÂNCIA DO ORTOSTATISMO NA DISFUNÇÃO NEUROMOTORA COM SEQUELA MOTORA GRAVE PARA A FORMAÇÃO DA COGNIÇÃO |
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RESUMO Este trabalho é a pesquisa bibliográfica resultante das disciplinas monografia I e II, com objetivo de revelar que a fisioterapia pode contribuir para um melhor desenvolvimento cognitivo de crianças acometidas gravemente pela disfunção neuromotora associando o ortostatismo durante as condutas fisioterápicas. A intenção deste trabalho é revisar os fundamentos teóricos relacionados ao tema proposto. A metodologia apresentada implica o levantamento de dados de variadas fontes para melhor conhecimento sobre o assunto. A fisioterapia deve intervir precocemente na reabilitação do paciente portador de disfunção neuromotora aliado a uma equipe multidisciplinar acelerando o processo de aprendizagem cognitiva através do desenvolvimento neuromotor próximo do normal. O ortostatismo deve ser proporcionado a fim de favorecer um acúmulo de sensações, considerando que a deficiência não torna a criança um ser com possibilidades a menos, e sim com outras formas de desenvolvimento baseados no seu potencial de funcionamento.
Palavras Chaves:
cognição, ortostatismo, disfunção neuromotora ABSTRACT This is a result of a bibliographical research of the remaining disciplines of Monography I and II, with objective to disclose that the physiotherapy can seriously contribute for one better cognitive development of children attacks for the neuro-motor dysfunction associating the orthostatism during the physiotherapical behaviors. The intention of this report is review the theory foundations related to the proposed subject. The presented methodology implies the data research of various sources for the better recognition about the subject. The physiotherapy has to intervene precociously in the rehabilitation of the carrying patient of a neuro-motor dysfunction allied to a multi-disciplinal team speeding-up the process of cognitive learning by developing the neuro-motor functions to near normal. The orthostratism must be proportionate in order to favor an accumulation of sensations, considering that the deficiency does not become the child a being with minor possibilities, but with with other based forms of development in its potential of functioning. Keywords: cognition, orthotratism, neuro-motor dysfunction
O presente trabalho tem como objetivo esclarecer através de um estudo bibliográfico a importância do ortostatismo na disfunção neuromotora, também conhecida como paralisia cerebral, com seqüela motora grave para a formação da cognição. Cognição é o ato de adquirir conhecimento e está intimamente ligada aos processos e produtos da inteligência, como conhecimento, consciência, inteligência, pensamento, imaginação, a simbolização e, talvez, a fantasia e os sonhos das crianças. A diversidade de sensações favorece novas experiências enviando ao sistema nervoso as informações de aprendizagem motora, organização corporal, atuando no cognitivo da criança e aprimorando seu contato com o meio. A partir daí, nasce o horizonte mental e psíquico da criança e a ampliação deste horizonte ocorre com a evolução da motricidade até assumir a posição de pé. O ortostatismo confere a criança contato visual com objetos e indivíduos e ainda pode exercer a atividade mais prazerosa dentro do contexto infantil que é o ato de brincar. O paciente acometido pela disfunção neuromotora apresenta dificuldade em alcançar o ortostatismo, pois a lesão acometeu os estágios de maturação cerebral, interferindo nas integrações necessárias para as mudanças de fases que ocorrem normalmente. A criança em geral permanece nos estágios mais baixos de desenvolvimento necessitando de um “bombardeio” de estímulos próximos dos normais para que o sistema nervoso crie novas conexões. Uma pessoa incapaz de interagir com o meio apresentará alterações sensório-motoras que se não forem trabalhadas corretamente através da fisioterapia poderão se exacerbar e acarretar déficits cognitivos. A postura de pé favorece novas experiências enviando ao sistema nervoso as informações da postura correta, a partir daí, o corpo é alinhado biomecanicamente, alongando as musculaturas posteriores e fortalecendo musculatura tônica, evitando deformidades em membros inferiores e proporcionando funcionalidade para membros superiores, atuando também no cognitivo da criança e aprimorando seu contato com o meio. A fisioterapia atuará facilitando o ortostatismo do indivíduo através da inibição dos reflexos, de um ótimo alinhamento biomecânico e proporcionando movimentos funcionais para que o cérebro da criança assimile de forma correta estes estímulos aferentes e reconheça-os mais tarde quando a mesma postura for adotada.
A importância deste trabalho
bibliográfico é revelar que a fisioterapia pode contribuir para um melhor
desenvolvimento cognitivo de crianças acometidas gravemente pela disfunção
neuromotora associando o ortostatismo durante as condutas fisioterápicas. 2. OBJETIVOS Esclarecer através de um estudo bibliográfico a importância do ortostatismo na disfunção neuromotora sem possibilidade de marcha para a formação da cognição.
a) Revisar a literatura referente à cognição, desenvolvimento motor, disfunção neuromotora; b) Esclarecer a relação entre desenvolvimento motor e desenvolvimento cognitivo; c) Descrever o ortostatismo e a sua importância para o homem; d) Definir a importância da fisioterapia ao trabalhar com pacientes com disfunção neuromotora sem possibilidade de marcha à questão do ortostatismo como peça-chave para o desenvolvimento da cognição. 2.3 Justificativa O estudo aqui proposto versa sobre a importância do ortostatismo na disfunção neuromotora, também conhecida como paralisia cerebral, sem possibilidade de marcha para a formação da cognição. Sabe-se que o ortostatismo é a postura mais alta já alcançada pelo ser humano e que através dela o homem realiza suas tarefas e participa ativamente do meio em que se encontra, além de que todo organismo do indivíduo sofre mudanças positivas do ponto de vista fisiológico quando esta postura é adotada. É através de atividades motoras normais que o cognitivo do indivíduo passa a se desenvolver, o ortostatismo influencia o ser humano emocionalmente, psiquicamente e intelectualmente e quando não alcançada pode afetar o desenvolvimento motor e cognitivo da criança. Para uma criança gravemente acometida pela disfunção neuromotora o estágio do ortostatismo é alcançado com muita dificuldade e por vezes não experimentado quando a criança apresenta seqüelas que dificultem um alinhamento corporal que proporcione a manutenção desta postura. Uma criança privada de movimentos próximos do normal sofre com a estreita interação social, isto prejudica seu crescimento intelectual, sentimental e social, levando a mesma ao sentimento de inferioridade. Ocorre ainda a impossibilidade de uma organização corporal próxima do normal prejudicando o sistema osteomuscular, facilitando o desenvolvimento de contraturas e deformidades, dificultando ainda mais o processo de reabilitação. A fisioterapia atuará estimulando o ortostatismo a partir de um alinhamento biomecânico e a facilitação de uma interação do paciente como meio, onde o mesmo estará sendo estimulado a realizar tarefas funcionais ativamente. O fato do indivíduo atingir a postura alta aumenta a integração sensorial, estimulando o paciente a estabelecer contato visual com o meio, utilização do tato, sistema vestibular e proprioceptivo para manter-se na postura de pé. A importância deste trabalho bibliográfico é revelar que a fisioterapia pode contribuir para um melhor desenvolvimento cognitivo de crianças acometidas gravemente pela disfunção neuromotora associando o ortostatismo durante as condutas fisioterápicas.
3.1 COGNIÇÃO Segundo o dicionário Michaelis (1998, p. 271), “cognição é ato de adquirir um conhecimento”. A cognição está intimamente ligada aos processos e produtos da inteligência, incluindo entidades psicológicas do tipo conhecimento, consciência, inteligência, pensamento, imaginação, criatividade, geração de planos e estratégias, raciocínio, as inferências, a solução de problemas, a conceitualização, a classificação e a formação de relações, a simbolização e, talvez, a fantasia e os sonhos das crianças. Segundo Fragoso et al (2005), Piaget começou suas pesquisas ao lado de um zoólogo, e logo aprendeu a observar a natureza. Descobriu e formulou leis responsáveis pela vida dos animais e vegetais. Aproximadamente sete anos depois passou a estudar filosofia, através disso observou o comportamento humano como havia observado dos animais, conduzindo assim um estudo das ações das crianças e a partir daí, surgir uma teoria sobre o nascimento da inteligência. Fragoso et al (2005), cita que Piaget tinha como objetivo o conhecimento do mundo em que vivemos, do meio que nos envolve. Entende-se por meio tudo que nos circunda: natureza, objetos construídos pelo homem, idéias, valores, relações humanas, etc. Para Piaget conhecer significa organizar, estruturar e explicar, porém, a partir do que o homem vivenciou, ou seja, o que ele já experimentou. A partir deste pressuposto no qual a criança desenvolve seu cognitivo através de experiências, podemos entender a importância dos estímulos externos em indivíduos com dificuldades motoras, entre elas crianças com disfunção neuromotora, pois o individuo com este déficit somente passará pelas fases de desenvolvimento normal se o terapeuta reconhecer suas necessidades motoras de acordo com sua idade. Somente as fases do desenvolvimento normal, onde a criança acumula sensações, são capazes de proporcionar ao indivíduo interações “inteligentes” com o meio ambiente, estas informações sensório-motoras como são conhecidas no meio acadêmico proporcionam as crianças ampliação e desenvolvimento do sistema cognitivo tanto da criança saudável quanto a portadora de disfunção neuromotora. Piaget compara a criança e o cientista na forma como a criança constrói sua realidade estruturando sua experiência vivida, e a forma pela qual o cientista constrói a física. O autor acredita que explicar como o conhecimento se desenvolve é o mesmo que explicar a evolução do conhecimento científico (FRAGOSO et al, 2005). O trecho acima deixa explicito a relevância da experiência na vida de ambos, cientista e criança. A criança para obter o conhecimento necessário para ingressar na vida adulta necessita trabalhar e investigar o meio que a cerca e os objetos que o constituem através do tato, visão, audição e sua função motora, o cientista diante de uma descoberta deve trabalhar e investigar um meio que também é novo pra ele, e por isso merece tanta atenção. Apesar do cientista já obter o conhecimento prévio adquirido ao longo dos anos ele precisa descobrir e analisar certos fatos para construir o seu conhecimento cientifico. Fragoso et al (2005) ensina que Piaget discute também o que é necessário para a criança evoluir para a vida adulta com conhecimento, este, por sua vez, possível, na razão direta de que o conhecimento provém de trocas entre o organismo e o meio. Partindo dessa premissa, é de suma importância que crianças com disfunção neuromotora sejam estimuladas a trocarem informações com o meio através de estímulos motores dos mais simples aos mais complexos de acordo com a idade da criança fazendo com que a mesma experimente posições nunca sentidas favorecendo um acúmulo de sensações. A ação motora proporciona adaptação ao meio, afirma Piaget apud Fragoso et al (2005), a ação é o principal meio de interação entre organismo humano e meio ambiente e esta interação ocorre a partir da adaptação. A ação ocorre a partir de esquemas motores construídos pela criança, o indivíduo quando nasce carrega uma herança hereditária responsável pela formação de músculos, nervos e reflexos. Quando nasce utiliza os reflexos automáticos e a partir daí constrói seus esquemas motores e, a partir deles, passa a construir um universo organizado, estruturando objetos, o espaço, o tempo e a causalidade, constituindo uma lógica. Piaget apud Fragoso et al (2005), afirma que os conhecimentos não provêm de sensação e percepção isoladas e sim da ação inteira, onde a percepção é responsável por sinalizar sensações.
Piaget investiga o desenvolvimento mental da criança, desde sua infância até a vida adulta. Piaget tem uma perspectiva construtivista, conseguindo desse modo superar teorias clássicas (racionalismo/empirismo). Segundo a teoria construtivista, o conhecimento surge como uma construção do sujeito, na sua relação ativa com o mundo. O conhecimento é um processo interativo que envolve o sujeito e o meio, e que decorre em etapas que Piaget designa “estágios do desenvolvimento”. Piaget vai demonstrar que há uma interação sujeito/meio na construção do conhecimento (FRAGOSO et al, 2005, p 11).
Na lição de Piaget apud Fragoso et al (2005), não há o desenvolvimento mental da criança com disfunção neuromotora, porém Bobath (1989) vaticina que o desenvolvimento da criança com disfunção neuromotora segue na mesma ordem da criança normal, porém, a acometida pela disfunção neuromota demora mais tempo e tem dificuldade em progredir funcionalmente. A partir desta afirmação podemos concordar com Piaget quando o mesmo fala que o conhecimento surge com uma construção ativa do sujeito e acreditar que a facilitação proporcionada à criança através do terapeuta com intuito de estimular o aprendizado motor é de suma importância para o desenvolvimento cognitivo normal do individuo. De acordo com a doutrina de Piaget apud Fragoso et al (2005), são necessários quatro fatores de extrema importância para o desenvolvimento cognitivo: a hereditariedade, a adaptação, os esquemas e o equilíbrio das estruturas cognitivas. A hereditariedade é importante devido ao fato de todo indivíduo herdar um conjunto de estruturas biológicas que se desenvolvem em contato com o meio ambiente e auxiliam no surgimento das estruturas mentais, já a adaptação engloba dois processos: a assimilação e a acomodação, e são estes que permitem ao indivíduo se relacionar com os desafios propostos pelo ambiente ao seu redor, enquanto que os esquemas correspondem aos indivíduos com suas estruturas básicas capazes de responder aos estímulos externos. No que tange ao equilíbrio das estruturas cognitivas podemos citar que ele consiste em processos auto-reguladores internos capazes de regular os equilíbrios com os desequilíbrios (FRAGOSO et al, 2005). O conceito de cognição é amplo e abrangente, e engloba mais do que processos intelectuais, entre eles raciocínio e resolução de problemas. A mente humana é considerada um sistema complexo capaz de interações que geram, codificam, transformam e manipulam informações dos diversos tipos. Quando falamos em desenvolvimento cognitivo podemos considerar quatro abordagens: piagetiana, do processamento de informação, neopiagetiana e contextual (KAIL,2004). Piaget apud Newcombe (1999) o desenvolvimento se dá em uma seqüência de quatro estágios diferenciados qualitativamente. Estágio 1 – sensório-motor (0 aos 18 meses): a criança se baseia em experiências sensoriais e ações motoras. Estágio 2 – pré-operatório (18 meses a 7 anos): a criança demonstra capacidade de pensar sobre objetos que não estão presentes no ambiente imediato. Estágio 3 – operatório concreto (7 a 12 anos): a criança participa de operações mentais flexíveis e reversíveis. Estágio 4 – operatório formal (12 anos ou mais): é uma fase avançada que se estende pela fase adulta onde o indivíduo é capaz de raciocinar problemas hipotéticos, reais e pensar sobre possibilidades e fatos.
Vigotskii, Luria e Leontiev afirmam que Piaget utilizou um método clínico no estudo do processo cognitivo individual muito compatível com o nosso objetivo de descobrir as diferenças qualitativas que distinguem as crianças em diferentes idades[...] Vigotskii concluiu que as origens das formas superiores de comportamento consciente deveriam ser achadas nas relações sociais que o indivíduo mantém com o mundo exterior. Mas o homem não é apenas um produto do seu ambiente, é também um agente ativo no processo de criação deste meio[...] Desde o nascimento, as crianças estão em constante interação com os adultos, que ativamente procuram incorporá-las à sua cultura e à reserva de significados e modos de fazer as coisas que se acumulam historicamente. No começo, as respostas que as crianças dão ao mundo são dominadas pelos processos naturais, especialmente aqueles proporcionados por sua herança biológica. Mas através da constante mediação de adultos, processos psicológicos instrumentais mais complexos começam a tomar forma. (2001 p. 25 a 27)
Vigotskii e Luria (2001), apresentam uma teoria contrária à de Piaget, onde o conhecimento da criança surge a partir de agentes externos, por exemplo: os adultos, estes servem de mediadores do contato da criança com o mundo, mas Vigotskii também afirma como Piaget que o indivíduo é um agente ativo no processo de criação do meio ambiente. Portanto o cognitivo da criança durante o seu crescimento pode ser trabalhado através de exercícios ativos e também por meio de estímulos produzidos por mediadores. Ambos autores, Piaget e Vigotskii mencionam que a criança interage ativamente com o meio externo, porém Piaget tem uma visão interacionista, coloca que o indivíduo interage apenas com o objeto, sendo ele capaz de aprender por si só através da manipulação e organização corporal com objetos presentes no meio ambiente. Já Vigotskii cita que o indivíduo além de interagir ativamente com objetos necessita de um indivíduo estimulante, a visão deste autor é sócio-interacionista e cultural, neste caso o adulto direciona sua aprendizagem e sua aquisição de conhecimento quando lhe ensina o significado dos objetos e qual sua utilidade.
Ramires (2003) cita que o
desenvolvimento cognitivo permite a criança exercer um papel ativo e dirigido
dentro de um contexto afetivo exatamente como no contexto sensório-motor. O início do desenvolvimento infantil relaciona as seguintes áreas: social, cognitiva e emocional. Quando se tem objetivos pré-estabelecidos nessa fase de aprendizado, fica difícil separar essas áreas, já que as mesmas se sobrepõem. A aprendizagem é um processo global e gradativo, que envolve todas as experiências que a criança adquire desde o nascimento (DIAMENT e CYPEL, 1996). No lactente e na criança pequena, o desenvolvimento mental durante os primeiros 18 meses depende da capacidade dela se movimentar normalmente. O desenvolvimento motor normal reflete sobre o ambiente e o estimula a reagir semelhantemente. O desenvolvimento estático-motor depende de estímulos que facilitem os elementos tróficos, auxiliando no crescimento de neurônios para que os movimentos motores ocorram normalmente. A integração funcional do sistema nervoso central dependerá de um processo chamado arborização, onde um neurônio é capaz de entrar em contato com outros dez mil, formando conexões que levam o nome de sinapse. O processo de aprendizagem está totalmente ligado à criação de sinapses este por sua vez a plasticidade cerebral que significa a capacidade do sistema nervoso central se adaptar, tal adaptação permite modificações estruturais em resposta a experiência e a estímulos repetidos (BASS, 2004 ; ANNUNCIATO, 1994). O cérebro é um órgão capaz de crescer em época e ritmo, porém esse crescimento pode ser suspenso por afecção inesperada que perturba o seu processo normal de desenvolvimento (BURNS e Mc DONALD, 1999). Crianças sadias têm características físicas, psicológicas e de personalidade diferentes de crianças com desenvolvimento anormal, essas crianças demonstram um desenvolvimento previsível relacionada a deficiências de desenvolvimento (RATLIFFE, 2002). A evolução do sistema motor do indivíduo recém nascido está totalmente ligada à formação de conexões nervosas, esta por sua vez, totalmente ligada à plasticidade cerebral e dependem de padrões geneticamente pré-estabelecidos e estímulos ambientais. De acordo com Burns e Mc Donald (1999), o cérebro se desenvolve continuamente a partir da concepção até o final da primeira década de vida. O desenvolvimento normal da criança se dá no momento em que o sistema nervoso central e periférico faz suas conexões com o restante do corpo, com auxílio de estímulos do meio externo, proporcionando ao indivíduo diversas sensações que adaptadas ao sistema sensório-motor dá origem aos movimentos e à vontade de se relacionar com o meio ambiente. É devido às características plásticas do cérebro, entende-se plasticidade cerebral, que o aprendizado sensorial e motor se torna cada vez mais aperfeiçoado. De acordo com Umphred (1994), quando do nascimento o padrão postural predominante é o de flexão, depois passa para semiflexão e, em seguida, para uma extensão e finalmente uma postura sem padrão predominante. O aprimoramento dos gestos motores ao contrário da maturação do sistema nervoso central se dá céfalo-caudal, assim o sistema motor começa a se desenvolver e os movimentos partem de proximal ao tórax para distal dele passando para as mãos e de grossos como do ombro para finos na preensão, também podemos notar este desenvolvimento quando a criança controla primeiro a cabeça, e depois parte para o restante do corpo. (BEZIERS, 1994) A precisão dos movimentos e o equilíbrio estão associados com a maturação vestibular, cerebelar e cerebral. A criança modifica rapidamente sua motricidade através da relação da carga genética com a experiência adquirida progressivamente no meio ambiente. Passando por todas estas fases do desenvolvimento normal, a criança adquire conhecimento cognitivo a partir das experiências com o meio, no caso do indivíduo portador da disfunção neuromotora, essas fases normais não ocorrem e esta criança demora em mudar seus estágios de desenvolvimento e muitas vezes experimenta sensações patológicas devido à persistência dos reflexos. Sendo assim é muito importante oferecer a essa criança sensações próximas do normal e que a mesma chegue à postura mais alta do indivíduo modelo. A postura de pé é capaz de proporcionar interação com os objetos e indivíduos ao seu redor, mesmo que ocorra através de suporte mecânico e que este suporte permita algum movimento ativo do individuo capaz de prestar uma interação bio-psico-social capaz de estimular o desenvolvimento cognitivo da criança. Segundo Flehmig (2000), através da motricidade o homem é capaz de defrontar-se com o meio ambiente. Durante a infância a melhora das capacidades motoras ocorre devido à aquisição da sua independência juntamente à capacidade de adaptar-se a fatos sociais. As fases motoras e os processos cognitivos influenciam-se mutuamente manifestando-se mediante a motricidade, como por exemplo, através de mímica ou gesto corporal demonstram sua comunicação com o meio ambiente. O desenvolvimento da motricidade se dá a partir de uma ideal adaptação aos estímulos externos, sendo o movimento resultado da utilização de órgãos funcionantes. O sistema sensório da criança e o cognitivo reagem aos estímulos ambientais produzindo assim uma evolução estático-motora funcional. A partir daí, nasce o horizonte mental e psíquico da criança e a ampliação deste horizonte ocorre com a evolução da motricidade até assumir a posição de pé. Movimentos diferenciados na posição de pé são possíveis graças às reações de equilíbrio, esses movimentos evoluem gradualmente devido uma programação da evolução motora e à motivação para adoção da postura ereta. A evolução, tanto motora quanto cognitiva, ocorre essencialmente através das reações posturais e dos mecanismos de manutenção da atitude. Os mecanismos reflexos posturais da criança apresentam adaptação de músculos agonistas e antagonistas, isto é, controle de cabeça no espaço, coordenação da cabeça com o tronco e do tronco com os membros mediante rotação. É através destes mecanismos que um homem é capaz de erguer-se e manter-se em pé apesar da gravidade, e de manipular, falar e pensar. Essas atividades ocorrem automaticamente de acordo com as exigências do momento. O desenvolvimento deste mecanismo reflexo requer tempo para adaptar-se, já que o tônus postural normal e a inervação recíproca normal possibilitam o desenvolvimento do mecanismo reflexo postural, a partir daí, ocorre graduação mais fina dos movimentos, harmonia durante a contração muscular de flexores e extensores para alcançar a fixação necessária para um movimento preciso e um padrão normal de coordenação. Os músculos se adaptam constantemente com intuito de manter o equilíbrio e a segurança que se ganhou pelas reações posturais. A criança que evolui inibe seus padrões motores primitivos modificando-os para padrões mais finos. Isto se dá através de um tônus muscular considerado normal capaz de se adaptar constantemente, a partir daí, o indivíduo consegue se manter em pé contra a gravidade. Na lavra de Stokes (2000), o sistema de controle postural tem três funções principais: sustentar o corpo, fornecendo forças que dão forma ao esqueleto ósseo; estabilizar as partes de sustentação do corpo quando outras partes são movimentadas; e equilibrar o corpo em sua base de sustentação. O tônus muscular é um dos principais fatores limitantes do correto alinhamento corporal, pois estando alterado leva a desequilíbrios articulares com alterações de estabilidade, onde os músculos de estabilização não estarão desempenhando adequadamente sua função, encontrando um posicionamento e movimentos inadequados em muitas crianças. Quando ocorre variação na evolução motora normal, uma adaptação inadequada se instala e impossibilita uma evolução normal de percepção e reconhecimento. Um transtorno sensomotor pode ser responsável pela impossibilidade do indivíduo reconhecer corretamente o ambiente. A regulação do tônus muscular ocorre pela interação dos receptores e respectivos sistemas de regulação situados nos músculos, tendões e articulações, e também nas sensações que os ossos promovem com relação à posição no espaço e ainda pelo sistema vestibular e suas conexões com olhos e ouvidos. Este é um sistema perceptivo motor responsável pela posição ereta no espaço. O movimento ocorre a partir da percepção sensomotora, a sensomotricidade é compreendida como sistema regulador de extero e propriocepção através de conexões entre a pele, os tendões, os músculos, as articulações, os ossos e o aparelho vestibular, sistemas auditivos e visuais também se encaixam como conexões (FLEHMIG, 2000). “A criança com paralisia cerebral também se desenvolve, mas num ritmo mais vagaroso. Seu desenvolvimento, no entanto, não somente retardado, mas segue um curso anormal” (BOBATH, 1989, p 2). O processo cognitivo está totalmente relacionado com a capacidade do indivíduo se movimentar normalmente, quando a criança passa pelas fases normais do desenvolvimento motor e adquiri organização corporal é capaz de relacionar-se com o meio ambiente, objetos e indivíduos, estimulando assim um desenvolvimento motor e cognitivo próximo do normal.
Tem de haver uma matriz motora, mas o desenvolvimento de um tônus muscular normal, a inibição de padrões tônicos posturais, de reações primarias, o aparecimento de reações posturais e de equilíbrio dependem, em larga medida, da manipulação que o lactente experimenta pela mãe, ou seja, pelo perimundo (percepção tátil-cinestésico-vestibular). (FLEHMIG, 2002, p 44).
3.3 DISFUNÇÃO NEUROMOTORA A disfunção neuromotora vai ocorrer quando uma maturação inadequada do sistema nervoso central se dá devido uma lesão permanente e não progressiva do cérebro imaturo, acarretando uma desordem do movimento e da postura permanente, mas não imutável. A lesão faz com que ocorra alteração no tônus postural, progredindo para instalações e persistência de reflexos patológicos. Assim, os padrões motores da criança com disfunção neuromotora serão conseqüência da interação de todos os reflexos tônicos anormais. Conseqüentemente, o desenvolvimento motor estará relacionado com a localização e extensão da lesão, resultando em vários tipos de disfunção neuromotora, assim como sua evolução, prognóstico e tratamento. Esta, freqüentemente associada à alteração na fala, visão e audição, com distúrbios perceptivos, algum grau de retardo mental e ainda epilepsia (BOBATH,1992).
Bobath afirma que a característica essencial desta definição de paralisia cerebral é que a lesão afeta o cérebro imaturo e interfere na maturação do SNC, o que leva a conseqüências específicas em termos do tipo de paralisia cerebral desenvolvida, seu diagnóstico, avaliação e tratamento. (1992, p. 1).
Entre as causas conhecidas que podem levar a disfunção neuromotora existem as pré-natais que acontecem intra-útero. As causas para-natais ocorrem durante o parto e as causas pós-natais que podem ser adquiridas nos três primeiros anos de vida. A lesão cerebral interfere no reflexo postural e influencia alguns fatores do controle postural normal. Em vez do tono postural normal, a criança pode se mostrar hipertônica ou com espasmos intermitentes, também apresenta desvios anormais de inervação recíproca, variando com o local e o tipo da lesão. A criança poderá ainda mostrar padrões anormais de coordenação devido à liberação de reflexos posturais anormais com fixação na espasticidade. Acontece uma exagerada resposta ao estiramento e as reações de alongamento e encurtamento (BOBATH 1992). Segundo Lima e Fonseca (2004), a hipertonia é mais comumente encontrada na espasticidade, e ela se caracteriza por reflexos tendinosos hiperativos e aumentam na resistência de músculos submetidos a estiramento rápido. (sinal do canivete) A lesão vai interferir em todos os estágios da maturação, assim um indivíduo com disfunção não consegue fazer as integrações necessárias para as mudanças de fases que ocorrem normalmente. A criança em geral permanece nos estágios mais baixos de desenvolvimento necessitando de um “bombardeio” de estímulos normais para que o sistema nervoso crie novas conexões. Estas conexões promovem a plasticidade cerebral capaz de readaptar de forma funcional este sistema de suma importância para que o indivíduo assuma posturas e gestos normais.
Além do comprometimento motor,
está uma característica imprescindível nesta patologia, outras alterações
podem estar presentes em associação: · Deficiência mental: ocorre em 30% dos casos, sendo mais comum nos casos de tetraplegia, diplegia e mistos. Pode estar relacionado à extensão da lesão no sistema nervoso central e ainda em casos que não houve desenvolvimento motor adequado para idade, como por exemplo, a família que trata a criança sempre como um bebê e não oferece suporte para sua evolução cognitiva; · Epilepsia: acomete em torno de 25 a 30% das crianças com disfunção neuromotora, e ocorre de acordo com grau da lesão do sistema nervoso central, estando mais relacionado com a forma tetraplégica ou hemiplégica; · Distúrbios visuais: pode ser devido à lesão cerebral ou pela dificuldade de controle da cabeça que leva à perda da acuidade visual, pode ocorrer ainda o estrabismo devido a distúrbios oculares; · Distúrbios do comportamento: acometem crianças com inteligência normal ou limítrofe, frustradas pelo acometimento motor e pode ser agravada pela super proteção e/ou rejeição dos pais;
·
Distúrbios
ortopédicos: em 50% dos casos ocorre retrações fibrotendíneas, 15%
cifoescolioses, 5% “coxa valga” e 5% deformidades nos pés. A figura abaixo nos dá a idéia de como uma criança com disfunção neuromotora, sem possibilidade de marcha, interage com o meio ao seu redor. Posicionado dessa maneira o indivíduo olha sempre para o mesmo lugar e vê objetos e pessoas de outro ângulo que não o normal. A estimulação sensório motora é privada quando se tem um mal posicionamento somado à influência de reflexos patológicos. Tais fatores não permitem à criança explorar o meio ao seu redor, e com isso o cognitivo também sofre conseqüências graves. Note-se que o indivíduo apresenta uma série de alterações músculos-esqueléticos que provavelmente ocorreram por não ser uma criança estimulada precoce e continuamente.
Além dos distúrbios cognitivos presentes, a criança apresentará uma variação de alterações que devem ser tratadas precocemente para não evoluírem e prejudicarem o caminhar da fisioterapia até o posicionamento de pé. As deformidades que acompanham o grupo tetraplégico espástico grave devem ser prevenidas desde o nascimento da criança, bem como as subluxações e luxações, tratadas em tempo para que a terapia evolua de um modo eficaz e auxilie no desenvolvimento cognitivo do indivíduo.
Fonte: Supervisora de estágio Pediatria – Profª Juliana Figura 1: Individuo com disfunção neuromotora sem possibilidade de marcha
3.4 A IMPORTÂNCIA DA POSTURA DE PÉ
Postura é “a posição do corpo no espaço, com referência especial às suas partes, que exija o menor esforço, evitando uma fadiga desnecessária. Postura ainda quer dizer estado de equilíbrio entre músculos e ossos com capacidade de proteger as demais estruturas do corpo humano dos traumatismos, seja na posição de pé, sentado ou deitado (BRACIALLI, p. 66, 2000).
A evolução para a postura de pé ocorre a partir do desabrochar gradual das habilidades latentes da criança, o recém-nascido apresenta movimentos iniciais simples que se modificam até tornarem-se complexos e variados, em todos os estágios do desenvolvimento infantil as aquisições iniciais são modificadas e adaptadas para habilidades mais finas e seletivas. Nos primeiros dezoito meses os marcos mais importantes foram atingidos e agora a criança é capaz de levantar-se contra a gravidade e com o passar do tempo ocorre aperfeiçoamento do equilíbrio e habilidades manuais, a criança passa a andar mais rápido, a correr, alimentar-se, brincar e falar. O progresso do cérebro infantil principalmente nos cinco primeiros anos de vida acompanha uma capacidade quase previsível da aprendizagem, relacionada à manutenção e a estímulos ambientais. É devido a sua grande plasticidade que a intervenção fisioterapêutica no transtorno motor se faz necessário nesse período. A partir daí justifica-se a necessidade da intervenção ocorrer o mais cedo possível no indivíduo com disfunção neuromotora. A evolução estatomotora é influenciada pela maturação progressiva das funções cerebrais capacitando o aparelho de sustentação e de locomoção à ereção do tronco contra a gravidade, sendo que a edificação do aparelho locomotor deve se ajustar às exigências biomecânicas. A postura de pé acontece a partir do momento que a criança aprimorou gestos motores, desenvolvendo movimentos que partem de proximal para distal, e aperfeiçoando movimentos grossos para os mais finos favorecendo a passagem do plano horizontal para vertical. Todos os marcos do desenvolvimento motor normal preparam o sistema sensório motor da criança para que ela atinja a postura mais importante alcançada pelos homens. Sabe-se que a disfunção neuromotora é capaz de causar vários distúrbios do movimento, impossibilitando a aquisição de posturas e padrões motores dentro do normal, a partir daí, o processo cognitivo ficará prejudicado, pois a criança é privada do mundo sensório-motor responsável por desabrochar as experiências motoras. A postura de pé favorece novas experiências enviando ao sistema nervoso as informações da postura correta, a partir daí, o corpo é alinhado biomecanicamente, alongando e fortalecendo grupos musculares, evitando deformidades em membros inferiores e proporcionando funcionalidade para membros superiores, atua também no cognitivo da criança e aprimora seu contato com o meio. Através desta postura a criança observa, mantém contato visual com objetos e indivíduos e ainda pode exercer a atividade mais prazerosa dentro do contexto infantil que é o ato de brincar. Também é sabido que uma criança com disfunção neuromotora grave, sem possibilidade de marcha, a qual não apresenta um padrão motor normal, será incapaz de assumir a postura de pé sem auxílio, pois os reflexos patológicos persistentes associados ao tônus muscular anormal não permitem. Associamos essa perda motora ao desenvolvimento cognitivo, que ficará extremamente prejudicado desde que o intelecto se desenvolve a partir de uma riqueza de padrões motores, e ainda o comprometimento do tônus muscular vai ser responsável pelas alterações músculo-esquelético e seqüelas motoras, sendo assim, o indivíduo privado de movimento sofre com graves encurtamentos musculares e diminuição de amplitude de movimento levando a deformidades que podem estar comprometendo o ortostatismo e conseqüentemente, o desenvolvimento cognitivo. Podemos citar também os fatores psicológicos, que ficará prejudicado devido as diferenças físicas da criança que não atinge a postura de pé, pois todo ser humano busca em si algo que se assemelhe aos demais, devido ao fato de as diferenças serem notoriamente incômodas. Segundo Cook e Woollacott (2003), todo movimento aprendido desde o primeiro dia de vida é importante para sobrevivência do ser humano. Ë intimamente ligado às capacidades de se alimentar, caminhar, comunicar entre outras. A área que estuda a natureza do movimento e como ele é controlado é chamada controle motor. “Cook e Woollacott, afirmam que o controle motor é a capacidade de regular ou orientar os mecanismos essenciais para o movimento”. (2003, p 1) Uma pessoa com dificuldades para interagir com o meio pode apresentar anormalidades sensório-motoras que devem ser trabalhadas corretamente através da fisioterapia. A terapia deve-se basear em estímulos sensório-motores que partem dos mais básicos e simples e aumente progressivamente o grau de dificuldade, até alcançar uma complexidade funcional maior. A postura de pé trabalha não somente a motricidade e o intelecto, mas auxilia também no bem-estar emocional, coloca a criança com disfunção neuromotora em um mundo normal onde ela será capaz de manter contato e olhar horizontalmente para um mundo novo na qual ela tem função como todas as outras crianças, assim sua auto-estima estará sendo trabalhada tanto quanto os outros pontos, motores e cognitivos. Lent (2004), afirma que a motricidade é responsável por manter o corpo em posição e luta contra a força da gravidade que tenta empurrar o indivíduo para o chão. A postura de pé proporciona ao ser humano uma convivência harmoniosa com o meio e através dela o bem estar físico, psicológico e social estará sendo estimulado. O ortostatismo quando atingido desenvolve vários aspectos da criança. O indivíduo que adota esta postura para relacionar-se com o meio está em uma situação de igualdade com outras pessoas, sendo capaz de realizar várias tarefas com autonomia, seu estado emocional não está em conflito, pois ele realiza atividades dentro das suas limitações e interage com o meio ao seu redor. O estado psicológico é influenciado pelo bem estar de alcançar a postura de pé, já que os conflitos com relação à dificuldade de movimentos diminuíram, sendo assim, o indivíduo não é privado da sua funcionalidade. Com relação ao intelectual, este se desenvolve normalmente desde que está inteiramente ligada ao fato de relacionar-se com o meio através de explorações sensório-motoras. A postura de pé é responsável por ampliar o horizonte mental e psíquico da criança. Do ponto de vista biomecânico para que se alcance a postura de pé é necessária uma extensão de quadril a partir de uma contração glútea, neste momento o centro de gravidade é adaptado para manutenção da postura. À extensão de joelhos ocorre juntamente com a do quadril. É necessário um quadril intacto do ponto de vista da sua condução, das suas condições de alavanca em relação às forças atuantes e da sua motilidade. O quadril é peça chave do aparelho locomotor, sendo responsável por forças estático-dinâmicas capazes de manter a funcionalidade articular. Alguns distúrbios podem interferir na evolução normal do quadril, entre eles as doenças neurológicas como a disfunção neuromotora. O conhecimento da forma e função articular do quadril é essencial quando se quer estimular significativamente uma alteração sensório motora. (FLEHMIG, 2000). Para alcançar a postura de pé é essencial que a criança apresente um sistema muscular, osteoarticular e sistema nervoso central intactos, ou então trabalhados através da fisioterapia evitando-se assim deformidades capazes de impedir um alinhamento biomecânico correto que permita movimentos próximos dos normais e mudança de posturas, seja por encurtamento muscular ou por luxação óssea. Segundo Bobath (1992), o sistema nervoso central da criança com disfunção neuromotora tem menos aptidão para lidar com o fluxo aferente. Desta forma, através de manuseios para inibição dos padrões anormais de movimento e postura, consegue-se intervir nesta aferência deficiente enviando informações corretas ao cérebro, sendo este capaz de uma eferência mais próxima do normal. O terapeuta atua facilitando o ortostatismo do indivíduo através da inibição dos reflexos, de um ótimo alinhamento biomecânico e proporciona movimentos funcionais para que o cérebro da criança assimile de forma correta estes estímulos aferentes e reconheça-os mais tarde quando a mesma postura for adotada. Pacientes com disfunção de controle motor apresentam anormalidades no movimento funcional, o fisioterapeuta trabalha treinando esses indivíduos. Esta intervenção terapêutica esta diretamente ligada a alterações do movimento ou às incapacidades apresentadas durante a movimentação. Conclui-se que o processo terapêutico deve considerar uma seqüência cronológica e funcional, onde as dificuldades do paciente serão observadas e o treinamento inicial parte do aperfeiçoamento de tarefas que antecedem as dificuldades, considerando que o desenvolvimento sensório motor acontece juntamente com outros três processos: uma capacidade que já existe é exercitada; uma função que já é dominada será diferenciada e uma nova tarefa será aprendida. O sistema nervoso é considerado como um todo na sua organização funcional. Assim, deve-se considerar o indivíduo como um todo. Não se pode pensar em treinar uma parte específica do corpo, pois se ficará longe do desenvolvimento sensitivo-motor amplo e normal.O trabalho com o paciente é realizado como um todo, fornecendo as informações e estímulos epigenéticos adequados.
A terapia é realizada de
acordo com vários fatores, não existe tempo ideal para excluir a terapia da
vida do indivíduo, pois os seres humanos apresentam funções e disfunções
neurais complexas e variáveis. A plasticidade pós-lesão possibilita uma
reorganização funcional permanente, porém essa função pode ser perdida se não
for utilizada em longo prazo, conseqüentemente, deve-se fazer parte da
reabilitação de uma função uma freqüência, uma duração e uma intensidade. 4. METODOLOGIA Este estudo implica o levantamento de dados de variadas fontes, quaisquer que sejam os métodos e técnicas empregadas. Essa material fonte traz conhecimentos que servem para o campo de interesse como também pode evitar possíveis duplicações ou esforços desnecessários. A pesquisa Bibliográfica segundo Gil(1999), é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho desta natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. Boa parte dos estudos exploratórios pode ser definida como pesquisas bibliográficas. As pesquisas sobre ideologias, bem como aquelas que se propõe a analise das diversas posições acerca de um problema também costumam ser desenvolvidas quase exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. A pesquisa não é mera forma de repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras. Segundo Martins (2002), o método de pesquisa Bibliográfico trata-se de estudo para conhecer as contribuições cientificas sobre determinado assunto. Tem como objetivo recolher, selecionar analisar e interpretar as contribuições teóricas já existentes sobre determinado assunto. A partir da escolha do tema “A importância do ortostatismo na disfunção neuromotora com seqüela grave para formação da cognição” foi realizada uma pesquisa bibliográfica para melhor conhecimento sobre o assunto. Efetuaram-se pesquisas documentais e bibliográficas, a fim de dar sustentação teórica científica à proposta de esclarecer como o ortostatismo está envolvido com o processo de cognição. As fontes utilizadas foram livros, revistas, periódicos e Internet. A biblioteca na qual as fontes foram extraídas foi: Biblioteca da UNIAMÉRICA. Na Universidade União Das Américas foi utilizado o laboratório de informática para pesquisa na Internet. As palavras chaves utilizadas foram: postura de pé, paralisia cerebral, posição ortostática, cognição, postura bípede, lesão cerebral.
De acordo com as pesquisas realizadas durante a elaboração deste trabalho, concluímos que a fisioterapia deve intervir precocemente na reabilitação do paciente portador de disfunção neuromotora, pois a aprendizagem é gradativa e engloba experiências vividas desde o nascimento, sendo que o desenvolvimento mental do recém nascido ocorre a partir da capacidade dele se movimentar normalmente. O ser humano transforma sua motricidade em razão da carga genética individual, de uma boa maturação do sistema nervoso central integrando-os com as experiências provenientes do meio externo. O homem utiliza a motricidade para defrontar-se com o meio ambiente e a partir daí desenvolver aptidões sensório-motoras que desenvolverão o aprendizado motor e cognitivo. É necessário um sistema nervoso central intacto e conectado ao restante do corpo para que o processo de desenvolvimento motor normal aconteça e conseqüentemente o indivíduo obtenha uma carga de estímulos sensoriais provenientes do meio externo. Quando o indivíduo passa por fases normais do desenvolvimento motor, adquiri organização corporal para relacionar-se com o meio, É através das sensações externas que o desejo de se relacionar com o meio através de movimentos é despertado. Sendo assim, o planejamento motor é executado, favorecendo o desenvolvimento cognitivo. Da mesma forma, o contrário também ocorre, ou seja, a cognição influencia no prognóstico motor da criança, pois os processos da inteligência estimulam a vontade do individuo se inserir no contexto social ativamente através de movimentos funcionais. É através da cognição que a criança elabora estratégias de movimentos, que se transformarão em aprendizado motor através da repetição e assimilação destes movimentos. O processo estático-motor desenvolve a integração funcional do sistema nervoso central, que acontece a partir de conexões, as sinapses. A evolução da aprendizagem é totalmente dependente das sinapses, e acontece através da plasticidade cerebral. É a partir deste processo, que o sistema nervoso central se adapta em resposta a experiência e a estímulos repetidos e o indivíduo enriquece seu aprendizado. Com a integridade do SNC, e conseqüente presença dos ajustes posturais através de um tônus muscular normal, o indivíduo desenvolve a capacidade de ereção do tronco contra a gravidade, exigindo que o aparelho locomotor se ajuste biomecanicamente e interagindo vários sistemas sensoriais: vestibular, proprioceptivo, visual, tátil somestésico, que serão importantes no processo de formação da inteligência. O acúmulo de sensações proporciona ao indivíduo interações inteligentes com o meio externo, ampliando o desenvolvimento intelectual e motor. Através do ortostatismo o corpo é ajustado biomecanicamente, a postura favorece alongamento e fortalecimento de grupos musculares e evita encurtamentos e deformidades, o tônus muscular é ajustado e a criança é capaz de realizar tarefas funcionais, mesmo que com auxílio do terapeuta, a partir daí surge interação com o meio, a criança exercita o sistema sensório-motor, vestibular, proprioceptivo, visual, tátil e a partir daí estabelece contato com o meio e indivíduos, podendo ainda exercer a atividade mais prazerosa dentro do contexto infantil que é o ato de brincar. O ortostatismo é capaz de promover à criança com disfunção neuromotora bem-estar emocional, pois ela estará em situação de igualdade com outros indivíduos, olhando horizontalmente para um mundo novo, e a partir daí sua auto-estima é trabalhada tanto quanto os pontos motores e cognitivos. Através de uma convivência harmoniosa com o meio, o bem estar físico, psíquico e social da criança é favorecido, assim, os conflitos desaparecem e ela passa a ser estimulada psicologicamente de maneira positiva, utilizando atividades funcionais para cada estágio de crescimento da criança, potencializando aquisições e aprendizados através do brincar. Uma lesão no sistema nervoso central interfere nos estágios de maturação cerebral, devido a isso o individuo com disfunção neuromotora não realiza as integrações capazes de facilitar os movimentos, devido a regulação tônica anormal. A criança com seqüela motora grave permanece nos estágios mais baixos de desenvolvimento, podendo adquirir uma deficiência mental secundária devido a falta de experimentações motoras. Desta forma, faz-se necessário, levá-la para a postura mais alta de sua idade até chegar a postura de pé, a fim de tentarmos minimizar este processo de regressão intelectual. Devemos considerar que a deficiência não torna a criança um ser com possibilidades a menos, o mesmo indivíduo deve ser estimulado a encontrar outras formas de desenvolvimento com base no seu potencial de funcionamento, sendo que o desenvolvimento motor e conseqüentemente o cognitivo melhoram com a aquisição da independência da criança durante suas atividades no contexto social. A fisioterapia deve considerar o indivíduo como um todo e não uma parte específica do corpo, pois o desenvolvimento sensório--motor amplo e normal é trabalhado quando o corpo é estimulado de uma maneira geral, fornecendo as informações e estímulos epigenéticos adequados, acelerando o processo de aprendizagem cognitiva através do desenvolvimento neuromotor próximo do normal, associando o ortostatismo durante as condutas de tratamento. Sendo assim, a importância do programa de reabilitação é preparar a criança para inserção cultural e social utilizando todo seu potencial motor e cognitivo. Mas para realizar um trabalho efetivo, não basta ter força de vontade e querer ajudar ao próximo caso não se encontre bem preparado, é preciso conhecer afundo seu paciente, ter especialização na área e ser bom profissional. Existem várias maneiras de favorecer o ortostatismo da criança, mas o bom senso do terapeuta é muito importante na escolha do método. Esta conduta poderá ser feita através de suporte mecânico ou manual, sempre considerando as condições físicas do indivíduo, onde a participação do paciente será muito importante, pois capacidades, vontades e medos serão revelados e deverão ser considerados.
Contudo no decorrer deste
trabalho encontramos dificuldades para encontrar assuntos relacionados ao
tema, devido ao despreparo dos fisioterapeutas para elaboração de um
tratamento mais efetivo que englobe todos os aspectos, motores, psicológicos e
cognitivos, por isso outro ponto relevante deste trabalho é a possibilidade de
ampliar a área de atuação da fisioterapia incentivando a expansão dos
conhecimentos e surgimento de técnicas inovadoras que beneficiem cada vez mais
pessoas, sempre identificando pontos fortes, potencialidades e talentos da
criança. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANNUNCIATO, N.F. (1994). O processo plástico do sistema nervoso – publicação Temas sobre desenvolvimento.V.3,n. 17,p.4 – 12. BASS, B.L. Plasticidade Neural.Disponível em: http://www.interfisio.com.br.htm Acesso em 18 jun. 2004. BEZIERS, M.M.;HUNSINGER, I.O Bebê e a Coordenação Motora. 2 ed.São Paulo: Sumus, 1994. BOBTAH, Karel. Uma Base Neurofisiológica para o Tratamento da Paralisia Cerebral. 2 ed. São Paulo: Manole, 1992. BOBATH, B; BOBATH, K. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. 2 ed. São Paulo: Manole, 1989. BURNS, Y.R.; MACDONALD, J. Fisioterapia e Crescimento na Infância. São Paulo: Santos, 1999. BRACCIALLI, Ligia Maria. Postura corporal: reflexões teóricas. Fisioterapia em movimento. Curitiba – Pr, vol XIV, nº 1, pg. 65-69, Set.2001. DIAMENT, A.;CYPEL, S. Neurologia Infantil. São Paulo: Atheneu, 1998. FLAVELL, J. H.; MILLER, P. H.; MILLER, S. A. Desenvolvimento cognitivo. Porto Alegre: Artmed, 1999. FRAGOSO, V.; RODRIGUES, D.; VASCONCELOS, L.; RIBEIRO, M.; COSTA, S. A Epistemologia e a Psicologia Genética de Jean Piaget. Disponível em: http//www.educ.fc.ul.pt/docentes/opombo/seminário/Piaget/desenvolvi.htm. Acesso em 14 ago. 2005. FLEHMIG, I. Atlas e texto do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. Rio de Janeiro: Atheneu. 2. ed. 2000. GIL, A. C. Como elaborar projeto de pesquisa. 4.ed. - São Paulo: Atlas, 2002. KAIL, R.V. A Criança. São Paulo: Prentice Hall, 2004. LENT, R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurociência. São Paulo: Atheneu, 2001. LIMA, César Luiz; FONSECA, Luiz Fernando. Paralisia Cerebral: Neurologia, Ortopedia, Reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. MARTINS, Gilberto de Andrade – Manual para elaboração de monografias e dissertações – 3ª ed. – São Paulo: Atlas, 2002. MICHAELIS. Pequeno dicionário da língua portuguesa. São Paulo: Companhia Melhoramentos, 1998. NEWCOMBE, N. Desenvolvimento infantil: abordagem de Mussen. Porto alegre: Artmed,1999. RAMIRES, V.R.R. Cognição social e Teoria do Apego: possíveis articulações. Disponível em: http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/. Acesso em 22 ago. 2005. RATLIFFE, Katherine T. Fisioterapia na Clínica Pediátrica. São Paulo: Santos, 2002. STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas.São Paulo: Premier, 2000. UMPHRED, D.A. Fisioterapia Neurológica. 2 ed.São Paulo: Manole. SHUMWAY-COOK, A; WOOLLACOTT, M.H. Controle Motor: Teoria e aplicações Práticas. 2 ed.São Paulo: Manole, 2004.
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