|
|
|
|
|
Trabalho realizado por:
Fabiola Zucco - Fisioterapeuta |
Caso não tenha encontrado o que procura, pesquise mais artigos aqui ► |
Pesquisa personalizada
|
|
A atuação do Fisioterapeuta na Patologia de Parkinson |
||
|
|
|
|
|
Trabalho realizado por:
Fabiola Zucco - Fisioterapeuta |
Caso não tenha encontrado o que procura, pesquise mais artigos aqui ► |
Pesquisa personalizada
|
|
A atuação do Fisioterapeuta na Patologia de Parkinson |
||
|
No estágio final da doença o indivíduo eventualmente torna-se preso à cadeira de rodas.
Também nesta
fase, o paciente pode ficar confinado ao leito por uma deformidade
em flexão de tronco. Uma
complicação séria desta patologia é a broncopneumonia devido a
diminuição da mobilidade torácica. A grande
maioria dos pacientes com doença de Parkinson apresentam depressão.
Estes indivíduos passam a maior tempo no leito, diminuindo a
mobilidade, acelerando o processo de rigidez e dependência. A terapêutica
para a doença de Parkinson (D. P.) está atualmente voltada para o
uso de medicamentos, cirurgias e a atuação de profissionais da
reabilitação como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas
ocupacionais, sendo que não existe cura para a D. P., uma vez que as
células do cérebro não se regeneram (CASTRO; CAMMARANO, 2000). A fisioterapia
exerce um papel fundamental no tratamento de indivíduos com doença
de Parkinson. Embora a D.P. seja de caráter degenerativo, a
intervenção fisioterapêutica torna-se de suma importância para
amenizar e conduzir o paciente a um quadro de melhora do estado
físico, principalmente nas limitações funcionais de rigidez,
bradicinesia ou acinesia e comprometimento dos reflexos posturais
causados pela doença, efetuando na manutenção ou aumento das
amplitudes de movimento, prevenindo contraturas e deformidades,
melhora de equilíbrio, marcha, coordenação, prevenção de fraqueza
por desuso, resistência, manutenção da função pulmonar e
auto-cuidado (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O tratamento iniciado
precoce e continuado no decorrer das fases da doença, retarda a
incapacidade de realizar as atividades de vida diária (PELISSIER;
PERENNOU, 2000). Numa pesquisa
realizada por VILIANI et al (1999) num período de 5 semanas
consecutivas, com 20 pacientes com doença de Parkinson, observou-se
no final do tratamento uma melhora considerável de todos os
pacientes, resultando numa facilitação da realização das atividades
diárias destes. Antes de
iniciar o tratamento, é necessário realizar uma avaliação
globalizada do paciente, enfocando o grau de rigidez e bradicinesia
e o quanto esses sintomas interferem nas atividades da vida diária.
Abordar desde o sistema musculoesquelético ao cardio-respiratório,
não esquecendo do aspecto psicológico (MELO, 2002). A partir de uma
avaliação global, deve-se estabelecer as metas a curto e longo prazo
(O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). É importante
enfatizar técnicas de relaxamento para o paciente com D. P. antes de
dar início às terapias, sendo seguido de alongamentos. Para diminuir
a rigidez é importante relaxar a musculatura do paciente (CASTRO;
CAMMARANO, 2000). O relaxamento pode ser conseguido com balanceio
lento e cuidadoso, envolvendo rotação dos membros e tronco, seguindo
uma progressão distal para proximal, já que os músculos proximais
são com freqüência mais envolvidos que os músculos distais, podendo
também fazer uso da terapia aquática Shiatsu e Yoga para se chegar a
este fim (MELO, 2002). Pode ser usado um balanço suave e técnicas
rítmicas que enfatizam a estimulação vestibular lenta, na produção
de um relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo. Uma
cadeira de balanço ou cadeira giratória pode propiciar uma ajuda
efetiva na redução do tônus e na melhora da mobilidade. A posição de
cabeça para baixo, em decúbito ventral sobre um banquinho ou bola
grande, pode produzir um relaxamento generalizado através da
depressão dos centros medulares (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). Tendo sido
conseguido a diminuição da rigidez através do relaxamento, o
movimento pode ser iniciado, devendo este ser amplo e em toda a sua
amplitude. Como com as técnicas de relaxamento, é mais fácil começar
com movimentos distais primeiro e gradualmente aumentar o movimento,
indo para os músculos proximais e tronco. A posição sentada é boa
para se começar, podendo começar com um balanço de braços aumentado
sempre a amplitude (UMPHRED, 1994). A rigidez
acaba por afetar também as fáscias, tensionando estas, ocorrendo
bloqueios e estases. Através da pompagem, que consiste em manobras
de manutenção de tensão de um segmento e depois de descompressão,
ocorre uma diminuição desta tensão, liberando os bloqueios e
estases. Os movimento de tensão e descompressão devem ser o mais
lento possível (BIENFAT, 1997). A fisioterapia
pode melhorar a capacidade de iniciar movimentos e aumentar a
excursão de todos os movimentos, particularmente os de rotação e
extensão, que na maioria das vezes está diminuído. Isto porque os
pacientes muitas vezes perdem a amplitude de movimento por causa dos
tremores, bradicinesia e rigidez. Exercícios de amplitude de
movimento podem incluir alongamento passivo, assistência ativa e
exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) (DELISA,
1992). Segundo CASTRO e CAMMARANO (2000) a utilização do alongamento como recurso para manter ou melhorar as amplitudes de movimento e funcionalidade das AVD´s é importante no tratamento de pacientes com esta patologia. A resistência ao alongamento está presente em todas as velocidades de alongamento, ao contrário da espasticidade, em que a resistência depende da velocidade. O alongamento excessivo também pode causar a dilaceração do tecido, formação de cicatrizes, e então mais encurtamento (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). A terapia pode incluir exercícios de cintura escapular, alongamento de membros superiores e tronco com um cabo de vassoura. Os membros superiores e ombros também podem ser exercitados com uma polia para melhorar a amplitude de movimento (DELISA, 1992). Ocorre perda da mobilidade pélvica, sendo então recomendado a realização de dissociação pélvica (KAUFFMAN et al, 2001)
O uso de
estimulação verbal, auditiva e táctil propicia reforço sensitivo e
ajuda a aumentar a percepção dos movimentos por parte do paciente
(MELO, 2002). A PNF é uma
técnica de abordagem global que envolve procedimentos de
facilitação, necessárias para ajudar os pacientes a atingir uma
função motora eficiente. Os objetivos que podem ser alcançados com a
PNF são a iniciativa motora, aprendizagem de um movimento,
modificação da velocidade do movimento, aumento da força muscular,
aumento da estabilidade, aumento da coordenação e controle, aumento
da resistência, aumento da amplitude de movimento, relaxamento
muscular e diminuição da dor (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999). De acordo com esta técnica o movimento funcional é composto por padrões de movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. As combinações dos músculos sinérgicos formam os padrões de facilitação em PNF. Estes padrões combinam movimentos nos três planos (sagital, frontal e transversal). Os padrões dos membros superiores são usados para tratar disfunções utilizadas por fraqueza muscular, incoordenação e limitações articulares.
As diagonais
do membro superior são duas: flexão-abdução-rotação externa e
extensão-adução-rotação interna; flexão-adução-rotação externa e
extensão-abdução-rotação interna. As diagonais de membro inferior
são usadas nos mesmos casos que as do membro superior, sendo duas:
flexão-abdução-rotação interna e extensão-adução-rotação externa;
flexão-adução-rotação externa e extensão-abdução-rotação interna (ADLER;
BUCK; BECKERS, 1999). O treinamento
de transferência deve focalizar as atividades que espera-se que o
paciente realize. Devem ser consideradas, no mínimo, a mobilidade no
leito e transferência para uma cadeira e idas ao banheiro (KAUFFMAN
et al, 2001). O rolamento é uma atividade problemática, que deve
receber ênfase precoce e intensivamente no curso do tratamento. O
rolamento ativo pode ser facilitado pela rotação segmentar em
decúbito lateral. Uma vez que seja atingido o controle do decúbito
lateral, poderá ser praticado o rolamento desde a posição de
decúbito ventral completo para decúbito dorsal, e inversamente.
Padrões de cabeça e pescoço também podem ajudar, particularmente a
extensão com rotação (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). Outro objetivo
a ser alcançado é a manutenção da força muscular. A cadência da
resistência precisa ser bastante gradual, permitindo tempo para que
o paciente desenvolva força em um grupo de músculos antes de
aumentar a resistência e depois fazer as mudanças de direção. Se não
for dado tempo suficiente, o terapeuta irá reforçar os padrões já
anormais de atividade dos motoneurônios (UNPHRED, 1994). É importante estimular as reações de equilíbrio para fornecer ao paciente uma sensação de como readquirir equilíbrio para regular os movimentos. As atividades que estimulem a transferência de peso com movimentos corretos de cabeça e tronco levam a uma melhora na capacidade do paciente readquirir equilíbrio quando houver mudança no centro de gravidade.
Uma boa
postura requer um bom controle de cabeça e equilíbrio. No doença de
Parkinson há uma tendência para ocorrer flexão geral, sendo
necessário dar ênfase em exercícios de extensão e alongamentos dos
músculos peitorais. Os exercícios posturais devem ser realizados em
frente a um espelho. Os exercícios em extensão também auxiliam na
prevenção de contraturas em flexão de tronco (DELISA, 1992). Também
devem ser realizadas atividades de sentar-levantar, rotação ativa de
tronco nas posições senta e em pé, para melhorar as reações de
endireitamento e equilíbrio (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). O treinamento
de equilíbrio deve incluir a prática em várias velocidades, bem como
deslocamentos auto-induzidos e externos. Os deslocamentos
auto-induzidos são necessários para ajudar o paciente em tarefas
como inclinar o corpo, agarrar objetos e vestir-se. Os deslocamentos
de origem externa podem ser realizados quando o paciente estiver
caminhando em uma multidão ou estiver tentando andar em terreno
irregular ou estranho (KAUFFMAN et al, 2001). Através de uma
abordagem fisioterapêutica ampla, um dos principais objetivos que
deve ser buscado é a prevenção de quedas, que são freqüentes nos
indivíduos com esta patologia (PELISSIER; PERENNOU, 2000). Para a
prevenção de quedas é importante a realização de exercícios de
equilíbrio, estimulação sensorial e atividades que estimulem a
concentração e atenção do paciente. As quedas também são decorrentes
das alterações posturais e rigidez, sendo fundamental trabalhar
estes (KEMOUN; DEFEBVRE, 2001). Para os
tremores, não há tratamento específico. É importante que o paciente
tenha consciência que o relaxamento e ausência de ansiedade, esforço
e estresse, levam a uma diminuição dos tremores. Algumas vezes, a
sustentação de peso sobre um membro inferior trêmulo pode causar uma
redução temporária do tremor (DELISA, 1992). Para melhorar
a coordenação do paciente é recomendo os exercícios de Frenkel. Este
tipo de exercício aumenta a capacidade do paciente de colocar o pé
de maneira precisa durante o ciclo de marcha e alcançar objetos de
forma também precisa (DELISA, 1992; MELO, 2002). Exercícios
respiratórios também são recomendados com os objetivos de aumentar a
mobilidade da parede torácica e melhorar a ventilação pulmonar,
devido à conseqüência secundária de queda na expansão torácica, que
estão diminuídas em decorrência de rigidez dos intercostais e das
posições de flexão e flexão-adução do tronco e membros superiores. O
consumo energético encontra-se aumentado, e freqüentemente há
hiperpnéia secundária ao maior esforço muscular requerido para a
respiração normal. Pode-se realizar a respiração em tempos com uso
do bastão para membros superiores, enfatizando a respiração
diafragmática e a expansão torácica basal, realizando o alinhamento
corporal em pacientes cifóticos (MELO, 2002). Pressão e contatos
manuais podem ser usados para a ênfase das áreas de pouca expansão
torácica. O controle da respiração pode ser grandemente facilitado
pelo uso de estímulos tácteis e verbais (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
A bradicinesia,
rigidez e tremor geralmente levam o paciente a ter disartria e uma
dificuldade em realizar expressões faciais. Os movimentos da língua
e mandibulares são limitados e o paciente também pode apresentar
dificuldade para deglutir (DELISA, 1992). O paciente com
D.P. pode sentir-se frustrado devido à perda de sua independência
para realizar atividades normais, e esta frustração leva ao
recolhimento social. Este isolamento pode estar associado ao
envolvimento facial - a típica face em máscara (KAUFFMAN et al,
2001). É importante realizar exercícios de mímica facial, como por
exemplo: movimentos de abertura e fechamento da boca e de
mastigação, combinados com o controle do pescoço; movimentos de
sorrir, franzir as sobrancelhas, fazer bico, abrir e fechar os
olhos, soprar um canudo ou um apito, fazendo uso de um espelho para
proporcionar feedback visual (MELO, 2002). A rigidez pode ser
melhorada pedindo-se ao paciente para cantar ou ler em voz alta com
movimentos forçados dos lábios e língua, praticar a fala em frente a
um espelho e dar ênfase a movimentos faciais exagerados durante a
recitação do alfabeto ou contagem de números. Movimentos da língua
são importantes e exercícios para fortalecê-la podem ser iniciados
para auxiliar a retração, protusão, lateralização, elevação e
depressão. Pode-se fazer resistência com o dedo contra os movimentos
da língua, também empurrá-la contra a bochecha, céu da boca e contra
o lábio inferior (DELISA, 1992). Os movimentos
normais de marcha precisam ser recíprocos e bilaterais. Nesta
patologia os movimentos recíprocos muitas vezes estão diminuídos,
sendo que o fisioterapeuta deve dar ênfase à dissociação durante a
marcha (DELISA, 1992). O trabalho de
marcha busca suplantar uma deambulação festinada e arrastada, mau
alinhamento postural, e reflexos posturais defeituosos, com base em
propiciar o alongamento da passada, a amplitude da base de
sustentação, e o aumento dos movimentos contralaterais do tronco e
da oscilação dos braços, para que seja encorajado um padrão de
marcha desde o calcanhar até os dedos, para o incremento das reações
posturais, e para que se propicie um programa de deambulação regular
(MELO, 2002). Usando uma bengala ou um bastão, pode-se assistir
ativamente a dissociação de cinturas enquanto o paciente caminha. Os
movimentos passivos iniciais de membro superior estimulam alguma
rotação do tronco, e conseqüentemente passos maiores. Marcações no
chão podem auxiliar na estimulação visual e estimulam passos mais
longos e andar sobre obstáculos estimulará a sustentação de peso
sobre um pé, passos com maior objetivo e confiança ao caminhar.
Também pode ser usada música para ajudar o paciente a readquirir
movimento rítmico (DELISA, 1992). Deve-se treinar o caminhar de frente, de costas, de lado. Devem ser enfatizadas: passadas, partidas, mudanças de direção e tipos de padrão de movimento, trabalhando coordenação dos passos. Com a progressão e evolução do treinamento temos a conduta do treinamento em escadas e rampas (MELO, 2002). Durante a marcha também deve-se adicionar as mudanças de direção, mudanças nos padrões de movimento e atividades de parar e iniciar (UMPHRED, 1994).
O treino de
marcha será favorecido por tentativas bem sucedidas de melhorar a
postura (KOTTKE; LEHMANN, 1994). A depressão,
freqüente nesta patologia, pode ser atenuada com a prática de
exercícios. Sessões em grupo servem como um sistema extra de suporte
psicológico para os pacientes com parkinson (UNPHRED, 1994). Para a
realização de trabalho em grupo, deve-se selecionar pacientes com
desempenho semelhante (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). Os pacientes
com doença de Parkinson geralmente tem constipação intestinal,
devido a má alimentação, pouca água ingerida ou lentificação da ação
muscular dos intestinos, podendo também haver uma intervenção
fisioterapêutica (DELISA, 1992). A bola suíça
pode ser usada com pacientes que sofrem de doença de Parkinson para
desencadear movimentos automáticos por meio do chute, arremesso ou
recepção de uma bola, facilitar movimentos com o membro superior e
inferior, promover exercícios posturais e treino de equilíbrio e
coordenação. O tratamento com a bola suíça pode ser realizado em
grupos com seis a oito pacientes, de preferência com a participação
dos membros da família. Quando os pacientes estiverem gravemente
incapacitados devido ao doença de Parkinson, a bola suíça não é o
instrumento mais apropriado (CARRIÈRE, 1999). Outra opção de tratamento para o paciente com doença de Parkinson é a piscina. Esta pode ser muito útil para reduzir a rigidez numa temperatura adequada, facilitando assim o movimento. Na água o caminhar e as trocas de postura também ficam facilitadas (SKINNER; THOMSON, 1985)
Os métodos de Bad Ragaz e Halliwick podem ser empregados para o desenvolvimento de força muscular, para melhorar as amplitudes de movimento e proporcionar um condicionamento físico adequado para os pacientes com a doença de Parkinson. O Bad Ragaz incorpora alguns princípios da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) diferindo no item referente a resistência ao movimento que é obtida pela turbulência e não pelo terapeuta. Os padrões podem ser direcionados para contrações musculares isométricas ou isotônicas. Este método exige uma posição de mãos e manipulação adequada do fisioterapeuta para surtir o efeito desejado. O método Halliwick é baseado nos princípios da hidrodinâmica e no desenvolvimento humano.
Neste método
são utilizadas atividades para facilitar padrões de movimento com
variação no nível de dificuldade. A conquista da habilidade será
alcançada em um programa de dez pontos levando ao condicionamento
físico adequado. Além disto, através deste método o paciente melhora
sua capacidade nas atividades funcionais pois há uma melhora no
equilíbrio e estabilidade postural (MORINI et al, 2002). Numa fase mais
tardia da doença, equipamentos adaptativos podem ser usados para
auxiliar na alimentação. Se o paciente não tiver coordenação, louças
com bordas grande ou anteparos de pratos ajudam a impedir o alimento
de escorrer do prato. Os pratos também podem ser mais pesados para
impedir que estes se desloquem da mesa. As xícaras podem terá alças
grandes para poder ajudar pacientes com má preensão a segurar.
Algumas modificações nas roupas podem facilitar o vestir e despir,
como por exemplo zíperes de velcro. Barras para segurar no banheiro
e ao lado da cama também são úteis. A cama e a cadeira não devem ser
baixas demais e o uso de assentos elevados de vasos sanitários pode
ajudar a mobilidade. As escadas devem ter corrimões em ambos os
lados (DELISA, 1992). O uso de
órteses para facilitar a marcha nem sempre é uma boa indicação. Às
vezes, o uso de órteses intesifica a marcha festinante ou agrava
problemas com o equilíbrio e a coordenação (KAUFFMAN et al, 2001). A mobilidade
na cama é outra consideração importante para pacientes com
Parkinson. Uma cama firme pode facilitar o ato de levantar e deitar.
A maioria dos pacientes relata que lençóis de cetim e pijamas de
seda facilitam o movimento na cama. Camas com uma cabeceira que
possa ser erguida eletricamente podem ser úteis à medida que a
doença progredir (UNPHRED, 1994). Além do
tratamento no departamento de terapia, o paciente com D. P. pode
também receber um programa domiciliar, que é necessário para
encorajar o exercício moderado seja parte do seu dia-a-dia. A fadiga
deve ser evitada e os exercícios, tanto em casa quanto durante as
sessões, devem ser graduados, de acordo com a capacidade do
indivíduo (UNPHRED, 1994). Um ponto
fundamental é a orientação da família. O fisioterapeuta deve-se
assegurar que a família compreende que períodos prolongados de
inatividade devem ser evitados, e sobre as adaptações necessárias
para promover mobilidade e funcionalidade ao membro da família com
D. P. (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). |
|
|
Obs.: |
|
© 2009 - World Gate Brasil Ltda Todos os Direitos Reservados |
