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RESUMO
Este artigo pretendeu colaborar com o que já foi descrito na
literatura, através de um estudo de caso, utilizando a tabela MIF para
demonstrar a evolução de independência funcional após tratamento
fisioterapêutico em paciente TRM total de nível neurológico C5.
O TRM é uma lesão na medula espinhal que ocorre em
conseqüência de um trauma, processo de doença ou defeitos congênitos e
suas manifestações clínicas variam dependendo da extensão e localização do
dano à medula espinhal. Nesse trabalho foi estudado um paciente com TRM
total, nível neurológico C5, no qual, além do estado clínico do paciente,
foram utilizadas a Tomografia Computadorizada (TC) e a ASIA como métodos
de diagnóstico. A reabilitação funcional pela fisioterapia foi realizada
no período de 20/03/2007 a 29/05/2007, com dois atendimentos semanais, num
total de 18 atendimentos, porém o paciente faltou a 6 e compareceu a 12
atendimentos. A MIF foi utilizada para avaliar os resultados da
reabilitação funcional. A reabilitação funcional baseou-se nas alterações
apresentadas pelo paciente, enfatizando mobilização articular,
alongamento, ativação muscular, fortalecimento muscular e treino das
atividades funcionais. O paciente apresentou evolução em 7 itens da MIF,
apresentando resultados satisfatórios levando em consideração o tempo e o
número de atendimentos.
Palavras chave: reabilitação funcional, traumatismo raquimedular,
medida de independência funcional.
ABSTRACT
This
article intended to collaborate with what
already was described in
literature, through a case study, using MIF table to after demonstrate the
evolution of functional independence physiotherapeutic treatment in total
patient TRM of neurological level C5.
The TRM is an injury in the spinal marrow, that occurs in
consequence of a trauma, congenital process of illness or defects and its
clinical manifestations vary depending on the extension and localization
of the damage at the spinal marrow. In this
work, a patient with total TRM was studied, neurological level C5,
in which beyond the clinical state of the patient, Computadorized
Tomography (TC) and the ASIA had been used as diagnosis methods. The
functional whitewashing for the physiotherapy was carried through the
period of 20/03/2007 the 29/05/2007, with two weekly attendiment, in a
total of 18 attendiments, however the patient lacked the 6 and appeared
the 12 attendiments. The MIF was used to
evaluate the results of the functional whitewashing. The functional
whitewashing was based on the alterations presented for the patient,
having emphasized mobilization to articulate, along, muscular activation,
muscular fortify and trainings of the
functional activities. The patient presented evolution in 7 items of the
MIF, presenting satisfactory results taking in
consideration
the time and the number of attendiments.
Keywords: functional
whitewashing, spinalcord injury, measurement of functional independence.
INTRODUÇÃO
Temos como proposta, demonstrar neste trabalho os
resultados obtidos através da reabilitação funcional em um paciente com
lesão medular total, nível neurológico C5, utilizando como recurso a
tabela MIF, comparando os resultados iniciais e finais.
O traumatismo raquimedular (TRM), é uma grave síndrome
incapacitante, caracterizada por alterações motoras, de sensibilidade e de
função autonômica da medula espinhal abaixo e ao nível de sua lesão.
“Além de sua gravidade e irreversibilidade,
exigem um programa de reabilitação longo e oneroso, que na maioria das
vezes não leva à cura, mas à adaptação do indivíduo à sua nova condição.
Este processo de reabilitação, no entanto, vai para além da prevenção dos
danos causados pela lesão e objetiva principalmente melhora da qualidade
de vida através da independência funcional, melhora da auto-estima e
inclusão social desses pacientes” [1].
Com o aumento da expectativa de vida de pacientes com
TRM, o processo de reabilitação foi além da prevenção dos danos causados
pela lesão medular, objetivando também a melhora da qualidade de vida e a
independência funcional.
PEIXOTO (2003), afirma que a promoção e a atenção à
saúde dos indivíduos lesados medulares, englobam medidas restauradoras,
preventivas e de reabilitação para a melhoria das funções motoras ou
sensitivas e do bem-estar [2].
Este estudo de caso pretende colaborar com o que já
foi descrito na literatura, utilizando a tabela MIF para demonstrar a
evolução de independência funcional através da reabilitação funcional em
paciente acometido por TRM total, nível neurológico C5. A MIF foi aplicada
nos dias 20/03/2007 e 29/05/2007. Foi realizado no Centro Integrado de
Fisioterapia (CIF) do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA) em
Volta Redonda – RJ.
I. DESENVOLVIMENTO
“O
TRM é uma lesão da medula espinhal, sendo caracterizada como uma grave
síndrome incapacitante neurológica que acomete o ser humano, decorrente de
um trauma, de um processo patológico ou por alterações congênitas, sendo
que as alterações clínicas da lesão variam dependendo da extensão e
localização do dano à medula espinal” [3].
A medula espinhal
conduz impulsos para o encéfalo e impulsos que origina-se do mesmo. A sua
transecção pode provocar alterações no
estilo e custo de vida do paciente, dos familiares e até mesmo da
sociedade.
As colunas lombares e cervicais são menos protegidas,
porém sua mobilidade relativa lhe proporciona um certo grau de proteção de
lesões por traumas. A maioria das lesões traumáticas graves ocorre na
coluna torácica da medula T6 e T12, porém os traumatismos da coluna
cervical, embora menos freqüentes, são responsáveis pela maior parte dos
óbitos precoces, devido à paralisia respiratória. Na ausência de qualquer
doença da vértebra é necessária uma força muito grande para fraturar a
coluna, podendo ser essa força compressiva e também devida a uma
hiperflexão. Geralmente a força é tão grande que são freqüentes fraturas
acompanhadas de transecção da medula.
Segundo DARCY (2004), independente de onde o paciente
começa no processo de reabilitação, um exame é concluído na admissão e as
principais áreas de exame são: história, revisão dos sistemas, testes e
medidas, dispositivos auxiliares e adaptados, integração ou reintegração
no trabalho e na comunidade, barreiras no ambiente, em casa e no trabalho,
marcha, locomoção e equilíbrio, integridade integumentar, integridade e
mobilidade da articulação, função motora, desempenho muscular,
dispositivos ortéticos de proteção e de suporte, dor, postura, amplitude
de movimento, integridade do reflexo, cuidado pessoal e gerenciamento da
casa, integridade sensorial, ventilação, respiração e circulação [3].
“Depois do exame neurológico clínico e da
estabilização, o diagnóstico da lesão é melhorado pela aquisição de
imagens e estudos neurofisiológicos” [4].
Nos pacientes com lesão medular, algumas alterações
podem ser observadas, como perda parcial ou total da motricidade e
sensibilidade, além de comprometimento vasomotor, intestinal, vesical e
sexual. Também pode ocorrer a presença de reflexos patológicos (Babinski,
Oppenheim), indicando lesão no neurônio motor superior.
“A gravidade do quadro depende do local
acometido e do grau de destruição da vias medulares aferentes e eferentes.
Quanto mais alto o nível e maior a extensão da lesão, menor será a massa
muscular disponível para a atividade física e, portanto, menores serão a
aptidão física e a independência funcional” [5].
Segundo DARCY (2004), a lesão total da medula
acometendo o segmento de C5 causará uma tetraplegia (quadriplegia),
referindo-se à deficiência ou a perda da função motora e/ou sensorial
devido ao dano dos segmentos cervicais da medula espinhal. A função dos
membros superiores, inferiores e no tronco é afetada [3].
O TRM predomina em adultos jovens do sexo masculino e
a incidência de lesões aumenta durante os meses de verão e nos fins de
semana. A lesão medular ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna
vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos
diferentes países, sendo que no Brasil ocorre cerca de 40 casos novos por
ano por milhão de habitantes, perfazendo um total de 06 a 08 mil casos por
ano. A faixa etária de maior incidência é entre 15 a 40 anos e em relação
ao sexo masculino e feminino a proporção é de 4:1 respectivamente. As
causas mais comuns de lesão medular traumática ocorrem por queda da
própria altura, acidentes automobilísticos, projétil de arma de fogo,
acidentes com faca e acidentes aquáticos (mergulho em águas rasas).
Atualmente, em razão da freqüência de episódios
associados à violência urbana, como os acidentes de trânsito e as
agressões por arma de fogo, um expressivo número de pessoas no Brasil e em
todo o mundo enfrenta o sofrimento e as limitações provocadas pelo TRM.
O atendimento do paciente deve ser iniciado logo no
local da lesão, com a avaliação clínica,
através do reconhecimento das lesões do paciente e prevenção de lesões
associadas durante o resgate e transporte até o local do atendimento
definitivo. A avaliação do paciente compreende a história, exame físico,
exame neurológico, exame radiológico e outros exames complementares quando
necessários.
“A história do trauma e, informações acerca
do estado geral do paciente, previamente ao trauma, são de grande
utilidade para auxiliar no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas
possíveis lesões associadas” [6].
O exame físico geral deve iniciar pela avaliação das
vias aéreas com o controle da coluna cervical, depois avaliação da
respiração, ventilação e circulação. O exame neurológico é realizado
através da avaliação da sensibilidade, da função motora e dos reflexos.
A escala de deficiência ASIA (Modificada de Frankel),
é empregada para classificar o grau de deficiência, sendo: Completa
quando não há função motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros
S4-S5; Incompleta quando há função sensitiva, porém não motora
preservada abaixo do nível neurológico estendendo-se até os segmentos
sacros S4-S5; Incompleta quando há função motora preservada abaixo
do nível neurológico e a maioria dos músculos-chaves abaixo do nível
neurológico têm um grau muscular inferior a 3; Incompleta quando há
função motora preservada abaixo do nível neurológico e pelo menos a metade
dos músculos-chave abaixo do nível neurológico têm um grau muscular maior
ou igual a 3; Normal quando as funções sensitivas e motoras são
normais [7, 8].
Utilizada neste estudo como método de análise dos
resultados, a MIF é um instrumento de avaliação desenvolvido para o
acompanhamento de pacientes sob processo de reabilitação, com o objetivo
de demonstrar a evolução funcional do paciente. A MIF tem 18 itens de
avaliação com cotação mínima de um (1) ponto e, máxima de sete (7) pontos
para cada item, sendo que o paciente pode obter no mínimo 18 pontos e no
máximo 126 pontos. Os níveis de independência e os itens que são avaliados
serão citados no anexo A [8].
Os exames de imagem são de grande utilidade para maior
segurança nesse tipo de lesão. Como foi descrito acima, os exames
complementares só serão realizados quando houver necessidade de uma maior
investigação.
II. ESTUDO DE CASO
Paciente DGF, sexo masculino, 17 anos, estudante, com
diagnóstico clínico de TRM total, acometendo o segmento C5, por mergulho
em água rasa, em uma praia no norte fluminense, no dia 27/01/2007. Recebeu
socorro adequado ficando internado por 34 dias durante os quais
submeteu-se à cirurgia de artrodese e tratamento fisioterapêutico.
Ao exame físico, o paciente apresentou: aparelho urinário: bexiga
neurogênica, uso de frauda geriátrica, realiza cateterismo intermitente;
aparelho intestinal: intestino neurogênico; status neurológico: acuidade
visual normal, audição normal, qualidade de fala normal, memória normal;
reflexos: o paciente apresentou segundo a escala de Wexler:
0 Ausência de resposta – em nenhum dos reflexos testados;
+1 Hiporreflexia – em nenhum dos reflexos testados;
+2 Normal – em nenhum dos reflexos testados;
+3 Hiper-reflexia – bicipital, tricipital, estilorradial, patelar e
aquileu (em ambos os hemídios);
+4 Hiper-reflexia com clônus transitório – em nenhum dos reflexos
testados;
+5 Hiper-reflexia com clônus sustentado – em nenhum dos reflexos
testados.
Na escala de deficiência ASIA (Modificada de Frankel), o paciente
não apresentou função motora e sensitiva preservada nos segmentos sacros
S4-S5, caracterizando assim uma lesão completa.
No MIF, o paciente apresentou as seguintes limitações:
dependência total para alimentação, higiene pessoal, banho (lavar o
corpo), vestir-se acima da cintura, vestir-se abaixo da cintura, uso do
vaso sanitário, controle da urina, controle das fezes, transferências
(leito, cadeira e cadeira de rodas), transferência para o vaso sanitário,
transferência para banheira ou chuveiro, locomoção em cadeira de rodas e
locomoção em escadas; dependência máxima para interação social e resolução
de problemas; independência completa para compreensão, expressão e
memória.
III. MATERIAL E
MÉTODOS
Para a fundamentação teórica deste estudo de caso,
utilizamos bibliografias dos anos entre 1979 a 2006.
Este estudo de caso foi realizado no Centro Integrado
de Fisioterapia (CIF) do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA) em
Volta Redonda – RJ, no período de 20/03/2007 a 29/05/2007,
onde o paciente foi avaliado pelo serviço de fisioterapia, após
diagnóstico clínico de traumatismo raquimedular, acometendo o segmento de
C5. Foram previstos 2 atendimentos fisioterapêuticos semanais em um
período de 2 meses e 9 dias, num total de 18 atendimentos, porém o método
foi limitado devido às alterações no número de atendimentos pela ausência
do paciente ao atendimento do serviço de fisioterapia.
Foi realizado tomografia computadorizada (TC) da
coluna cervical, sem injeção venosa do meio de contraste, interessando os
níveis de C1 – C7. Resultado do exame: fratura do corpo de C5 com redução
da altura do muro anterior e cifose angular provocando redução da
amplitude do canal raquiano.
A tabela
ASIA foi utilizada como método de diagnóstico e a tabela MIF, para análise
dos resultados na reabilitação funcional, no início e final do estudo,
como método de acompanhamento da evolução do paciente.
O tratamento proposto pela fisioterapia teve como
objetivo evitar contraturas e deformidades e promover maior independência
funcional ao paciente. Para alcançar esses objetivos foram realizadas
mobilizações passivas abaixo do nível da lesão e ativas acima do nível da
lesão, respeitando o arco de movimento das articulações; alongamento e
fortalecimento dos flexores, pronadores e supinadores de antebraço; dos
rotadores internos e externos, abdutores, adutores, flexores e extensores
de ombro; flexores extensores, rotadores e inclinadores de pescoço;
acionamento dos extensores de antebraço e mobilização escapular; treino
das atividades funcionais como: alimentação, higiene pessoal, banho,
vestir-se acima da cintura, participação das transferências para o leito,
cadeira de rodas, cadeira e participação da locomoção na cadeira de rodas.
IV. RESULTADOS
A reabilitação funcional ficou prejudicada pois o
número de atendimentos previstos foi reduzido devido às faltas do
paciente.
No último
atendimento foi realizado novamente a MIF, cujos resultados foram:
vestir-se acima da cintura, vestir-se abaixo da cintura, uso do vaso
sanitário, controle da urina, controle das fezes, transferência para o
vaso sanitário, transferência para banheira ou chuveiro, locomoção em
escadas manteve-se em dependência total; na alimentação, higiene pessoal,
banho (lavar o corpo), transferência do leito para a cadeira e para a
cadeira de rodas e locomoção na cadeira de rodas, evoluiu de dependência
total para dependência máxima; na resolução de problemas evoluiu de
dependência máxima para dependência mínima; na interação social evoluiu de
dependência máxima para supervisão; na compreensão, expressão e memória
permaneceu em independência completa. O paciente aumentou seu escore de 38
para 48 pontos. (ANEXO A).
V. DISCUSSÃO
Comparando os resultados obtidos com o que foi
encontrado na literatura, observamos que em todos os itens citados pela
tabela MIF, o paciente poderia ter alcançado um maior grau de
independência funcional, porém a literatura não relata o tempo e número de
atendimentos, provavelmente pelo fato de cada paciente ter sua própria
história clínica e de funcionalidade, apresentando assim resultados
diferentes, em períodos de tempo variados de acordo com a sua
individualidade.
Em nosso estudo de caso previmos 18 atendimentos,
porém o paciente faltou a 6 atendimentos, comprometendo assim a evolução
do tratamento. Entretanto mesmo com as faltas não previstas inicialmente,
o paciente evoluiu em sete itens da MIF, sendo eles: alimentação, higiene
pessoal, banho, transferências do leito para a cadeira e para a cadeira de
rodas, locomoção na cadeira de rodas, interação social e resolução de
problemas, e manteve-se com independência completa na compreensão,
expressão e memória.
De acordo com nossa prática diária, observamos que pacientes
acometidos por TRM, permanecem por períodos prolongados sob o tratamento
da fisioterapia, sendo assim com um maior tempo de tratamento,
provavelmente o paciente estudado poderá alcançar resultados condizentes
com o que está descrito na literatura.
VI. CONCLUSÃO
Os resultados obtidos pelo paciente através da reabilitação
funcional, foram analisados através da tabela MIF e, entendemos que foram
satisfatórios, levando em consideração o tempo e o número de atendimentos.
Com esse estudo de caso percebemos a importância da
tabela MIF para analisar os resultados da reabilitação funcional pela
equipe de fisioterapia em pacientes acometidos por TRM, no caso desse
trabalho TRM total, nível neurológico C5.
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