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INTRODUÇÃO
Neste trabalho, abordaremos vários tipos específicos de polineuropatias e
radiculopatias.
As polineuropatias se caracterizam pelos distúrbios e lesões traumáticas que levam a um comprometimento das raízes nervosas espinhais e nervos periféricos. Podem atingir em determinados estágios as regiões motoras e sensitivas.
Temos como objetivo elucidar as varias formas e disfunções
neuropaticas, assim como, seu diagnostico diferencial, conduta clínica, pontos de conduta e tratamentos fisioterápicos isolados, ou seja, para cada tipo de lesão das raízes nervosas.
Observaremos ao decorrer deste, que as polineuropatias são classificadas e distinguidas por:
– Neuropatias motoras e sensoriais;
– Síndrome de Guillain-Barré;
– Doença de Hansen;
– Síndromes de encarceramento nervoso;
– Paralisia de Klumpke;
– Paralisia de Erb;
Portanto, abordaremos estes e outros assuntos mais detalhadamente a seguir.
ESTRUTURA ANATÔMICA DOS NERVOS PERIFÉRICOS
Os ramos ventrais formam nervos que passam para os membros superior e inferior e para as regiões antero-laterais do tronco. Os que estão na região cervical superior unem-se para formar o plexo cervical inferior mais o primeiro ramo torácico unem-se para formar o plexo braquial. Os plexos então se dividem em nervos que suprem a cabeça, pescoço e membros superiores. Nas regiões lombar e sacral os ramos formam os plexos lombar e sacral que então suprem a parte inferior do tronco e os membros inferiores. Os ramos na região torácica correm separadamente e apresentam um arranjo segmentar em seu suprimento para as regiões superior e lateral do tórax.
As fibras que formam um nervo periférico são derivadas dos sistemas nervosos somático e autônomo. Elas são divididas em três classes, de acordo com seu tamanho e velocidade de condução. A classe A é das maiores, que conduzem mais distante e compreende as fibras somáticas eferente e aferente. A classe B são fibras autônomas pré-gangliônicas
mielinizadas. A classe C são fibras autônomas e sensoriais mielinizadas de condução lenta.
Um nervo periférico compreende fibras nervosas dispostas em feixe chamados fascículos. Cada fascículo pode conter desde poucas fibras até centenas delas, dependendo do tamanho do nervo e das estruturas que ele supre. Cada fascículo e circundado por uma bainha do tecido conjuntivo de perineuro e estende-se entre as fibras nervosas, sendo um tecido conjuntivo mais delicado, chamado de
endoneuro. A ligação dos fascículos é um tecido conjuntivo mais fibroso, chamado de
epineuro.
Nas fibras mielinizadas e não mielinizadas há um grande número de células de Shuwann que circundam o axônio ou em certos casos, alguns dos axônios podem ser invaginados nas células de
Shuwann. Os nódulos de Ranvier são espaços entre as células de Shuwann adjacentes e ocorrem em intervalos irregulares ao longo da fibra. O axolema é exposto nos nodos de Ranvier e é esse arranjo que permite a condução rápida que ocorre quando o impulso vai de nodo pela condução
saltatória.
DEGENERAÇÃO WALLERIANA
As alterações ocorrem nas fibras nervosas desde o ponto de rompimento distalmente ao órgão efetor ou receptor e proximalmente até o nodo de Ranvier acima da incisão. Embora a degeneração inicial comece no local da lesão, ocorrem alterações subseqüentes simultaneamente em toda a extensão da fibra nervosa. Pensava-se que havia uma estabilidade bioquímica por pelo menos uma semana após o rompimento das fibras. Agora, demonstrou- se que há um aumento na concentração das enzimas hidrolíticas dentro de 12 horas da lesão, que é associada com a perda de proteína básica da bainha.
A bainha de mielina entra em colapso em gotículas de gordura do citoplasma de células de
Schwann. Essas gotículas subseqüente mente fazem extração no espaço endoneural e são fagocitadas por macrófagos. Conforme este processo ocorre, as células de Schwann começam a proliferar, especialmente ao redor do espaço produzido quando há corte do nervo. O axônio se quebra e o debris é removido. Essas alterações acontecem dentro de 14-21dias após a lesão e o resultado final é um tubo endoneural vazio com as células de Schwann
proliferantes.
REGENERAÇÃO
O novo crescimento do axônio ocorre no tubo endoneural desde que ele esteja intacto. Contudo, quando há o rompimento do nervo, e conseqüentemente um espaço no tubo no local da lesão, a regeneração é improvável, a menos que o nervo seja suturado. A proliferação das células de
Schwann, que ocorre no comprimento do tubo e particularmente no ponto de rompimento, ajuda a guiar o axônio para o tubo e elas podem fazer uma ponte sobre o espaço se o rompimento não for muito grave. Os nervos mistos, que contêm fibras aferentes e eferentes, são um problema maior que os que contém apenas um tipo de fibras. Por exemplo, uma fibra de um neurônio sensorial poderia crescer em um tubo endoneural que termina em um órgão efetor e assim ser inútil, e, similarmente, uma fibra de um neurônio motor poderia ser inútil ao crescer para um órgão receptor. Outro fator que poderia deter a regeneração é a presença do tecido cicatricial que pode bloquear a via do axônio em crescimento. Se o nervo for cortado distante dos músculos que ele inerva, a degeneração das fibras musculares pode ocorrer antes que o nervo em regeneração atinja o órgão terminal.
Durante a regeneração, o axônio cresce a uma velocidade de 1-2mm por dia, embora a velocidade tenda a ser um pouco menor conforme ele se estende longe do corpo celular.
LESÕES TRAUMÁTICAS AGUDAS DAS RAÍZES NERVOSAS E NERVOS PERIFÉRICOS
As raízes nervosas e nervos periféricos podem ser lesados por um objeto rombo, causando uma contusão, por uma objeto cortante, produzindo uma laceração parcial ou completa, ou por um estiramento severo, que resultará numa lesão traumática por tração. Além do mais, os nervos são particularmente vulneráveis à isquemia prolongada que leva à necrose.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:
Neuropraxia
Há apenas um dano discreto do nervo com perda transitória da condutividade, nas suas fibras motoras. A degeneração walleriana ( decomposição química das bainhas de mielina em material lipídico e fragmentação das neurofibrilas ) não acontece e a recuperação completa pode ser esperada dentro de alguns dias ou semanas.
Axôniotmese
Este tipo de lesão danifica os axônios, mas não há dano na formação estrutural do nervo em si. Os axônios distais à lesão sofrem uma degeneração
walleriana. A regeneração periférica dos axônios ocorre ao longo dos tubos neurais intactos para os órgãos terminais apropriados, aproximadamente 1mm por dia. Então levará aproximadamente 3 meses para que os axônios em regeneração reinervem aquele músculo.
Neurotmese
Neste tipo de lesão traumática, os nervos são seccionados, rompidos ou destruídos. A degeneração walleriana ocorre no segmento distal. A única esperança de recuperação é a rescisão cirúrgica da secção danificada do nervo e sutura das terminações reavivadas. Contudo, mesmo sob circunstancias ideais para a sutura nervosa, a recuperação é menos completa.
ASPECTOS CLÍNICOS
Após uma lesão traumática de um nervo há perda da condutividade nas fibras autônomas, sensitivas e motoras. Os músculos supridos pela raiz nervosa ou nervo periférico exibem uma paralisia flácida e, sofrem atrofia. Uma perda da sensibilidade cutânea ou profunda e senso de posição podem ser detectados. O déficit das fibras autônomas se manifesta pela ausência de sudorese na distribuição cutânea do nervo, bem como uma vasodilatação temporária e pele quente resultante, seguida por vasoconstrição e pele fria. A gravidade delas depende da extensão do dano neurológico e do tipo de lesão.
FUNÇÃO MOTORA SOMÁTICA
Paralisia
A extensão da paralisia depende de quais nervos foram danificados. Uma lesão do nervo mediano na axila poderia resultar em paralisia de todos os músculos supridos pelo mediano abaixo do nível da lesão. Contudo, ela seria menor se o nervo mediano fosse rompido no punho ou apenas um ramo do nervo fosse afetado. A paralisia pode ser parcial, como, por exemplo, quando certas fibras de um músculo ficam intactas e outras são danificadas, resultando em fraqueza muscular. A paralisia dos músculos resulta na perda dos reflexos
tendinosos.
Músculos Fracos
Uma neuropraxia pode, as vezes, causar uma fraqueza dos músculos em vez de paralisia. Quando alguns músculos que trabalham como parte de um grupo são paralisados, então outros músculos podem ficar fracos porque são incapazes de funcionar normalmente. isso pode aplicar-se aos movimentos de todo o membro quando a atividade é impossível por causa da paralisia de um ou mais grupos de músculos.
FUNÇÃO SENSORIAL SOMÁTICA
Se as fibras nervosas aferentes somáticas são danificadas, então as modalidades de dor, toque, pressão e temperatura podem ser afetadas.
Anestesia - É a perda da sensação na área afetada que pode causar distúrbios consideráveis de função, dependendo da área afetada e da extensão da anestesia. A mão é um problema particular e pode sofrer mais lesões se o paciente não estiver totalmente consciente das dificuldades que surgem com a perda sensorial.
• Disestesia: As lesões incompletas podem levar a um distúrbio na sensação em dormência e formigamento.
• Analgesia: Lesões completas que afetam fibras e dão sensações de dor podem resultar em
analgesia.
• Hiperpatia: A dor é uma característica em certas lesões especialmente se for uma lesão incompleta.
DIAGNOSTICO
O diagnostico preciso, é relativo ao tipo de lesão traumática e sua localização, pode ser ajudado por testes elétricos apropriados ( testes de condução nervosa, curvas de resistência de duração e eletromiografia )
Se ocorreu paralisia dos músculos supridos por um determinado nervo, é importante determinar o tipo de lesão nervosa . em certos casos onde há uma ferida a intervenção cirúrgica é necessária, por causa de fratura ou outro dano, o cirurgião é capaz de ver se há uma
neurotmese.
PROGNÓSTICO
O prognostico depende do tipo de lesão (neuropraxia, axonotmese ou
neurotmese). Se a recuperação acontece, é primeiramente evidenciada pelo retorno da força muscular no músculo mais proximalmente suprido. O retorno da sensibilidade segue um padrão no qual a sensibilidade profunda retorna primeiro, seguida por dor e senso de posição.
Uma complicação incapacitante das lesões nervosas parciais, durante a fase de recuperação, é a severa dor em queimação na distribuição sensitiva do nervo. A dor é incapacitante em alguns pacientes, a ponto de a degeneração simpática do membro ser necessária.
Uma neurotmese é um problema bastante diferente e o prognóstico depende de muitos fatores, por exemplo:
1- Pode haver lesões associadas e o tratamento da lesão nervosa pode não ser a prioridade número um
2- Pode haver infecção.
3- Se as terminações nervosas estiverem limpas e em boa aposição, então os resultados da cirurgia provavelmente são melhores.
4- Os resultados após uma lesão nervosa mista não são tão bons quanto do nervo não misto.
5- Se a lesão estiver perto dos órgãos efetor e/ou receptor, provavelmente o resultado é melhor.
6- A idade e a saúde geral do paciente.
Mesmo, se todos os fatores forem favoráveis à recuperação, é raro obter uma recuperação de mais de 60%.
Conduta
Ela depende da causa e do tipo de lesão. Há lesões associadas nos ossos, articulações e/ ou tecidos moles de modo que o cirurgião pode ter que lidar com uma situação complexa, naquela lesão nervosa é apenas uma entre várias lesões.
ESTADO PSÍQUICO DO PACIENTE
Quando uma criança sofre de lesão obstétrica do plexo braquial, os pais levam ressentimentos ao medico que realizou o parto. Esta atitude negativa, que é compreensível, mas raramente justificável, pode persistir por muitos anos. Portanto, aqueles que tratam as crianças, têm obrigação moral de garantir aos pais que, caso não tivesse o medico agido como ele o fez durante este estagio critico do nascimento ou hipoxia cerebral irreparável com resultante dano cerebral.
TRATAMENTO
Nem a neuropraxia nem a axonotmese requer intervenção cirúrgica, a menos que haja necessidade de aliviara pressão no nervo. Uma neurotmese precisa ser suturada se houver alguma chance de recuperação.
Conduta Fisioterápica
Neuropraxia
Isso pode não requerer tratamento porque a recuperação tem probabilidade de ocorrer dentro de poucas semanas, contudo um paciente pode precisar de aconselhamento para realizar o máximo de movimento possível no membro e receber garantias sobre a recuperação gradual da função normal. Ocasionalmente, com a neuropraxia aparente, algumas fibras podem ser mais extensamente
danificadas(axonotmese) com degeneração resultante e, então, é necessário tratamento.
Axonotmese e neurotmese
Avaliação
A avaliação inicial é muito importante na determinação da conduta. O Fisioterapeuta precisa conhecer a história, o prognóstico provável, a conduta clínica ou cirúrgica proposta e o nível de detalhes que foi explicado pelo paciente.
Durante o exame subjetivo. O Fisioterapeuta pode avaliar a reação do paciente à lesão e sua motivação com relação a recuperação. É feita uma avaliação dosa problemas conforme são vistos pelo paciente , com relação às atividades do cotidiano, sua profissão e atividades de lazer.
O exame objetivo fornece detalhes de paralisia e fraqueza muscular. Alguns pacientes adaptam-se rapidamente à perda de movimentos e podem realizar movimentos hábeis, enquanto outros tem maior deficiência que a perda da força muscular poderia indicar. Esta última pode ser devido a perda sensorial e é importante verificar a extensão dela muito cuidadosamente.
Um exame das modalidades sensitivas revelas quais modalidades são alteradas pela lesão. As áreas de anestesias podem ser mostradas em um diagrama do membro ou do corpo. Quando uma área de anestesia está presente, o teste deve começar nessa área e se mover par a parte normal ( teste de
tínel), porque senão, quando o paciente sente o toque em uma área normal, pode imaginar que pode senti-lo na parte anestesiada. Pode haver áreas de
hiperestesia, particularmente se a lesão for incompleta. O examinador deve observar alterações na cor textura da pele, perda de massa muscular e qualquer deformidade.
A perda funcional depende da extensão da lesão e dos grupos musculares específicos afetados. Por exemplo, uma lesão do nervo radial permite muito pouco uso da mão, embora os flexores e músculos intrínsecos ainda estejam inervados.
PRINCÍPIOS E TRATAMENTO
Atendimento inicial durante o estágio de paralisia:
Existem certos objetivos básicos do tratamento que podem ser modificados ou alterados, dependendo da lesão específica e da avaliação de cada paciente.
Prevenir ou reduzir edema
O paciente deve aprender como posicionar o membro, particularmente em repouso, e receber aconselhamento geral sobre a prevenção do edema. Pode haver problemas se houver outras lesões associadas que impeçam o posicionamento adequado e o movimento.
O movimento é muito importante por causa da ação do bombeamento dos músculos sobre os vasos e o movimento ativo das articulações, que estira e comprime os vasos, mantendo assim uma circulação adequada. Se isso não for possível, os movimentos passivos ajudam a manter a circulação. A massagem pode ser feita para reduzir o edema, idealmente, com o membro na posição elevada.
Manter a circulação na área afetada
Uma desaceleração na circulação reduz o suprimento efetivo de nutrição para os tecidos e a remoção dos produtos de detritos. Os movimentos ativos são o melhor meio de prevenir essa desaceleração, mas os movimentos passivos e a massagem ajudam se houver paralisia.
Prevenir contraturas
É essencial prevenir o desenvolvimento de qualquer contratura que poderia impedir a recuperação. Os movimentos passivos devem ser realizados para manter a variação total de movimentos articulares e para manter o comprimento total dos músculos. Os movimentos passivos devem ser realizados diariamente, pois a rigidez pode se desenvolver muito rapidamente.
Manter atividade e a força dos músculos não afetados
O paciente deve ser encorajado a usar os músculos não afetados do membro. Se isso não for possível por causa da paralisia, o Fisioterapeuta deve ser capaz de facilitar o movimento apoiando o membro ou a fala funcional, permitindo que os movimentos ocorram.
Manter a função
O paciente deve ser encorajado a usar o membro o máximo possível. O uso de talas bem desenhadas e bem aplicadas (talas funcionais) pode permitir certa atividade funcional.
Estágio de recuperação
Em um nervo misto, o programa de recuperação inclui a reeducação motora e sensorial. Dependendo do nervo e da extensão da perda motora e sensorial, a reeducação pode ser igualmente importante, especialmente no caso da mão.
Reeducação muscular
Durante a realização de movimentos passivos antes que a recuperação ocorra, é bom que o paciente pense sobre o movimento desde que ele não cause muitas ansiedade.
COMPRESSÃO DAS RAÍZES NERVOSAS ESPINHAIS
Os distúrbios da coluna vertebral, podem causar compressão contínua ou intermitente de raízes nervosas associadas. Na região lombar a causa mais comum é a herniação do disco intervertebral; e na região cervical é o estreitamento por osteófitos do foramen intervertebral. Muitos outros distúrbios da coluna vertebral, podem produzir compressão de raízes nervosas; estas incluem infecções vertebrais; neoplasma primário e secundário e lesões traumáticas da coluna vertebral.
O principal sintoma da compressão da raiz nervosa é a dor, que se irradia na distribuição da raiz nervosa (dor radicular ). A dor da raiz nervosa é exacerbada pelas seguintes atividades:
• Movimentos da coluna vertebral, que aumentem a compressão da raiz nervosa;
• Tosse ou espirro, que aumentam a pressão do líquido
cerebroespinhal;
• Elevação do membro estendido, que aumenta a tensão da raiz nervosa comprimida.
A parestesia, tal como dormência ou formigamento, na distribuição da raiz nervosa pode ser também experimentada.
O tratamento da compressão da compressão da raiz nervosa é aquele da condição causadora básica. Além de repouso local e imobilização da coluna, a descompressão cirúrgica da raiz nervosa é algumas vezes necessária.
LESÕES TRAUMÁTICAS ABERTAS
A ferida é explorada e o nervo é identificado. Se a secção do nervo é limpa, comum pedaço de vidro ou uma faca, a sutura do nervo é indicada. Se as extremidades nervosas seccionadas estão esfiapadas. O mais correto é aproximar as duas extremidades por meio de uma sutura simples e adiar o reparo definitivo para 2 ou 3 semanas. Durante este período, é possível avaliar a extensão da porção danificada que, então deve
serressecada; além do mais, neste período, a bainha nervosa tendo ser tornada espessa, é mais eficazmente saturada.
O reparo cirúrgico de um nervo0 periférico lesado tem sido melhorado com o uso do microscópio cirúrgico.
LESÕES TRAUMÁTICAS FECHADAS
Em lesões fechadas, que são complicadas pela perda da função do nervo, pode ser admitido que a continuidade no nervo danificado não tenha sido perdida. Em 75% das fraturas fechadas, a bainha nervosa está intacta. Desta maneira, é razoável o tempo de espera para a recuperação.
PARALISIA RESIDUAL
Em algumas lesões traumáticas nervosas, o dano é irreparável e a paralisia é permanente; em outros, mesmo após o reparo, pode haver alguma paralisia residual. Sob esta circunstancias, o tratamento é baseado nos princípios ortopédicos dos distúrbios e lesões traumáticas neurológicas.
LESÕES POR TRAÇÃO DO PLEXO BRAQUIAL
O plexo nervoso braquial é muito mais vulnerável a lesões por tração do que o plexo lombosacro, porque o membro superior é muito menos fixado ao tronco do que o membro inferior, e é mais facilmente afastado por força da tração. A maioria das lesões por tração do plexo braquial ocorre quando a cabeça e o pescoço são forçados lateralmente, enquanto, ao mesmo tempo, o ombro no lado oposto é forçado para baixo ou mantido fixo com a cabeça e o pescoço. Tais lesões resultam de um parto difícil (lesão traumática obstétrica ) ou de um acidente numa estrada.
LESÕES TRAUMÁTICAS DO PLEXO BRAQUIAL NO PARTO (Paralisia Obstétrica )
Durante um difícil parto de uma criança grande com apresentação cefálica, uma forte flexão lateral aplicada à cabeça e ao pescoço pode produzir uma lesão por tração do plexo braquial. O mesmo tipo de lesão pode ocorrer durante um parto pélvico no estagio que a cabeça ainda esta retida, e uma forte flexão lateral é aplicada ao tronco e a coluna cervical. A lesão traumática resultante do plexo braquial varia de um discreto estiramento a uma ruptura completa de um ou mais troncos, ou mesmo a avulção das raízes nervosas da medula espinhal. O resultado é uma lesão do neurônio motor inferior; mista, pois é também sensitiva.
PARALISIA BRAQUIAL DO TIPO SUPERIOR ( Paralisia de ERB )
O tipo mais comum de paralisia obstétrica é uma lesão por tração dos troncos superiores (C-5 e C-6 ) com paralisia resultante do ombro e da parte superior do braço.
PARALISIA DO TIPO INFERIOR (Paralisia de Klumpke )
Neste raro tipo de paralisia obstetrícia, os troncos inferiores do plexo braquial (C-8, T1) ficam traumatizados e, consequentemente, a paralisia resultante compromete os músculos do antebraço e da mão. O prognostico para a recuperação e operações, tal como transferencia tendinosa, podem ser necessárias para melhorar a função da mão.
PARALISIA DO TIPO BRAQUIAL COMPLETA
Uma lesão traumática por tração obstétrica que envolva o plexo braquial inteiro, é geralmente tão severa que nenhuma recuperação é esperada. Provavelmente algumas raízes nervosas estejam desinseridas da medula espinhal. Há perda completa da sensibilidade e paralisia completa de todo o membro superior; além do mais, pode haver a síndrome de Horner no lado devido à lesão das fibras simpáticas da primeira raiz torácica.
LESÕES TRAUMÁTICAS DO PLEXO BRAQUIAL
A maioria dos acidentes que envolvem uma queda severa, pancada no lado da cabeça ou depressão simultânea do ombro pode produzir uma lesão por tração do plexo braquial em crianças e adultos. Acidentes de trafico, particularmente os de motocicletas, são as causas mais freqüentes de tais lesões.
LESÕES TRAUMÁTICAS AGUDAS DE NERVOS PERIFÉRICOS ESPECÍFICOS
Embora, qualquer nervo possa ser lesado, alguns são mais freqüentemente lesados do que os outros. Alguns exemplos de lesões traumáticas mais comuns são: O Nervo Axilar, O nervo radial, O nervo ulnar, O nervo mediano, O nervo ciático e o nervo poplíteo.
LESÕES ESPECÍFICAS DOS NERVOS
Membro Superior
Lesões do nervo axilar
Essa não é uma lesão comum, mas pode ocorrer associada com lesões perto do ombro, em particular luxação do ombro ou fratura do colo cirúrgico do úmero. Em geral esse tipo de lesão é uma neuropraxia ou axonotmese e não uma neurotmese, pois o nervo provavelmente é estirado ou comprimido pela lesão e não e cortado.
Características Clínicas
A deficiência funcional principal devida a lesão de nervo é a incapacidade de abduzir o braço por causa da paralisia do deltóide. Vários pacientes desenvolvem um movimento hábil que possibilita que elevem o braço.
Os músculos se desgastam. Isso pode ser observado pela perda do contorno sobre o ombro, que normalmente é gerado pela massa do deltóide. A perda sensorial é mínima por causa da superposição de suprimento sensorial, mas há uma pequena área de anestesia sobre a parte inferior do músculo.
Fisioterapia
O Fisioterapeuta deve determinar que há uma variação total de outros movimentos, particularmente rotação lateral.
Se a lesão for uma neuropraxia, a recuperação deve ocorrer dentro de algumas semanas, embora o progresso possa ser pouco mais lento que após a luxação não complicada. Após uma axonitmese, o progresso é mais lento por causa da degeneração do nervo. É essencial manter os movimentos passivos totais até que o nervo se regenere e o músculo possa ser fortalecido.
É preciso lembrar que muitos dos pacientes com essas lesões são idosos e, assim há um grande perigo de desenvolvimento de rigidez do ombro.
Lesões do nervo ulnar
O nervo pode ser lesado na axila por pressão como a causa de dormir com braço sobre o espaldar de uma cadeira ou, nos pacientes que usam muletas axilares, pela pressão da muleta. Ocasionalmente, pode haver lesão devida a uma ferida. No cotovelo, o nervo pode ser estirado ou rompido quando ocorre uma fratura ou luxação. Mais tarde, depois dessas lesões o nervo pode ser comprimido por tecido cicatricial ou formação de calo. A lesão no punho geralmente ocorre como resultado de trauma direto causado por um corte ou ferida.
Característica Clínica
Lesão no antebraço ou acima- Ela causa paralisia do flexor ulnar do carpo da metade medial do flexor profundo dos dedos. Isso resulta no enfraquecimento do desvio ulnar e na perda de flexão das falanges terminais do terceiro e quarto dedos. Na mão, há paralisia dos seguintes músculos pequenos: abdutor dos dedos mínimos oponente dos dedos mínimos, interósseos, terceiro e quarto lumbricais, adutor do polegar e geralmente do flexor curto do polegar. Isso resulta na perda da capacidade de abduzir os dedos e fletir o terceiro e quarto
Dedos nas articulações metacarpofalângicas, enquanto as articulações interfalângicas estão estendidas. Essa deficiência limita gravemente o uso da mão, particularmente no poder de preensão. A perda do adutor do polegar e do flexor curto do polegar enfraquece a preensão tipo pinça.
A perda sensitiva depende do nível da lesão: se ela for no cotovelo, o cutâneo palmar, o cutâneo dorsal e os ramos terminais superficiais são afetados. Isso determina uma área de anestesia no lado ulnar da mão, nas regiões palmar e dorsal e nos dedos mínimos, anular e parte do médio.
Se a lesão for no punho, a paralisia afeta apenas os músculos na mão e a perda da sensibilidade pode afetar apenas os dedos, amenos que a lesão também corte os nervos cutâneos dorsal e palmar.
Fisioterapia
A paralisia impede a maioria das atividades da mão, o que é particularmente incapacitante se for na mão dominante. A tala funcional pode permitir o uso razoável da mão se o paciente for incentivado e ensinado como usa-la.
A perda da sensibilidade pode causar problemas e o paciente deve ser alertado para ser cuidadoso nas atividades que utilizam o lado ulnar da mão, por exemplo, tirar alguma coisa do forno. Se o nervo tiver que ser suturado no cotovelo, normalmente isso não interfere no tratamento da mão. Contudo, uma lesão no punho pode requerer um tratamento modificado no estágio inicial para evitar o estiramento do nervo. provavelmente há dano em outras estruturas, possivelmente o nervo mediano e/ ou tendões flexores, que complicam na reabilitação.
Nervo Mediano
O nervo mediano pode ser danificado em qualquer parte do seu curso, mas as lesões mais comuns são na região do punho. As lacerações nessa áreas, que causam uma lesão no nervo, freqüentemente são combinadas com uma lesão do nervo ulnar e danos nos tendões flexores. O outro tipo de lesão é uma compressão do nervo mediano no túnel cárpico.
Laceração no punho, causando uma neurotmese
Características Clínicas
Os músculos paralisados são aqueles da eminência tênar, abdutor curto do polegar e oponente do polegar (o flexor curto do polegar geralmente é suprido pelo nervo
ulnar) e os dois primeiros lumbricais. Como resultado o polegar fica para trás no mesmo plano dos dedos, produzindo deformidades conhecida como mão de
macaco(main em singe).
A perda da sensibilidade anestesia o lado externo da palma da mão e da superfície palmar do polegar, indicador médio e metade do dedo anular. As vezes, há distúrbio em vez de perda de sensibilidade e dor.
Alterações tróficas freqüentemente são aparentes nessa lesão, que pode ser devida a um grande número de fibras vasomotoras e em parte a dano na área por causa da falta de sensibilidade.
Fisioterapia
Os movimentos passivos devem ser administrados a todos os movimentos do polegar. O paciente deve aprender a fazer esses movimentos e tomar cuidado para que eles sejam realizados de maneira adequada. O paciente deve receber instruções sobre o tratamento das áreas de anestesia. Quando uma tala é ajustada o paciente deve ser incentivado a usar a mão o máximo possível. A reeducação motora e sensitiva deve ser administrada para tentar reassumir a função.
Compressão do túnel cárpico
Pode ocorrer em mulheres entre 40 e 50 anos de idade e pode ser o resultado de alterações nos tecidos moles, particularmente inflamação das bainhas
sinoviais. Também é uma complicação que ocorre na artrite
reumatóide.
Características clinicas
Os problemas iniciais podem ser basicamente sensitivos, com dor e formigamento na área de suprimento sensorial. Mais tarde, pode haver uma área de anestesia e paralisia dos músculos mencionados nas lacerações do punho.
Conduta
A divisão cirúrgica do retináculo flexor dá alívio à compressão. Isso geralmente é seguido por recuperação completada sensibilidade e função quase completa.
Nervo radial
As lesões na axila podem ser devidas à compressão ou, mais raramente, a uma ferida. A pressão pode ser causada por adormecer com o braço sobre o espaldar de uma cadeira ou, no caso de pacientes que usam muletas axilares, ser devida ao uso incorretos dessas muletas.
As fraturas na mesodiáfise do úmero podem causar uma lesão do nervo por causa de sua posição no sulco umeral. Ela pode ser
neurotmese, axonotmese ou neuropraxia. Às vezes, a neuropraxia é uma complicação tardia depois dessa fratura, se houver muita formação de calo. As fraturas supracondilares do úmero ou as luxações do cotovelo podem lesar o nervo radial.
Características Clínicas
Uma lesão do nervo abaixo da axila resulta em paralisia dos seguintes músculos:
braquiorradial, extensores radiais curto e longo do carpo, supinador, extensor dos dedos mínimos, extensor ulnar do carpo, extensor longo do polegar e extensor curto do polegar. O principal problema é a incapacidade de estender o punho e os dedos. A perda de ação sinergística dos extensores do punho impede que o paciente use os flexores dos dedos adequadamente para preensão. Se a lesão for na axila, pode haver uma ligeira fraqueza no tríceps. A perda da sensibilidade causa deficiência mínima nessa lesão, porque a área de anestesia seria no aspecto dorsal da mão, além de uma pequeníssima área no lado antero-lateral da eminência tênar.
Fisioterapia
Os movimentos passivos são muitos importantes nessa lesão para manter o arco de movimento e o comprimento muscular. Vários músculos trabalham sobre mais de uma articulação e devem ser totalmente estirados, senão pode ser difícil adquirir uma função boa mesmo se ocorrera regeneração do nervo. Se o paciente faz sozinho os movimentos passivos, esses pontos devem ser enfatizados e o Fisioterapeuta deve observar se estão sendo realizado adequadamente.
A reeducação é relacionada principalmente com a função motora.
As lesões acima são as mais comumente observadas. Todas as outras exigem os princípios básicos de conduta e alguns pontos específicos, dependendo da lesão. Vale a pena mencionar três outras lesões:
1- Lesão do plexo braquial( Em geral são lesões por tração ou podem ser causadas por uma ferida. Pode haver dano em todas as raízes do plexo: C5, C6, C7, C8 e T1.
2- Paralisia de Erb( Em geral é o resultado de uma lesão ao nascimento e danifica as fibras do 5º e 6º nervos cervicais.
3- Paralisia de Klumpke( Pode ser causada por tração súbita ou possivelmente por lesões ao nascimento e danifica as fibras de C8 e T1. as lesões ao nascimento não são muito comuns agora, por causa do melhor atendimento obstétrico.
Extremidade Inferior
Nervo Ciático
Felizmente o nervo raramente é lesado, porque a perda funcional resultante é bastante considerável. Ocasionalmente, pode ser danificado como resultado de uma luxação posterior da articulação do quadril. Se todo o nervo for danificado, a paralisia atinge os músculos da "pata de ganso" e todos os músculos da perna inferior e do pé. Há perda da sensibilidade de todo membro inferior e do pé, exceto no lado medial.
Nervo Femoral
Esse nervo raramente é danificado, mas se for, os resultado é paralisia do quadríceps e anestesias na maior parte da região da coxa e do lado medial da perna e do pé.
Nervo Fibular comum
É o nervo mais comumente lesado na perna e geralmente ocorre como resultado de lesão perto do colo da fíbula. A lesão pode ocorrer como uma complicação de fraturas do colo da fíbula ou côndilo tibial lateral, ou pode haver compressão de talas. A lesão pode afetar o fibular comum ou um dos dois ramos. O nervo fibular profundo tem a maior probabilidade de ser afetado.
Características Clínicas
Se o nervo fibular comum for danificado há paralisia do tibial anterior, extensor longo do polegar, extensor dos dedos, fibular longo, fibular curto e terceiro fibular. Isso gera a perda de dorsiflexão, extensão e eversão dos artelhos. A inversão é fraca por causa da paralisia do tibial anterior. Uma vez que o paciente tender a arrastar o pé quando anda e, para evitar isso geralmente flete o quadril e o joelho, ocorre uma marcha com passo alto. A perda da sensibilidade ocorre na região lateral da perna e no dorso do pé, mas não causa nenhuma deficiência funcional.
Quando apenas o nervo fibular profundo é danificado, os fibulares longo e curto não ficam paralisado e assim pode ocorrer eversão na posição de flexão plantar. A deficiência funcional para andar é a mesma da lesão do fibular comum. A perda da sensibilidade é muito menor, afetando apenas o espaço comissural entre o hálux e o segundo artelho.
Fisioterapia
Uma neuropraxia pode não precisar de nenhum tratamento, mas onde há degeneração do nervo, é importante manter os movimentos passivos de excursão total, especialmente dorsiflexão . Se o paciente capaz de andar , isso ajuda a manter um estiramento no tendão calcâneo.
Durante a fase de paralisia, o fisioterapeuta deve garantir que o paciente ande tanto quanto a deficiência permitir, particularmente quando está usando uma tala para manter o pé em dorsiflexão.
Conforme a regeneração ocorre, os músculos devem ser reforçados e a função normal reassumida. A extensão da reeducação depende das necessidades do paciente, tanto para o trabalho, como para o lazer.
POLINEUROPATIA (polineurite)
Esse distúrbio resulta em disfunção disseminada dos nervos periféricos e afeta os sistemas somáticos e visceral. Há várias causa conhecidas, mas alguns agentes causadores são desconhecidos, particularmente nas neuropatias produzidas por efeitos metabólicos. A infecção direta e rara, mas a indireta, como a que ocorre na síndrome de Guillain-Barré, é relativamente comum. É uma polineuropatia pós - infecciosa e parece ser resultado de uma resposta auto-imune após uma infecção viral ou alergênica. As causas metabólicas incluem substâncias tóxicas, como alguns dos metais pesados, um dos efeitos colaterais de certas drogas podem ser uma poli-neuropatia; falta de certas vitaminas, como B1 e B2 e certos distúrbios endócrinos, dos quais o mais comum é o diabetes. Os distúrbios vasculares como o ateroma podem levar a uma polineuropatia por causa da deterioração no suprimento sangüíneo para fibras nervosas. Os distúrbios de colágeno, por exemplo, a artrite reumatóide e a polineurite nodosa podem desenvolver uma polineuropatia. Também há distúrbios genéricos, por exemplo,distrofia muscular fibular.
O modo de início varia dependendo da causa e, assim uma polineuropatia infecciosa ou pós- infecciosa tem início agudo ou subagudo. Alguns distúrbios metabólicos podem gerar um início agudo, ou subagudo, embora os distúrbios endócrinos como diabetes, tendem a ser mais crônicos. As doenças vasculares e de colágeno geralmente tem desenvolvimento insidioso.
Patologia
Dependendo da causa da condição, há dois processos patológicos diferentes que podem acontecer.
1- Degeneração axonal: o corpo da célula nervosa e o axônio são afetados e o processo é similar à degeneração walleriana. Se a regeneração ocorrer, não é completa e a recuperação é lenta. A degeneração axonal tende a ocorrer nas neuropatias com as seguintes causas: venenos, deficiências nutricionais, isquemia.
2- Desmielinização segmentar: Ela afeta a célula de Schwann, resultado em desmielinização. É mais provável que ocorra recuperação neste tipo de lesão e, se ocorrer, é rápida em geral completa. Esse tipo de processo pode ocorrer com uma neuropatia diabética e a síndrome de Guillain-Barré.
Características Clínicas
Uma característica inicial freqüentemente é sensorial, com o paciente queixando-se de dor, formigamento e dormência, que em geral ocorrem nas mãos e nos pés. A fraqueza muscular e/ou paralisia ocorre principalmente nos membros e mais nos inferiores que nos superiores. É mais marcante distal que proximalmente e com freqüência resulta em pé ou punho caído.
As contraturas se desenvolvem cedo e pode haver aderências fibrosas. A perda de propriocepção gera uma ataxia que pode ser observada se o paciente tiver algum movimento ativo e é particularmente marcante nos membros inferiores, dando ao paciente a marcha de passo alto.
Os reflexos do tendão ficam diminuídos ou são perdidos. As alterações tróficas podem levar à aparência da pele vermelha e brilhante e pode haver um envolvimento cardíaco, que resulta em arritmia cardíaca. Alguns dos nervos cranianos podem ser afetados e, certas neuropatias.
SÍNDROME DE GUILLAIN - BARRÉ
Em geral tem início agudo, embora, às vezes, seja subagudo e o paciente pode ter febre. A paralisia começa distal e move-se proximalmente. Ainda, pode afetar os músculos do tronco e da cabeça. As paralisias bulbar e respiratória podem ser uma complicação dessa condição.
As alterações sensoriais são variáveis e podem ser graves, com hiperalgia e hiperestesia, ou podem haver alguns casos sem distúrbio sensorial.
Fisioterapia
Nos casos onde há poucas chances de recuperação, o principal objetivo é reter o máximo de função possível. É importante evitar o desenvolvimento de contraturas e, assim, os movimentos passivos para manter a variação articular e o comprimento muscular devem ser administrados regularmente. Eles são necessários para auxiliar a circulação, porque a trombose venosa profunda pode ser uma complicação, particularmente
com perda de movimento e do efeito de bomba muscular. O paciente provavelmente não pode realizar sozinho os movimentos passivos e, assim é preciso ensiná-lo a um parente.
CONCLUSÃO
Concluímos, por meio deste, que as polineuropatias e as radiculopatias necessitam de um diagnóstico preciso e de condutas e tratamentos detalhados e práticos para que o paciente portador de um tipo especifico de Sindrome possa obter um alívio maior da patologia tratada e da dor e desconforto que a mesma lhe causa.
Estudamos também os vários tipos de compressão nervosa como:
- Compressão das raízes nervosas espinhais;
– Neuropraxia;
– Neurotimese;
– Axoniotmese;
– Compressão do nervo axilar;
– Compressão do nervo ulnar;
– Compressão do nervo mediano;
– Compressão do túnel do carpo;
– Compressão do nervo radial;
– Compressão do nervo ciático;
– Compressão do nervo femoral;
– Compressão do nervo fibular comum.
No entanto, a avaliação fisioterápica e o tratamento terapêutico são muito importantes para que a conduta seja realizada da melhor forma possível para o paciente e para o fisioterapeuta, respeitando os limites de ambos.
BIBLIOGRAFIA
SALTER, B Robert. Distúrbios e lesões do sistema Musculoesqueletico.3ª ed. Medsi: Rio de Janeiro, 2001
THOSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, JOAN. Fisioterapia de Tidy. 12ª ed. Santos: São Paulo, 1999.
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