|
Resumo:
Introdução: a doença pulmonar obstrutiva crônica é uma das principais
causas de morte no mundo e compromete em muito a qualidade de vida de
seus portadores. A organização Mundial da Saúde estima que a doença
pulmonar obstrutiva crônica mata mais de 2,75 milhões de pessoas a cada
ano.
Objetivo: mostrar a importância da fisioterapia junto a uma equipe
multidisciplinar na melhora da qualidade de vida do portador de doença
pulmonar obstrutiva crônica.
Materiais e métodos: foi realizada uma pesquisa bibliográfica feita em
referências nacionais e internacionais obtida nas bases de dados
MEDILINE e SCIELO especificas dos anos de 1994 a 2004.
Conclusão: O presente estudo comprova a atuação da fisioterapia na
melhora da sobrevida do paciente , aumentando a capacidade de
ventilação/perfusão , reeducando postura e músculos inspiratórios e
expiratórios e dando maior independência ao paciente , sendo que os
resultados são ainda melhores se feitos com uma equipe multidisciplinar,
para retirar a ansiedade , depressão e outras complicações do paciente
portador de DPOC.
1.INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das doenças com maior
mortalidade e menos conhecida em todo o mundo. Além de ser uma das
principais causas de morte no mundo ela compromete em muito a qualidade
de vida de seus portadores.1
A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada pela limitação ao
fluxo de gases na fase expiratória, podem ocorrer períodos de agudização
acompanhada de insuficiência respiratória aguda. Os episódios de
agudização estão associados com obstrução ao fluxo expiratório,
hiperinsuflação dinâmica (leva ao encurtamento das fibras musculares do
diafragma causando distorção geométrica do tórax e conseqüente
desvantagem mecânica) e fadiga da musculatura da bomba torácica.2
A DPOC é uma doença devastadora que progressivamente prejudica a
capacidade de respirar da pessoa. A Organização Mundial de Saúde estima
que a DPOC mata mais de 2,75 milhões de pessoas a cada ano. Uma pessoa
morre a cada 10 segundos de DPOC. A OMS coloca a DPOC como a quarta
maior causa de morte em todo o mundo ao lado da AIDS/HIV e atrás das
doenças cardíacas, doenças cérebro vasculares e pneumonia. No Brasil
cerca de 40000 pessoas morrem anualmente da DPOC, cerca de sete milhões
de brasileiros sofrem desta doença. A DPOC é a doença respiratória de
maior custo ao SUS.3
Estima-se que cerca de 10 milhões de norte-americanos tenham DPOC sendo
que, destes, 7,5 milhões seriam portadores de bronquite crônica e 2,5
milhões sofreriam de enfisema.4
Existe variação internacional da taxa de mortalidade no DPOC, que é
baixa no Japão (73/100000 habitantes) e alta na Romênia (433/100000), o
que pode ser explicado por hábitos tabagistas e uso de cigarros
diferentes. 5
O hábito de fumar é a principal causa da doença. No Brasil, 32% da
população adulta é fumante. Estima-se que cerca de 15% dos fumantes de 1
maço/dia e 25% dos fumantes de 2 maço/dia terão DPOC futuramente se
mantiverem o hábito tabágico.6
Mas há indicações de que outros fatores ambientais possam contribuir
para o seu surgimento. Entre eles, estão as infecções respiratórias
repetidas, ocupações de risco, poluição do ar, exposição passiva ao fumo
e dietas (maior consumo de peixes). Outro fator de risco, principalmente
para o enfisema, é o fator genético. Isto se deve à comprovação de casos
em que ocorre a deficiência de enzimas, relacionadas à destruição do
parênquima pulmonar.7
2.OBJETIVOS
Esse estudo tem como objetivo mostrar a importância da fisioterapia na
melhora da qualidade de vida do portador da doença pulmonar obstrutiva
crônica.
3.MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica feita em referências nacionais
e internacionais obtidas nas bases dados MEDLINE e SCIELO específicas
dos anos de 1994 a 2004.
4.DISCUSSÃO
4.1-DPOC
Esse conceito engloba duas entidades, a bronquite crônica e o enfisema
pulmonar, sendo os pacientes acometidos geralmente pelos dois
componentes simultaneamente, em grau variável.
O exame físico pode ser normal. Os pacientes com enfisema mais
pronunciado tendem a ser magros, taquipnéicos, com tórax em barril,
timpanismo, utilizando os músculos acessórios da respiração. Aqueles em
que predomina a bronquite crônica, por outro lado, têm tendência à
obesidade, são menos dispnéicos, cianóticos, com sinais de insuficiência
cardíaca direta.8
O diagnóstico de DPOC é baseado na presença de sintomas, na história de
exposição a fatores de risco e na presença de limitação ao fluxo aéreo
que não é totalmente reversível, pacientes que tenham tosse crônica e
produção de escarro, com história de exposição a fatores de risco, devem
ter o fluxo aéreo testado, mesmo que não apresentem dispnéia. Para o
diagnóstico e avaliação da DPOC, a espirometria é o padrão ouro, uma vez
que ela é padronizada, reprodutível e objetiva. A gasometria arterial
deve ser considerada em todos os pacientes com VEF1 menor que 30% do
previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória
ou insuficiência cardíaca direita.3
A oximetria de pulso permite uma avaliação não invasiva do grau de
comprometimento das trocas gasosas. Em pacientes com saturação inferior
a 90%, está indicada a coleta de sangue arterial para determinação das
pressões parciais de oxigênio (PaO2) e gás carbônico (PaCO2).
O diagnóstico inclui ainda análise de RX de tórax, eletrocardiograma
devido à associação importante entre DPOC e doença cardíaca e testes da
função pulmonar. A ausculta pulmonar tenderá a revelar diminuição do
murmúrio vesicular quando a obstrução for muito acentuada ou na presença
de enfisema, crepitações podem ser audíveis particularmente nos
pacientes bronquíticos, durante as exacerbações é freqüente a
sinbilância.
4.1.1- Enfisema Pulmonar
É um distúrbio do pulmão caracterizado por destruição das estruturas
pulmonares, mais notadamente as paredes alveolares distais aos
bronquíolos terminais. O tabagismo é o agente etiológico mais óbvio do
enfisema.9
O enfisema é classificado em tipos específicos de acordo com a porção do
ácino ou principal lobo afetado pela doença. São eles: enfisema
centrolobular, enfisema panlobular, enfisema parasseptal, enfisema
paracicatricial.
Os espaços aéreos formados têm uma área reduzida para a troca gasosa e a
sua distensão pode ter um efeito negativo na perfusão pulmonar. Com a
destruição do tecido elástico nas paredes alveolares e entre os
bronquíolos respiratórios, a retração elástica é perdida resultando em
retenção de ar e juntamente perde-se a tração radial que causa colapso
precoce das vias aéreas na expiração, o que contribui para a retenção de
ar.
Dentre os sinais e sintomas do enfisema temos: dispnéia, tosse,
expiração prolongada, inatividade física, uso dos músculos respiratórios
acessórios, hiperinsuflação. Os sons respiratórios são distantes devido
ao tórax hiperinflado, mas os sons adventícios com sibilos e crepitações
não são óbvios. O paciente freqüentemente assume uma postura sentado e
fletido para gente sobre os braços para possibilitar maior vantagem
mecânica para os músculos inspiratórios acessórios.9
4.1.2- Bronquite Crônica
É definida como um distúrbio em que a tosse do paciente produz escarro
na maioria dos dias por no mínimo 3 meses consecutivos ao ano por pelo
menos 2 anos.
A obstrução das vias aéreas e a diminuição associada dos índices de
fluxo expiratório são os principais eventos fisiopatológicos
provenientes da bronquite crônica. A obstrução das vias aéreas tem como
causas principais a produção crescente de muco e o tamanho aumentado das
glândulas, além disso possíveis alterações inflamatórias, hipertrofia da
musculatura lisa brônquica e perda da estabilidade da cartilagem
brônquica podem adicionar à obstrução.2
A obstrução é claramente demonstrada pela diminuição do VEF1 e pelo
aumento da resistência das vias aéreas. A tosse é o sintoma
característico e a tolerância ao exercício diminui lentamente.
A evolução da bronquite crônica caracteriza-se por infecções
respiratórias, a expiração prolongada, sibilos e crepitações durante a
expiração, cianose e edema periférico são as principais características
físicas do paciente com bronquite crônica.
4.2 – EXACERBAÇÕES DA DPOC
De acordo com Souza et al., contatou-se que a DPOC é um fator
extremamente limitante nas AVD’s, pois ao aplicar o questionário do
hospital Saint George na doença respiratória (SGRQ) comprovou-se que é
um fator fidedigno de conclusão de limitação destas nos portadores.10
Segudno Brunetto Et al. , portadores de DPOC têm menor capacidade de
exercício funcional , pois através de um teste de uma corrida de seis
minutos , os pacientes de DPOC apresentaram diferença significativa
entre a saturação de O2 em repouso durante o teste e a velocidade de
caminhada a casa minuto em relação ao grupo controle.11
A tromboembolia pulmonar é uma complicação que ocorre e é confirmada em
considerável número de necropsias de pacientes com graves
broncopneumopatias crônicas.
As exacerbações da DPOC estão associadas com piora da qualidade de vida
dos pacientes, com aumento da morbidade e da mortalidade, além de
poderem, como ocorre nas bronquiectasias e na fibrose cística,
contribuir para a progressão da doença.12
4.3 – TRATAMENTO E REABILITAÇÃO
O programa de tratamento inclui uma série de medidas desde as de caráter
profilático até as destinadas à correção das múltiplas alterações. Todos
os fatores que causam ou agravam a DPOC devem ser afastados ou
combatidos. Nesse sentido é essencial a supressão do fumo em face de sua
ação já bem determinada.
Um cuidado adicional deve-se ter com drogas depressoras da respiração
com os tranqüilizantes e narcóticos. É importante corrigir a obesidade
pela sobrecarga ventilatória que acarreta, na qual a síndrome de
Pickwick (hipoventilação pulmonar causada pela obesidade) pode estar
associada.
O tratamento da DPOC tem como metas, diminuir a quantidade e viscosidade
das secreções e previnir infecções respiratórias; remover ou previnir o
acúmulo de secreções; promover relaxamento dos músculos acessórios da
inspiração para diminuir a confiança na respiração torácica superior e
diminuir a tensão associada com a dispnéia; melhorar o padrão
respiratório dos pacientes; minimizar os ataques de dispnéia; melhorar a
mobilidade tóraco inferior; melhor a postura e aumentar a tolerância ao
exercício.
Diversos medicamentos podem ser usados com vantagens, quando
administrados criteriosamente em seus pacientes. Os medicamentos mais
utilizados são os broncodilatadores, antibióticos, corticoesteróides,
muculíticos e fluidificantes.
O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de
oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. Está indicada aos pacientes
que, convenientemente medicados, mantiverem hipoxemia arterial crônica
segundo os seguintes critérios: PaO2< = 55 mmHg ou saturação arterial de
oxigênio < = 88%; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidência de cor pulmonale
ou policitemia; PaO2 < = 55mmHg ou satO2 <= 88% em exercício ou durante
o sono ( suplementação será oferecida durante aumento da atividade
física ou durante a noite). O objetivo do tratamento é o de manter a
saturação de O2 ao redor de 90%.
4.3.1 – Fisioterapia
A fisioterapia pulmonar constitui componente de grande valor do
tratamento das DPOCs. O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhor
comportamento funcional do paciente, sendo útil o seu início o mais
precocemente possível. Consta de exercícios respiratórios, exercícios de
tosse, drenagem postural de todos os segmentos pulmonares, técnicas de
percussão torácica associados à drenagem postural, pratica de exercícios
destinados a coordenar a atividade física com a respiração, movimentação
ativa e passiva dos membros superiores e inferiores, inclusive em
pacientes hospitalizados, associação com a terapêutica inalatória.
O sucesso de um programa de reabilitação pulmonar depende da atenção a
todos os componentes do processo patológico. Antes do início de um
programa de exercícios, esforços são feitos para reduzir a resistência
do fluxo e o trabalho da respiração através de broncodilatação e melhora
da desobstrução das vias aéreas.
Demonstrou-se que técnicas manuais de percussão e tremor são úteis na
mobilização de secreções das regiões pulmonares centrais, médias e
periféricas na população com DPOC estável. Uma vez as secreções
desprendidas e mobilizadas centralmente, os pacientes são instruídos nas
técnicas apropriadas de limpeza das vias aéreas incluindo tosse e
huffing. O huffing é útil pois promove estabilização das vias aéreas,
melhorando portanto a limpeza eficaz das secreções.2
Os exercícios respiratórios têm como objetivos na DPOC melhorar o
desempenho do fole torácico aproveitando as reservas ventilatórias. Eles
visam, portanto, melhorar o tônus e o desenvolvimento do diafragma e de
grupos musculares das porções inferiores do tórax.
Esses exercícios incorporam técnicas que incluem: (1) o uso de
posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecânica do diafragma;
(2) controle do padrão respiratório em repouso e durante exercício para
diminuir a retenção de ar e o trabalho da respiração e (3) técnicas de
relaxamento para diminuir o consumo de oxigênio e ajudar o paciente a
ganhar autocontrole de seu padrão respiratório.
Estudos vêm demonstrando benefícios do treinamento da musculatura
inspiratória em pacientes com DPOC, principalmente em relação ao aumento
da capacidade de exercícios e redução da dispnéia. Um estudo recente
(2004) avaliou os benefícios a curto e a longo prazo do treinamento da
musculatura inspiratória na sua performance, na tolerância ao exercício
e na percepção da dispnéia, e concluiu que pacientes portadores de DPOC
submetidos a treinamento de força e resistência da musculatura
inspiratória apresentaram melhora na performance dos exercícios, no
teste de caminhada de 6mim e na sensação da dispnéia, sem melhoras
significativas na espirometria. Os benefícios do treinamento declinam se
houver suspensão dos exercícios.13
O programa de treinamento físico pode ser dividido em quatro etapas:
1ª etapa: exercícios de aquecimento para membros superiores e
inferiores, sem carga e com duração de 15 minutos ininterruptos, de
acordo com a capacidade de cada paciente, consistindo de atividades
calistênicas associadas ao ciclo respiratório;
2ª etapa: exercícios não sustentados de membros superiores,
utilizando dois movimentos em diagonal com peso (halteres) durante dois
minutos, com intervalo de tempo idêntico para repouso. O aumento semanal
da carga estava condicionado à capacidade individual de cada paciente. O
peso inicial a ser utilizado foi determinado previa e individualmente
pelo teste incremental, com intuito de trabalhar inicialmente com 50% de
carga máxima sustentada pelo paciente.
3ª etapa: treinamento de membros inferiores desenvolvido na
bicicleta ergométrica com tempo predeterminado e evolução semanal. A
potência a ser desenvolvida foi determinada individual e previamente ao
início do programa, objetivando um trabalho de 50% da capacidade física
máxima do indivíduo;
4ª etapa: posturas de alongamento da musculatura utilizada
durante a sessão.14
A maior propensão dos músculos ventilatórios à fadiga muscular torna
cabível a introdução de períodos de repouso, alternados com a
fisioterapia e, eventualmente, o treinamento muscular específico.
Um teste bastante utilizado nos programas de reabilitação pulmonar é o
teste de caminhada dos 6 minutos (6MWD). Um estudo recente (2004)
verificou as modificações do 6MWD ao longo do tempo e sua correlação com
o VEF1 e com a mortalidade desses pacientes, concluindo que o 6MWD foi
um índice melhor que o VEF1 em predizer a mortalidade dos pacientes
portadores de DPOC nesse grupo de estudo. A melhor explicação para tal
fato é que a distancia percorrida durante o 6MWD não depende apenas do
aparelho respiratório, mas também da condição cardiopulmonar,
nutricional e da musculatura periférica.1
Junto ao programa de reabilitação física é realizado um programa de
reabilitação psicológica. Essa reabilitação psicológica do paciente com
DPOC é importante para que ele faça o tratamento medicamentoso
corretamente. Por ser uma doença muito comum em homens de meia-idade, de
certa forma, limitante, é comum haver depressão associada. Por isto,
alguns pacientes acabam achando que o tratamento é pura perda de tempo.
Não tomam seus remédios e continuam fumando. É claro que isto acaba
piorando as condições clínicas, e o paciente se deprime ainda mais e
isso se torna um ciclo vicioso.Ansiedade e a depressão são comuns em
pacientes portadores de DPOC.
4.3.1.1- Intervenção da Fisioterapia durante a Ventilação Mecânica
Não Invasiva - O papel do fisioterapeuta inclui desde a avaliação do
paciente até a seleção do equipamento e montagem , adaptação do paciente
à máscara e à maquina, educação do paciente e da família a respeito da
terapia , além de monitoração contínua das respostas do paciente à
terapia. Suas habilidades e conhecimentos a respeito de doença
respiratória , além da experiência em avaliar a função ventilatória e
suas manobras para promover o descanso dos músculos respiratórios
fadigados , coloca-os em uma boa condição para administração da VNI.
Quando se implementa o suporte ventilatório não–invasivo , o treinamento
do paciente para adaptar a máscara e o fluxo do equipamento é essencial
para sua aceitação . Os pacientes portadores de DPOC com hipercapnia e
acidose respiratória podem se beneficiar de suporte ventilatório não
invasivo, como CPAP e BIPAP. Em caso de insucesso, intubação e
ventilação mecânica invasiva podem ser necessários. Devem ser observadas
medidas para diminuir a hiperinsuflação e o auto PEEP, tais como:
utilização de freqüência respiratória baixa, baixo volume corrente (7 a
8 ml/kg), relação I/E aumentada, fluxo inspiratório alto, otimizando
desse modo a expiração. A utilização de PEEP durante a ventilação
mecânica deve ser criteriosa e nunca o valor da PEEP pode ser maior que
o auto – PEEP. Há também a necessidade de monitorização e ajuste do
respirador2 para otimizar o suporte ventilatório e maximizar
o seu conforto, o que exige um sólido conhecimento da fisiologia
respiratória, assim como habilidade clínica em avaliar a resposta à
terapia3 . A monitorização do paciente é essencial para o
sucesso da técnica . Deve ser feita através de oximetria contínua e
dióxido de carbono transcutâneo para avaliar as trocas gasosas. Em
pacientes com hipercapnia severa , é aconselhável a gasometria .Os
parâmetros ventilatórios devem ser ajustados baseados nos resultados da
gasometria arterial obtidos a cada hora, dependendo das condições
clínicas do paciente. Além disso , as respostas subjetivas (dispnéia ,
conforto e estado mental) e objetivas (Fb, FC, FiO2 e o uso dos músculos
acessórios) e possíveis complicações (distensão abdominal , necrose
facial, retenção de secreções, dificuldade respiratória , náuseas ou
vômitos) devem ser monitorizadas.
O uso da VNI deve ser considerado como um coadjuvante para outras
técnicas fisioterapêuticas, como parte de um programa global de
reabilitação.15
5-CONCLUSÃO
O presente estudo comprova a atuação da fisioterapia na melhora da
sobrevida do paciente , aumentando a capacidade de ventilação/perfusão ,
reeducando postura e músculos inspiratórios e expiratórios e dando maior
independência ao paciente , sendo que os resultados são ainda melhores
se feitos com uma equipe multidisciplinar, para retirar a ansiedade ,
depressão e outras complicações do paciente portador de DPOC.
6.REFERÊNCIAS
1. Teste de Caminhada de Seis Minutos como preditor de mortalidade em
pacientes com DPOC grave; Pinto-Planta, Cote , Cabral ,et al. ; Eur
Respir Jan 2004; 23:28-33 .
www.pneumoatual.com.br
2. Fisioterapia Cardiopulmonar ; Scot Irwin , Jon Stephen Tecklin
; 2° Ed. ; Ed. Manole . 1994 , SP.
3. Tratado de Fisiologia Médica ; Guyton , Hall ; Ed. Guanabara
koogan , Rj- 1997.
4. Campanha mundial de educação pública sobre DPOC : Quarta maior
causa de mortalidade prejudica a capacidade de respiração ; Projeto
GOLD – Global initiative for chronic obstrutive lung disease ;
www.goldpac.com.br
5. DPOC – Enfisemas Pulmonar e Bronquite Crônica ; Rafael Ibrahim
– Orientado por Blair José Rosa Filho ;
www.wgate.com.br/fisioweb
6. Pnuemologia . Vol 1 ; Engel , Marinho , Durand , Engel , Lima
; Ed. Frattau , 2003/ Cap 1 e 4 / P. 7-13 ; 41-44 . Apostila Medcurso.
7. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Milton Arthur Ruiz;
www.psfmonteverde.hpg.ig.com.br/dpoc.html
8. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ; Cukier , Stelmach ; I
congresso brasileiro de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) . J .Pneumologia
, 200 ; 26 (supl 1) : 51-552 ;
www.ids-saude.uol.com.br
9. Tratado de medicina Física e Reabilitação de Krusen ; Kottke ,
lehmann ; 4° Edição , volume 2 , ed. Manole , 1994 . SP .
10. Validação do Questionário do Hospital Saint George na Doença
pulmonar Respiratória (DPOC) em pacientes portadores de DPOC no Brasil
; Sousa , Jardim , Jones ; J. Pneumol ; 26(3) : 119-28 , maio – jun .
2000 , www.scielo.br
11. Influência da saturação de O2 na velocidade do teste de distância
percorrida em 6 minutos , em pacientes com DPOC grave ; Brunetto A.F
, Pitta F. de o. , Probst V.S , Paulim. C. , Yamaguti. W.P.dos S,
Ferreira .L.F. ; Ver. Bras Fisioterapia ; 7(2) : 123 –129 ; Maio-ago
2003
12. Correlação entre colonização bacteriana de vias aéreas de
pacientes com DPOC estável e Frequência de Exacerbações ; Patel I.S
, Seemungal . T.ªR , Wilks . M , et al. ; Boletim Pneumoatual Num 59 ;
2002 ; 57 : 759-764 ;
www.pneumoatual.com.br
13. Benefícios do Treinamento da musculatura inspiratória em
pacientes com DPOC ; Weiner . P . ; Magadle.R. ; Beckerman . M. ;
Weiner . M. ; Berar-yanor.N ;
www.pneumoatual.com.br
14. Efetividade da reabilitação pulmonar como Tratamento coadjuvante
da doenã pulmonar obstrutiva crônica ; Sério Leite Rodrigues ;
Carlos Alberto de Assis Veiga ; Terezinha Lima ; J . Pneumol 28(2) –
Mar-abr de 2002 : 65-70 .
15. A importância da Fisioterapia no DPOC ; Christina Souto Silve
; Revista Reabilitar , Ano 3-n°9 . 4° Trimestre 2000 , p.08-17 .
16. Fisioterapia de tidy ; Annthomson , Alison Skinner , Joan
Piercy ; 12° Ed. ; Ed. Santos , 1994 , sp/ Cap 13- pág.185 a 211 .
17. Medicina Interna Básica ; Andreoli , Bennett , Carpentu ,
Plum ; 4°ed. , Ed. Guanabara koogan ; 1997/ 965 pag; seção II 107 a 134
.
18. Pneumologia ; Bethlam ; 4° ed. ; Ed.Atheneu ; 2002 – sp / Cap
35
19. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); Plínio Vasconcelos
Maia ;
www.infomed.hpg.ig.com.br/dpoc.html
20. B2-agonista de longa duração na Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC); Luis Eduardo Mendes Campos ; Jornal De Pneumologia ,
Vol26 . n°3 – Sp ; maio/jun 2000;
www.scielo.br
21. Novo Remédio Ajuda quem sofre da Doença Pulmonar; Leiliana
Frazão ; Folha de São Paulo – Ago 2003.
22. Utilização da pressão positiva contínua nas vias aéreas (cpap)
durante atividade física em esteira ergométrica em portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) : Comparação com o uso de oxigênio
; Flávio Danilo Mungo Pissulin ; Alcides Guimarães ; Lúcio Benedicto
Kroll ; Michel Jorge Cecilio ; J. Pneumol 28 (3) – Maio-jun de 2002 :
131-136
23. Redução nos níveis de ansiedade e depressão de pacientes com
doença pulmonar obestrutiva crônica (DPOC) participantes de um programa
de reabilitação pulmonar ; Dagoberto Vanoni de Godoy , Rossane
Frizzo de Godoy ; J . Pneumol 28(3) – mai-jun de 2002 : 120-124.
24. Fisioterapia Respiratória moderna ; Carlos Alberto Caetano
Azeredo , @° edição , Ed.Manole , 1996.sp.
25. Atlas de anatomia humana ; Xavier Crespo , Nivia Curell ,
Jordi Curell ; ed. Do Brasil ; 2002 ; Curitiba – Pr /111p.
26. Fisioterapia Pulmonar Moderna; West .j.b ; 4°ed , ed.Manole ,
1996-Sp / 214p.
27. Terapia intensiva : Pneumologia; Elias Knobel ; editora
Atheneu , 2003-SP.
28. Condutas no Paciente Grave; Elias Knobel ; 2°Edição , Ed.Atheneu
, 1998-sp , Volume 1 /Cap.21- 354 à358 .
29. Exercícios Terapêuticos : fundamentos e Técnicas; Carolyn
Kioner , Lynn Allen Colby ; 3°Edição , Ed. Manole; 2000 –sp / Cap.19 e
20 – 643 a 676 .
30. HU Revista – Revista de Medicina do Hospital Universitário de
Juiz de Fora ; Volume 25 – N°1 / Jan-abr 1999.
31. Boa Saúde Periodontal Facilita a respiração; ???????? ;
Journal of Periodontology – jan 2001
32. Reabilitação Respiratória; Jose Knoplich ; Bibliomed ,
www.sobrafir.com.br
33. Teste de Caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante
programa de reabilitação. ; Maria Auxiliadora Carmo Moreira , Maria
Rosedalia de Moraes , Rogério Tammus . ; J. Pnumol 27(6) , nov-dez de
2001 : 295-300.
34. GOLD – Conseso Mundial de DPOC,
www.golddpoc.com.br
35. Morbidade respiratória nos pacientes com e sem síndrome pulmonar
obstrutiva submetidos a cirurgia abdominal alta; Pereira . E.D.B ;
Foremsin. S.M ; Fernandes. A. L.G ; Revista da Associação médica
Brasileira . Jan/mar 2000.
36. Ventilação com suporte pressórico e volume assegurado (VAPSV) em
pacientes com DPOC agudizada em falência respiratória aguda; Jão
Cláudio Emmerich ; Hélio Ribeiro de Siqueira ; Sérgio Rogério Lopes
vicêncio. ; www.cefir.com.br
|
