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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA:
PREVENÇÃO DA INTUBAÇÃO E REINTUBAÇÃO

 INTRODUÇÃO 

A Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) é a síndrome de maior prevalência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e apresenta uma alta taxa de mortalidade.

A ventilação não-invasiva (VNI) consiste em uma técnica de ventilação assistida com pressão positiva ou negativa, onde na primeira é utilizada uma interface entre paciente e o ventilador mecânico sem a necessidade de uma via aérea artificial.

Esse recurso é aplicado em várias situações clínicas como pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada, asma brônquica e edema pulmonar cardiogênico que podem levar a um quadro de insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada.

Tendo em vista o relatado sobre a patologia, torna-se necessário o aprofundamento de conhecimentos e de recursos fisioterapêuticos que objetivem melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes acometidos pela IRA. O objetivo da presente pesquisa é informar aos profissionais da área de saúde, sobretudo aos fisioterapeutas intensivistas acerca da importância da VNI com pressão positiva na IRA na prevenção da intubação e reintubação destes pacientes.

METODOLOGIA

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída partindo-se de materiais já escritos anteriormente, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses ¹. Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um caso específico. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas,  através da pesquisa bibliográfica de  livros, revistas e outras publicações ².

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

É entendida como a incapacidade do sistema respiratório em manter a ventilação e/ou a oxigenação tecidual³. A IRA é a síndrome mais prevalente em UTI, apresentando significativa mortalidade apesar dos avanços terapêuticos e da monitorização da terapia intensiva ^4,5.

A IRA pode ser classificada como tipo I (hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). No primeiro tipo o paciente pode apresentar: PaO2 < 50mm Hg com PaCO2 normal ou diminuída (FiO2= 0,21); Ó D(A-a)O2; alteração da relação PaO2/FiO2; Oxigenação sanguínea arterial prejudicada; alteração da relação V/Q ou shunt pulmonar importante; diminuição da complacência pulmonar; e aumento do trabalho respiratório. A IRA tipo I ocorre nas complicações do EAPC, pneumonia adquirida na comunidade, LPA, SDRA, imunosupressão e no desmame da ventilação invasiva.  O tipo II tem como quadro clínico: PaO2 < 50mmHg com PaCO2 > 50mmHg (FiO2= 0,21); Hipoventilação alveolar difusa; VM baixo ou normal associado a espaço morto aumentado, espaço morto alveolar ou produzido por circuitos do ventilador. A mecânica ventilatória varia de acordo com a causa. Este tipo de IRA apresenta como causas: exacerbação da DPOC, asma, fibrose cística e obstrução das vias aéreas superiores ^4,5,6.

O quadro clínico da IRA baseia-se na dispnéia intensa, juntamente com sinais de hipoxemia e/ou hipercapnia. Os sinais da hipoxemia podem ser agitação, confusão mental, taquipnéia, taquicardia, arritmias, cianose central e hipotensão arterial, já os sinais da hipercapnia são a sonolência, torpor, coma, abalos musculares, tremores, papiledema, hipertensão arterial e convulsão ⁵.

VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA

A manutenção de pacientes na UTI tem um custo alto sendo de grande importância o fornecimento de evidências baseadas na prática de todos os profissionais que trabalham em UTI, incluindo o fisioterapeuta⁷.

A ventilação mecânica é utilizada na insuficiência respiratória aguda (IRA) a fim de manter as trocas gasosas pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, manter os volumes pulmonares e diminuir a dispnéia. Com o aparecimento de complicações respiratórias pelo tempo prolongado de IOT, principalmente a PN, surgiu a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) para ofertar um suporte ventilatório a pacientes com IRA sem os riscos para a ocorrência de infecções e suas conseqüências. Vários trabalhos foram surgindo relatando a eficácia da VNIPP em evitar a IOT, diminuir as complicações devido à VM e o tempo de permanência na UTI ⁸.

Os fisioterapeutas estão envolvidos na aplicação da VNI desde a epidemia de poliomielite na década de 1950 e até a metade de 1970 estes profissionais administravam rotineiramente medicação respiratória através de um tipo de VNI, a respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) a fim de melhorar a ventilação e reduzir a dispnéia. De meados até o final de 1980 os efeitos benéficos potenciais da VNI começaram a ser explorados no manejo da IRA crônica. Desde então, os fisioterapeutas estão envolvidos com sua aplicação e pesquisas em diversas situações clínicas. Estes profissionais atuam na aplicação da VNI como membros-chave e em diferentes níveis como: avaliação do paciente; início da terapia, com a escolha do aparelho e adaptação do paciente à máscara e à máquina; planejamento de um programa de reabilitação em paralelo, como necessidade de oxigênio durante as atividades e treinamento de todo o corpo; plano de alta, com treinamento do paciente e/ou acompanhante quanto aos cuidados e operação do equipamento; e acompanhamento. O uso da VNI deve ser visto como uma adição às técnicas de fisioterapia respiratória fazendo parte de um programa de reabilitação global, ajudando a aumentar a tolerância dos pacientes a outros procedimentos fisioterapêuticos ⁹.

O aumento do risco de pneumonia atribuído ao tubo orotraqueal (TOT) tem levado à procura de alternativas de ventilar o paciente com pressão positiva não invasivamente. Vários estudos randomizados e controlados têm mostrado os benefícios da VNIPP como tratamento principal para pacientes com IRA comparando-se com a Ventilação mecânica convencional (VMC), ou para desmame desta¹⁰. Estudos mostram que a VNIPP pode ser usada no desmame da VMI em pacientes selecionados com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) após IOT devido à IRA, o que reduz o tempo em VMI, melhora a sobrevivência e diminui a ocorrência de complicações pulmonares. Além do objetivo já citado, a VNIPP pode ser usada pára evitar a reintubação em pacientes que falharam na extubação ¹¹. A reintubação após desmame é um fator de risco para a PN e piora o prognóstico do paciente. A falência na extubação é um freqüente problema clínico que pode ser responsável pelo aumento das taxas de PN. A VNIPP também pode ser efetiva em pacientes que sofreram uma extubação não planejada, o que ocorre em cerca de 3 a 13% dos pacientes em IOT ¹².

A ventilação não invasiva (VNI) é um tipo de ventilação onde a força motriz do sistema respiratório pode ser aplicada na região externa do tórax, colocando-se uma pressão negativa, ou nas vias aéreas (VA’s), através da aplicação de uma pressão positiva ⁶. A VNIPP consiste em uma técnica de ventilação onde é usada uma máscara (nasal ou facial), uma câmara aérea cefálica, ou dispositivo semelhante, como interface entre paciente e o ventilador, a fim de substituir as próteses endotraqueais, que são os tubos nasotraqueal e orotraqueal, ou a cânula de traqueostomia ^8,6,13,5,11.  Durante a VNIPP os parâmetros do ventilador podem ser ajustados para evitar excesso de desconforto, assincronia paciente-ventilador, otimizar uma oxigenação adequada, conduzindo à uma melhora dos resultados nos pacientes que apresentem quadros agudos ¹⁴.

A VNI integra a abordagem terapêutica inicial em pacientes com IRA, que apresentem iminência de falência respiratória ou sinais de grande desconforto respiratório, levando à redução da necessidade de IOT, e consequentemente de suas complicações como as pneumonias ¹³. A aplicação da VNI é feita preferencialmente em pacientes com IRA ou crônica agudizada de várias etiologias, como: pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, DPOC agudizada, e asma brônquica. Esses pacientes devem estar lúcidos, orientados, cooperativos e capazes de proteger suas VA’s, e não apresentar instabilidade hemodinâmica, hemorragia digestiva alta aguda, intolerância à interface e excesso de secreção traqueal. A VNI deve ser aplicada no estágio inicial da descompensação respiratória, quando ainda há tempo de uma evolução clínica apresentando uma freqüência respiratória de 25 a 30 incursões por minuto, uma PaCO2 de 45 a 60 mmHg, uma PaO2 / FiO2 de 250 a 300 e pH de 7,25 a 7,35 ⁵.

As vantagens do uso da VNIPP em relação à VMI são: prevenção de trauma e consequências deletérias da IOT e traqueostomia prolongadas; preservar os mecanismos de defesa das VA’s; permitir a fala e a deglutição; e reduzir a incidência de PN. Com isto, a VNIPP pode aumentar o conforto e a tolerância do paciente, reduzir a utilização de drogas sedativas e depressoras do sistema nervoso central, facilitando o desmame e reduzindo o período de hospitalização e seus custos ^5,15. Além das vantagens já citadas, a VNIPP proporciona maior facilidade na instituição ou remoção da VMI. Os objetivos da VNIPP são: a reduzir o trabalho respiratório, a necessidade de IOT e os riscos da VMC; estabilizar as trocas gasosas; e melhorar a sincronia paciente-ventilador ⁶.

A VNIPP pode evitar a necessidade de intubação em 60 a 70% dos casos em pacientes selecionados com IR crônica-agudizada, e reduzir a morbi-mortalidade e a extensão da estadia hospitalar. A IOT e VMI podem levar, além de aumento da morbi-mortalidade e PN devido ao seu tempo prolongado, dificuldade de desmame especialmente em IR crônica-agudizada ^16,11.

Deve-se sempre estar atento para identificar aqueles pacientes que não estão respondendo satisfatoriamente à VNIPP, com piora nas condições clínicas e/ou nas trocas gasosas, além do aparecimento de algum dos critérios de contra-indicação ¹². Os principais fatores preditivos de sucesso dessa técnica em pacientes com IRA são a redução do PaCO2 , correção da acidose, melhora da oxigenação e diminuição da frequência respiratória. Porém, se a hipercapnia e acidose não melhorarem dentro das primeiras duas horas de tratamento será improvável o sucesso a longo prazo ^17,9 .

Suas contra-indicações podem ser absolutas, como paciente não cooperativo, obesidade mórbida e má adaptação à máscara, e relativas, como em casos de fratura facial, secreção abundante, tubos nasogástricos e distúrbios da deglutição, e pode ter como complicações a necrose facial, a distensão abdominal, a aspiração do conteúdo gástrico, o barotrauma e o ressecamento nasal, oral e de conjuntivas. Como sinais de falência da VNIPP pode-se considerar: necessidade de FiO2 maior do que 60%; aumento ou permanência da freqüência respiratória acima ou igual a 35; redução do nível de consciência; instabilidade hemodinâmica; intolerância à máscara; arritmias graves; isquemia miocárdica e distensão abdominal ¹³. 

Pesquisas tem sido feitas para analisar as variáveis que predizem o sucesso ou falência da VNIPP que ocorre entre 5 e 40%. Uma equipe treinada e experiente contribui com uma parte do sucesso da VNIPP. Pacientes com IRA hipercápnica apresentam como preditores de sucesso da VNIPP a qualidade da acidose/acidemia, e os com IRA hipoxêmica o sucesso da VNIPP parece relacionar-se com a doença de base ¹⁸.   

EVIDÊNCIAS PARA USO DA VNI NA IRA

Existem fortes evidências para a utilização da VNI com pressão positiva (mais especificamente com o CPAP) na: exacerbação da DPOC; no edema pulmonar cardiogênico agudo; em pacientes imunocomprometidos; e na facilitação do desmame em pacientes com DPOC ¹⁹.

Vários estudos tem sido realizados utilizando-se a VNIPP na IRA, nos quais tiveram como resultados uma redução nas taxas de intubação e reintubação dos pacientes pesquisados. Dentre eles temos:

4Em uma pesquisa prospectiva e observacional, com a finalidade de avaliar a aplicação clínica da VNIPP como primeira linha de intervenção em pacientes com hipercapnia e IRA hipoxêmica foram agrupados 158 pacientes onde destes 41 tiveram IRA hipoxêmica, 74 apresentaram IRA hipercápnica, 17 apresentaram outras formas de IRA. Houve uma taxa de IRA em 25% dos pacientes após a extubação. A VNIPP foi fornecida via máscara facial, no modo CPAP, tendo uma média de duração de 24 horas, e foi efetiva para melhorar as anormalidades de trocas gasosas em 80% dos pacientes e evitar a IOT em 65%. A sobrevivência foi de 93% em pacientes que não foram intubados e de 79% naqueles que necessitaram de IOT. A aplicação da VNIPP na prática clínica é uma garantia como alternativa à IOT em alguns pacientes hemodinamicamente estáveis com IRA hipercápnica ou naqueles com IRA hipoxêmica que têm condições clínicas de reversão do quadro em 48 a 72 horas ²⁰. 

4Foi realizado um estudo com objetivo de avaliar e resumir as pesquisas (de 1966 a 1995) sobre o uso da VNIPP assim como o da VMI na redução da mortalidade hospitalar e necessidade de IOT em pacientes admitidos com IRA. Observou-se que a VNIPP foi associada à diminuição na mortalidade e da necessidade de IOT, havendo um maior benefício em pacientes com IRA que apresentavam exacerbação da DPOC ²¹.

4Foi feito um estudo prospectivo, randomizado e controlado para demonstrar as utilidades da VNIPP como extubação sistemática e técnica de desmame reduzindo o período de IOT em pacientes com IR crônica-agudizada. Foram selecionados 53 pacientes intubados, onde destes, 33 falharam após 2 horas de tentativa de desmame em tubo T. Os 33 pacientes tinham características similares, e após 24 horas de tentativa de desmame em tubo T foram divididos em 2 grupos, um que recebeu PSV (n = 16) como técnica de desmame e não recebeu VNIPP após a extubação, e outro no qual foi feito a VNIPP (n = 17) logo após a extubação. Do grupo PSV 75% contra 76,5% dos pacientes foram desmamados com sucesso e extubados. O tempo de IOT em pacientes em VM foi significativamente menor no grupo de VNIPP comparando-se com o de PSV (±4,56 dias contra ±7,69). A VNIPP também reduziu a média de período diário em SV, mas elevou a duração total do mesmo relatado para o desmame (±11,54 contra ±3,46 dias). Mais pacientes em PSV desenvolveram complicações respiratórias pelo tempo de IOT e/ou processo de desmame (35,53% x 56,3%), porém a taxa de sobrevivência e média de duração da estadia na UTI e hospitalar foram similares nos dois grupos. A VNIPP permite uma remoção do TOT mais precoce comparando-se com a PSV, e reduz a duração de diárias no SV sem aumento no risco de falência do desmame, podendo ser considerada como uma nova e sistemática técnica para se ter acesso ao desmame em pacientes com IR crônica-agudizada que são de difícil desmame ¹⁶.

4Foi realizado um estudo prospectivo e randomizado de 38 pacientes com IRA, que encontravam-se em VM por mais de três dias. Após a extubação (com os seguintes critérios: PS de 5 a 7 cm H2O, FiO2 de 40%, SpO2 >93% e FR/VT < 100) 20 pacientes foram colocados em VNIPP e 18 receberam máscara de oxigênio. Os parâmetros respiratórios foram mensurados após 15 minutos e 24 horas de extubação. Considerou-se extubação de sucesso naqueles pacientes que permaneceram fora da VM após 48 horas. Houve melhora nos valores gasométricos dos pacientes em VNIPP, principalmente com 24 horas (pH= 7,38 x 7,36; PaCO2= 110,65 x 84,29; PaCO2= 37,22 x 42,95; SpO2= 98,82 x 95,83). Depois desse tempo foram obtidas 19 extubações de sucesso no grupo que recebeu VNIPP comparando-se com apenas 11 no grupo de máscara de oxigênio. Sendo assim, a VNIPP previne a reintubação após a retirada da VM em pacientes com IRA ²².

4Foram revisados vários estudos, dentre eles, 13 randomizados e controlados. Os estudos não controlados confirmam a possível melhora da oxigenação arterial com o uso da VNIPP. Os 13 estudos compararam a VNIPP com a VMI tendo um total de 720 pacientes. A IOT foi necessária em 186 de 358 pacientes que foram para VMI e em 107 dos 362 pacientes tratados com VNIPP. Dez dos treze estudos encontraram uma redução na taxa de mortalidade. Observou-se que a VNIPP parece ser um método útil na redução das taxas de IOT e da mortalidade em pacientes com IRA hipoxêmica ²³.

4Uma pesquisa aberta e prospectiva com os objetivos de determinar a eficiência da VNIPP na IRA (por exacerbação de DPOC; insuficiência após extubação; pneumonia; bronquiectasia; cifoescoliose; asma; ICC + EAP; pneumocistose; e outros) e identificar os fatores que estavam associados à falha ou sucesso do procedimento. Foram analisados 60 episódios do uso da VNIPP em 53 pacientes que apresentavam IRA. Em 62% dos episódios houve sucesso não tendo necessidade de IOT, contra 38% de episódios com intubação. Após 2 horas de VNIPP houve uma redução da freqüência respiratória nos grupos com sucesso (±39 para ±28 irpm) e com falha (±33 para ±30 irpm); um aumento na pressão parcial de oxigênio alveolar (PaO2) em ambos os grupos (±62 para ±101mmHg); redução da PaCO2 no grupo sucesso (±76 para ±68mmHg) e aumento no grupo falha (±89 para ±93mmHg); e o pH se elevou no grupo controle (±7,25 para ±7,34), mas não no grupo falha (±7,24 para ±7,21). O grupo sucesso recebeu a VNIPP por mais tempo (±3,4 x ±2,3 dias) e com maior pressão inspiratória positiva nas VA’s (±13,2 x ±11cmH2O). Do grupo falha 43 % dos pacientes foram a óbito. A VNIPP mostrou-se eficiente no tratamento da IRA em cerca de 2/3 das vezes, e a alta mortalidade nos casos em que houve falha justifica esforços para otimizar sua utilização e para reconhecer de maneira precoce suas falhas, evitando-se protelar a IOT ²⁴.

4Uma meta análise sobre a utilização da VNI em IRA, baseou-se em quinze estudos prévios, controlados e randomizados, sendo oito que abordavam especificamente a exacerbação aguda de DPOC (grupo DPOC) e sete pesquisas apresentavam pacientes com DPOC e outras patologias (grupo misto). Comparou-se o uso da VNI ao tratamento convencional e observou-se que no grupo DPOC houve diminuição no índice de mortalidade e no tempo de internação hospitalar e em ambos os grupos ocorreu significativa redução necessidade de IOT ²⁵.

4Entretanto, alguns autores realizaram um seu estudo randomizado com 221 pacientes, que foram extubados e que passaram no mínimo 48 horas em VM e tiveram IRA após 48horas. A IRA ocorreu por várias etiologias como: pneumonia, sepse, trauma, falência cardíaca, SDRA, DPOC, asma, doenças neuromusculares e outras.  Do total de pacientes 114 foram tratados com VNIPP e 107 com terapia medica padrão (que consistiu em suplementação de O2, fisioterapia respiratória, broncodilatadores e outras terapias) não houve diferenças entre os dois grupos quanto à necessidade de reintubação. A taxa de reintubação foi de 48% em ambos os grupos; a taxa de morte foi maior no grupo de VNIPP (25% x 14%); e a média de tempo de reintubação pós IRA, no grupo de VNIPP, foi maior (12 horas x 2horas). Concluindo-se que a VNIPP não previne a reintubação ou reduz a taxa de mortalidade nos pacientes que tiveram IRA após a extubação ²⁶. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Levando em consideração as diversas complicações causadas pela IOT nas UTI’s, a VNIPP tem sido usada cada vez mais para tratar IRA, principalmente em pacientes com IRA por exacerbação da DPOC. Estudos controlados com evidências fortes têm demonstrado que a VNIPP evita intubação e a reintubação, além de reduzir as taxas de mortalidade e morbidade.

A seleção adequada do paciente é indispensável para o êxito do tratamento, a fim de que não ocorra um atraso na intubação nos pacientes que não responderiam bem a esse tipo de recurso. O sucesso da técnica depende ainda de uma boa adaptação do paciente a uma interface confortável, e principalmente de uma equipe habilitada, que deve se esforçar para otimizar a utilização da VNIPP e para reconhecer de maneira precoce suas falhas, evitando-se protelar a IOT.

De acordo com a grande maioria dos autores pesquisados, a VNI com pressão positiva mostrou-se mais eficaz na IRA tipo II com relação à prevenção da intubação e reintubação, além de suas complicações, reduzindo os índices infecções, e de morbi-mortalidade em pacientes internados em UTI.

Apesar da grande parte da literatura apontar o uso da VNI como recurso terapêutico eficaz na prevenção da intubação e reintubação de pacientes com IRA há ainda restrições quanto a sua aplicação no ambiente de terapia intensiva pela falta de pessoas habilitadas para tal.

Em decorrência do fato citado anteriormente, sugere-se a realização de novos estudos a fim de se comprovar a real eficácia da VNI nos pacientes com IRA tipo I, uma vez que há menos evidências que relatam sua eficácia nestes.  

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¹ Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ-PB; Pós-graduada Lato Sensu em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pela Faculdade Redentor – RJ.

Trabalhos: Exerce a função de Fisioterapeuta no Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL), João Pessoa-PB; Fisioterapeuta na Clínica de Reumatologia, Medicina Física e Reabilitação da Paraíba, João Pessoa-PB;

² Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ-PB; Pós-graduada Lato Sensu em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pela Faculdade Redentor – RJ; Mestranda em Terapia Intensiva pela SOBRATI –SP.

Trabalho: Exerce a função de Profa. substituta da disciplina Prática Terapêutica Supervisionada II na UFPB.

³ Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ-PB; Pós-graduado Lato Sensu em Fisioterapia Pneumofuncional pela Faculdade Gama Filho – RJ;

Trabalho: Exerce a função Fisioterapeuta na Clínica de Reumatologia, Medicina Física e Reabilitação da Paraíba, João Pessoa-PB;

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- Publicado em 15/10/07

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