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Introdução
A região do ombro é um complexo de 20 músculos, 3 articulações ósseas, e 2
articulações funcionais que permitem uma maior mobilidade entre todas as
regiões encontrados no corpo humano. O complexo do ombro não apenas
proporciona uma ampla variação para a colocação das mãos como também executa
importantes funções de estabilização para o uso da mão, levantar e empurrar,
elevação do corpo, inspiração e expiração forçadas e até mesmo sustentação de
peso como andar de muletas.
A cintura escapular e o ombro são constituídos por 3 ossos de cada lado
(clavícula, escápula e úmero ).
Além destes 3 ossos principais, podemos considerar o osso esterno e as
costelas (principalmente o primeiro par ) como ossos que integram este
segmento, já que estes ossos são os ossos que fixam a cintura escapular ao
tronco, ou seja, a clavícula se articula com o esterno e este, por sua vez,
articula-se com as costelas.
As articulações deste segmento não são todas verdadeiras ou clássicas (
articulações entre dois ou mais ossos ). Neste segmento nós encontramos
algumas articulações ditas funcionais, ou seja, são articulações entre ossos e
músculos, ou articulações com arquitetura diferente das articulações entre
dois ou mais ossos. Há nesta região 5 articulações sendo 3 articulações
verdadeiras e 2 funcionais.
• Articulação estreno-clavicular (verdadeira)
• Articulação acromio-clavicular (verdadeira)
• Articulação glenoumeral (verdadeira)
• Articulação supraumeral (funcional)
• Articulação escapulocostal (funcional)
A principal bursa é a subacromial localizada acima do tendão do músculo
supra-espinhoso e abaixo do acrômio.
Os ligamentos são responsáveis pela estabilidade da articulação; os principais
são a cápsula gleno-umeral e o ligamento coracoacromial.
O Ombro apresenta um movimento de elevação ativa de 180 graus. Este movimento
só é possível pela contração muscular sincronizada de vários músculos.
Inicialmente o manguito rotador possibilita o início da elevação, depois quem
faz o movimento é o músculo deltóide. O Manguito Rotador é o nome dado a
confluência de 4 tendões musculares que se inserem no úmero: o subescapular, o
supra-espinhal, o infra-espinhal e o redondo menor. Estes músculos, quando
inflamados, são extremamentes doloridos. Alem destes fazem partem do complexo
do ombro os músculos: peitoral maior, peitoral menor, coracobraquial, grande
dorsal, redondo maior, bíceps braquial, tríceps braquail (porção longa),
trapézio, rombóides, serrátil anterior, levantador da escapula, subclávio,
deltóide.
Grau de Mobilidade
• Abdução - 180º
• Adução - 45º
• Flexão - 90º
• Extensão - 45º
• Rotação Interna - 55º
• Rotação Externa - 40-45º
Testes especiais para o ombro
• Teste de Yergason: É utilizado para diagnosticar tendinite e
tenossinovite do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço. A maneira
mais simples de realizar o teste consiste em segurar, pronados, os punhos do
paciente, sentado à sua frente, e solicitar que realize movimento de pronação
forçada, contra as mãos do examinador. A presença de dor, sentida na região do
sulco intertubercular do úmero sugere a presença de processo inflamatório no
tendão do bíceps.
• Teste de Speed: braço em flexão, com antebraço estendido e supinado;
colocar o dedo de uma das mãos sobre o sulco bicipital, e a mão oposta sobre o
punho do paciente; que deve elevar o braço contra resistência. Testa o tendão
do bíceps no sulco bicipital. Dor espontânea ou a palpação é indicadora de
tendinite bicipital.
• Teste de Jobe: Avalia especificamente o músculo supraespinhoso. É
realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores em abdução no
plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do
braço com o eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz
força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o
paciente tenta resistir. O teste será considerado alterado no membro que
oferecer menor força. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir
devido a interferência da dor.
• Teste do Subescapular de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão ao
nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o
braço, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito
passivamente pelo examinador, pode indicar patologia do músculo subescapular.
• Teste de Apley: Avalia a tendinite do manguito rotador através do
estiramento do manguito e da bolsa subacromial, obtida pela rotação externa e
abdução do ombro. Pede-se para o paciente alcançar, por trás da cabeça, o
ângulo médio superior da escápula contralateral.
• Teste de Neer: Sua finalidade é avaliar a síndrome do impacto. O
examinador estabilizará a escápula do paciente com a mão esquerda e elevará
rapidamente o membro superior em rotação interna com a mão direita. O choque
da grande tuberosidade e do acrômio provocará dor. Este teste também é
positivo em capsulite adesiva, instabilidade multidirecional, lesões da
articulações acromioclavicular etc., portanto não é específico.
Ombro Doloroso
Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de
graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do
ombro, incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções
locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da
síndrome.
As formas clínicas do ombro doloroso se classificam da seguinte forma:
• Quanto à intensidade dos sintomas;
• Quanto ao tempo do início da doença;
• Quanto ao exame radiológico.
E quanto ao aparecimento de sintomas como:
• Agudas;
• Subagudas;
• Crônicas;
• Com ou sem calcificações.
Os sintomas da forma aguda são: dor intensa na região da articulação
escápulo-umeral agravada pelos movimentos; irradiação da dor para o pescoço,
às vezes para o braço, inserção do deltóides e pontas dos dedos; limitação dos
movimentos com dor extrema a ligeira abdução ou rotação; hiperalgesia na
região do troquiter, apófise caracóide e sulco bicipital. Os sinais
radiológicos são encontrados em 50% dos casos.
Na forma crônica encontramos os seguintes sintomas:
• Atrofia do deltóide supra-espinhoso;
• Incapacidade de movimentos articulação escápulo-umeral (abdução-rotação);
• Dor localizada ou irradiada de pouca intensidade;
• Hiperalgesia
Os sinais radiológicos são de atrofia da grande tuberosidade do úmero
(calcificações).
Exame físico
É o principal meio utilizado. Localizam-se pontos de maior sensibilidade à
simples pressão digital (inserção supra-espinhoso, longa porção do bíceps,
articulação acrômio-clavicular, apófise coracóide, bolsa subacromial).
O arco doloroso de Simmonds (aparecimento da dor entre 70o e 120o de abdução)
é freqüente. A abdução é dificultada na passagem da grande tuberosidade do
úmero sob o acrômio. Importante é o exame em nível do tendão do
supra-espinhoso, em que se instalam lesões mais graves. Elas se localizam em
áreas correspondentes ao assoalho da bolsa subacromial, na qual o tendão do
supra-espinhoso se adere totalmente a cápsula articular.
Classificação
Podemos dividir didaticamente o ombro doloroso em várias síndromes diferentes,
entre elas se destacam:
• Síndrome do impacto;
• Tendinite bicipital;
• Tendinite calcárea;
• Capsulite adesiva;
• Artropatias;
• Originada em outros locais;
• Extrínsecas (neurites braquial, tumor Pancoast, síndrome ombro-mão,
neoplasias, metástases, diabetes mellitus, hipo-hipertiroidismo, anquiloidoses).
Tendinite bicipital
A tendinite bicipital se manifesta geralmente por dor na região
antero-superior do ombro. O tendão da cabeça longa do bíceps ao passar através
do sulco bicipital pode inflamar devido a traumas repetidos como por exemplo
em indivíduos envolvidos em atividades de arremesso devido ao movimento de
desaceleração do bíceps . Nesta situação o bíceps age como um estabilizador
importante do ombro tracionando a cabeça do úmero para dentro da fossa
glenóide. Se os outros estabilizadores estiverem enfraquecidos (manguito
rotador) o bíceps será mais exigido. A dor pode ser aguda, porém usualmente é
crônica e é relacionada ao pinçamento do bíceps pelo acrômio. Pode ocorrer
ruptura posterior em alguns casos. A palpação sobre o sulco bicipital se
mostra dolorosa. É importante fazer a palpação bilateral para efeito de
comparação. É muito comum sua associação com a tendinite do manguito rotador.
Diagnóstico
• Dor na face anterior do braço e ombro localizada sobre o tendão,
principalmente na corredeira bicipital.
• Para o diagnóstico é importante a palpação local e as movimentações
especiais.
• Teste de Yergason: dor local quando o paciente faz supinação do antebraço
contra-resistência numa posição de cotovelo fletido a 90º junto ao tronco.
• Teste de Speed: dor espontânea ou a palpação pela flexão do ombro contra
resistência
• Diminuição da força e potência do músculo.
• Dor ao alongamento passivo da musculatura.
Tratamento
• Repouso.
• Fisioterapia.
• AINE, se necessário.
• Infiltração com corticosteróide: nos casos crônicos (deve-se levar em conta
a possibilidade de ruptura do tendão após a infiltração, sendo assim indicada
a realização por profissional especializado.
Tendinite de supra-espinhoso
As tendinites dos músculos rotatores, especialmente do bíceps e do
supra-espinhoso, formam a maioria das incapacidades funcionais do ombro, e são
importantes fatores na ruptura desses tendões. A tendinite do supra-espinhoso
pode ser causada por relações anatômicas desfavoráveis, levando a isquemia
local e degeneração. Exercício muscular excessivo, traumas e atividades
repetitivas do braço podem levar ao quadro de tendinite. A tendinite bicipital
pode ser encontrada como uma entidade isolada, mas freqüentemente é secundária
a lesões nas bainhas dos rotatores.
Diagnostico
• Dor localizada na região antero-lateral do ombro, é mais intensa durante a
noite a na posição de decúbito homolateral.
• A dor exacerba-se durante a abdução (elevação) do braço, particularmente na
porção média deste movimento, e mais se for contrariada, isto é se o movimento
for bloqueado por outro. Pode, nos casos mais graves, irradiar-se para o todo
o membro superior.
• Teste de Apley e Jobe positivos.
Tratamento
Como na tendinite bicipital o tratamento é realizado com repouso, fisioterapia
e antiinflamatórios.
Tendinite calcária
A tendinite calcária e uma patologia caracterizada por um processo
inflamatório crônico com fases de agudização que acomete o manguito rotador
(principalmente o tendão supraespinhoso. As mudanças degenerativas que ocorrem
no tendão do supra-espinhal durante o processo de envelhecimento, combinadas
com esforço, podem causar inflamação crônica com depósitos de cálcio. Os
depósitos de cálcio podem se romper dentro da bolsa que recobre o tendão do
supra-espinhoso. Isso alivia temporariamente a situação mas pode causar
bursite. Alternativamente, os depósitos podem desaparecer de maneira
espontânea 2 a 3 semanas após sua formação, ou simplesmente continuar sem
nenhum sintoma. Tem etiologia desconhecida, atinge pessoas geralmente acima de
50 anos, mas pode ocorrer em atletas relativamente jovens, entre 30 e 35 anos
e com mais freqüência o sexo feminino, podendo ser bilateral em 20% dos casos.
A fase aguda da doença se manifesta por dor intensa no ombro, provocando
limitação da mobilização ativa e passiva do ombro e, ocasionalmente, eritema
no local. Nos casos mais intensos o paciente pode evoluir para a capsulite
adesiva.
Diagnóstico
• Exame de Raios X permite a visualização de calcificação na área do tendão
que pode ser de diversos tamanhos, dependendo do caso.
• Outros exames como ultra-sonografia e ressonância magnética podem ser
necessárias.
Tratamento
Sem sintomatologia:
- Não requer tratamento.
Com sintomatologia:
- Fisioterapia;
- AINE;
- Infiltração com corticóide (deve ser evitada).
Tratamento Fisioterapêutico
Fase de tratamento de inflamação aguda ou crônica:
Mesmo se os sintomas forem crônicos ou recorrentes, se houver inflamação a
abordagem inicial de tratamento será colocada-la sob controle.
• Para controlar a inflamação, promover a cicatrização e alivio de dor deve se
usar modalidades fisioterapêuticas como crioterapia, laser, ultra-som,
infravermelho e TENS.
• Para reduzir o trauma repetitivo que cause o problema, é necessária a
orientação do paciente e sua cooperação. O ambiente e os hábitos que provocam
os sintomas devem ser modificados.
• Para manter a integridade e mobilidade dos tecidos, inicie a mobilização
precocemente
- Inclua amplitude de movimento passiva, ativo, contrações isométricas. É de
particular importância no ombro estimular a função estabilizadora da bainha
rotadora, bíceps braquial e músculos escapulares na intensidade tolerado pelo
paciente.
- Para controlar a dor e manter a integridade articular, use exercícios
pendulares sem peso para causar separação articular e
movimentos oscilatórios que inibem a dor.
- Durante os exercícios nesse estagio deve-se ter o cuidado de evitar posições
que levem a compressão, que são geralmente o meio da amplitude da abdução ou o
final da amplitude quando o músculo esta alongado.
Fase de Tratamento subaguda/ de cicatrização:
Quando os sintomas agudos estiverem sob controle, a ênfase principal ficara no
uso da região envolvida em movimentos progressivos não prejudiciais.
• Cinesioterapia
Para recuperar a ADM, o equilíbrio no comprimento e força muscular da
articulação do ombro e cintura escapular deve elaborar um programa que vá ao
encontro especificamente das limitações do paciente.
• Progredir a função do ombro, à medida que o paciente desenvolver força nos
músculos enfraquecidos, desenvolver equilíbrio de força em todo o ombro e nos
músculos escapulares dentro da amplitude e tolerância de cada músculo.
Reabilitação durante a fase crônica
Logo que o paciente tenha desenvolvido controle da postura sem exacerbar os
sintomas, inicie treinamento especifico para o resultado funcional desejado.
• Para aumentar a resistência à fadiga aumentar o numero de series.
• Realizar fortalecimento muscular.
• Na orientação do paciente, instrua-o sobre como progredir o programa após a
alta e como prevenir recorrências. A prevenção deve incluir:
- Alongamento e exercícios antes do trabalho
- Realizar pausas durante a atividade, se for de natureza repetitiva.
- Manter um bom alinhamento postural.
Referências Bibliográficas
• O’SULLIVAN, Susan B.; SCHIMITZ, Thomas J. Fisioterapia Avaliação e
Tratamento. São Paulo: Editora Manole, 2004.4 ed. 1152p.
• WEINSTEIN, Stuart L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek Princípios
e sua aplicação. São Paulo: Editora Manole, 2000. 5 ed. 708p.
• PETERSON, Lars; RENSTRON, Per. Lesões do Esporte. São Paulo: Editora
Manole, 2002. 3 ed.534 p.
• KISNER, Carolyn; LYNN, Allen Colby. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e
Técnicas. São Paulo: Editora Manole,1998. 3 ed. 746 p.
• GODINHO, Glaydson; FREITAS, José M.; VIEIRA, Agnus; ANTUNES, Leonardo;
CASTANHEIRA, Eduardo. Tratamento artroscópico da tendinite calcária do
ombro. Revista Brasileira de Ortopedia. Setembro de 1997.
•
http://www.totalsport.com.br/colunas/artemio/ed5299.htm
•
http://www.ombrocotovelo.com.br/anato%20ombro%20mang%20rot.htm
•
http://www.bristol.com.br/espaco_saude/ler_disturbio_localizacao.asp
•
http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/ombro.htm
•
http://www.novaguarda.pt/300703/g_opi2.htm
•
http://fisiocorpore.com.br/dicas.htm
•
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/testes_ombro.htm
•
http://www.ondasdechoque.com.br/indic01.htm
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