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Introdução:
Como veremos a seguir, a tenossinovite ou síndrome de De Quervain, é uma doença que ocorre pelo acometimento dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar na região em que atravessam uma espessa bainha fibrosa, próxima do processo estilóide do rádio.
A síndrome de De Quervain, comum em mulheres entre os 30 e 50 anos de idade, podendo ser observados (à palpação dos tendões) dor, tumefação e crepitação na tabaqueira anatômica.
Apesar de ser freqüentemente associada a trauma crônico secundário a sobrecarga das atividades diárias das mãos e punhos, também pode ser causada pela artrite reumatóide, artrite psoriática, trauma agudo, gravidez de durante o período pós parto.
Estudos histopatológicos recentes da bainha do tendões e sinóvia de paciente submetidos a abordagem cirúrgico demonstraram que e inadequado classificar a
síndrome de De Quervain , como uma tenossinovite estenosante, pois freqüentemente o mecanismo e degenerativo intrínseco e não
necessariamente inflamatório. Foram observados espessamentos da bainha e tendões, acumulo de muco
polissacarídeo, e um indicador de degeneração mixóide.
O quadro patológico de ambas as enfermidades é muito semelhantes. Quando se descobre a bainha fibrosa, e encontrada apertada, espessada e retraída sobre os tendões. Como a separação costuma ser efetuada com anestesia local, podendo solicitar ao paciente que mova o dedo afetado e observa-se como o tendão entra e sai sob a bainha contraída. O próprio tendão pode, as vezes, apresentar constrição. Também, podemos observar, que algumas vezes, ocorre
engrossamento ou nódulo no tendão profundo. O tendão apresenta-se raramente um tumor, como um gânglio, que produz alteração, quando o polegar é atingido, costuma-se observar franca constrição do tendão do longo flexor do polegar.
Na doença de De Quervain, o quadro patológico é muito semelhantes, só que não se observa constrição tendinosa e costuma haver reação inflamatória moderada da sinovial. Não é raro haver aumento do conteúdo líquido. Microscopicamente os tecidos mostram um processo inflamatório crônico com fibrose e infiltração moderadas de células redondas.
I) L.E.R e D.O.R.T:
O D.O.R.T. (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho), vem se expandindo adquirindo as características de uma verdadeira epidemia mesmo quando nos referimos apenas aos dados oficiais lançados. Podem se manifestar isoladamente ou associadas as doenças decorrentes das situações de risco, digo, podem também manifestar-se entre si ou com outras doenças.
As LER (Lesão por Esforço Repetitivo), e as D.O.R.T., de acordo com as partes afetadas, classificam-se basicamente em:
Tenossinovite: é notada por inflamações dos tecidos sinoviais que recobrem os tendões em sua passagem pelo túnel fibrosos do ossos, sendo subdividida em:
Tenossinovite de De Quervain é decorrente do espessamento do ligamento anular do carpo na parte em que passam os tendões que flexionam e do local atingem os tecidos sinoviais e tecidos próprios dos tendões desde a base do osso rádio do antebraço até o polegar, podendo inativar tanto o seu funcionamento como o do punho.
Tenossinovite dos Extensores dos Dedos é a inflamação aguda ou crônica dos tendões
extensores dos dedos, ocasionando dor local. É caracterizada por
crepitação, calor e rubor locais com dor e impotência funcional.
Tenossinovite do Supra Espinhoso é a inflamação ao redor das articulação do ombro, digo, nos tendões dos músculos. Apresenta-se principalmente das atividades repetitivas do braço e de exercício muscular excessivo, sintomas de sensação de peso até, dor violenta no local.
Epicondilite caracterizada por rupturas ou estiramento nos pontos de inserção (membranas interósseas) do cotovelo, ocasionando processo inflamatório que atinge tendões, músculos e respectivos tecidos que o recobrem.
É comum observarmos relatos de pacientes a presença de cansaço maior que o costumeiro, durante o período de trabalho, seguidas de sensação de desconforto, ou mesmo "pulso aberto". No princípio essas sensações passam após o decorrer do período de trabalho, e o repouso noturno é necessário para que os indivíduos sintam-se restabelecidos. Depois de algum tempo, começam a perceber que já acordam cansados e com sensação de dor indefinida e peso nos membros superiores e pescoço. A dor vai acentuando-se e passa a persistir mesmo em casa, incomodando nos momentos de repouso e até mesmo durante o sono. Muitas vezes acontece o inchaço ou aumento do volume dos membros superiores, além do formigamento e sensação de choque. O quadro vai cronificando até que o indivíduo não consegue mais realizar as atividades exigida, nem manter a produção diária em casa. Para que a recuperação possa ser eficaz, devemos diagnosticar inicialmente a doença a ser tratada, quando ela está ainda no início.
II) As Classificações de L.E.R. e D.O.R.T.:
Existem outros tipos de classificação de L.E.R. - D.O.R.T., são eles:
Tendinite Bicipal - as tendinites das bainhas dos músculos rotadores, principalmente, do tendão supraespinhoso e do tendão biciptal, formam a grande maioria das incapacidades dos tecidos moles em torno da articulação do ombro e são fatores importantes
etimologicamente na ruptura desse tendão;
Síndrome do Túnel do Carpo - é uma forma bastante comum de L.E.R., decorrente da compressão do nervo mediano, pelo ligamento anular que se encontra muito espessado e
enrijecido por fascite deste ligamento. O nervo mediano é responsável pela movimentação do polegar, além de promover sensações do I, II, e III dedos. O uso excessivo das estruturas do punho e dedos leva à uma inflamação e edema, resultando na compressão do nervo mediano.;
Cistos Sinoviais - são decorrente de degeneração do tecido sinovial, podendo aparecer em articulações, tendões, polias e ligamentos. São tumorações sísticas, únicas ou múltiplas, geralmente indolores, freqüentemente localizadas no dorso do punho;
Bursites - a localização mais importante é no ombro, sendo encontrada também em outras regiões. São decorrentes de um processo inflamatório que acomete as bursas. Pequenas bolsas de paredes finas, constituidas de fibras
colágenos e revestidas de membrana de membrana sinovial, encontradas em regiões onde os tecidos são submetidos à fricção, geralmente próximas a inserções tendinosas e articulações;
Dedo em Gatilho - é a forma de tendinite dos finos tendões flexores que percorrem a superfície ventral dos dedos, por compressão dos mesmos nos sulcos ósseos por onde passam. Com a inflamação formam-se nódulos e estreita-se a polia do movimento, com isso o movimento de flexão - extensão dos dedos se torna difícil e doloroso, até que se ultrapasse o ponto de estrangulamento, quando o movimento é concluído normalmente;
Síndrome do Desfiladeiro Torácico - é a compressão do plexo braquial (nervo e vasos), em sua passagem pelo desfiladeiro
torácico onde há um estreitamento gerando nicrotraumas, decorrentes de vícios de postura, fatores ocupacionais e elevação do membro superior à mais ou menos 180 graus;
Além de outras lesões como a Síndrome Álgica Miofacial e Distrofias Simpático-Reflexas.
III) Sinais e Sintomas
Os sintomas que evidenciam as afecções delineiam os níveis de estágio da L.E.R. - D.O.R.T., A displicência nas medidas de prevenção e segurança pode levar a seguinte evolução:
Grau I : sensações de peso e desconforto com pontadas ocasionais, havendo melhora com repouso; Embora a dor seja leve e fugaz, toda mobilização deve ocorrer para uma boa expectativa de recuperação.
Grau II : a dor mais intensa com sensação de formigamento e calor, manifestação de dor inclusive nas tarefas domésticas com leve atenuação no repouso; Sente-se nesta fase um decréscimo produtivo com riscos de permanência no emprego; Visto que a produtividade é um dos fatores preponderantes na avaliação do desempenho dos trabalhadores. A expectativa de recuperação ainda razoável.
Grau III : Dor forte persistindo ainda com repouso; Perda da força muscular, com tarefas domésticas executadas ao mínimo. Neste estágio a eletromiografia pode estar alterada. Reservas quanto à recuperação.
Grau IV : Dor às vezes insuportável, perda da força e dos controles musculares; Invalidez para qualquer tarefa produtiva, depressão, angústia e perda de produtividade. Expectativa sombria quando não for até negativa de recuperação.
Devemos solicitar exames complementares, para uma melhor avaliação da doença a ser tratada. Os exames mais solicitados são: radiografias, eletroneuromiografias, ultrassonografias, ressonâncias magnéticas, e exames de sangue, etc.
Não há exame que comprove a existência da L.E.R. - D.O.R.T., O diagnóstico deve ser feito à luz da análise dos aspectos clínicos, de exame físico, das condições de trabalho de casos semelhantes na mesma empresa. Como em qualquer outro caso, os exames subsidiários ou complementares devem ser indicados com critério e não de forma indiscriminada, como tem acontecido. Assim, não é para qualquer paciente com L.E.R. - D.O.R.T., que se pede eletromiografia, por exemplo. O mesmo vale para outros exames. Isto para não falarmos de exames extremamente sofisticados, como por exemplo, ressonância magnética, que não deve ser realizado como rotina, pois na esmagadora maioria dos casos de L.E.R. - D.O.R.T., não acrescenta nenhum dado novo que não pudesse ser detectado anteriormente por outros métodos.
A Síndrome do túnel do carpo (compressão de nervo periférico), geralmente é evidenciada na eletroneuromiografia. Ela pode ser L.E.R - D.O.R.T., mas não necessariamente. Indivíduos que nunca trabalharam podem apresentar síndrome do carpo com eletroneuromiografia positiva, sem ter L.E.R. - D.O.R.T.. Portanto, exame positivo não é sinônimo de L.E.R. - D.O.R.T., devendo ser analisado em conjunto com os outros fatores já citados. Além disso, nenhum diagnóstico é definitivo e o paciente tem o direito de buscar a opinião de outros profissionais até obter um diagnóstico esclarecedor.
A Tenossinovite Estenosante sobre a apófise estilóide do rádio é conhecida como doença de
De Quervain. Costuma atingir uma mão, mas pode ser bilateral e é mais freqüente em mulheres. É observado, freqüentemente, por ter origem num traumatismo, geralmente por golpe
sobre a região, ou pelo ato de espremer.
O quadro patológico de ambas as enfermidades é muito semelhante. Quando se descobre a bainha fibrosa, é encontrada apertada, espessada e retraída
sobre os tendões. Como a operação costuma ser efetuada com anestesia local, pode-se pedir ao doente que mova o dedo afetado, e observar-se como o tendão entra e sai sob a bainha contraída. O próprio tendão pode, às
vezes, apresentar contrição, notando-se engrossamento ou nódulo no tendão profundo. O tendão apresenta raramente um tumor, como um gânglio, que produz alteração. Quando o polegar é atingido, costuma-se observar franca constrição do tendão do longo flexor.
Na doença de De Quervain, o quadro patológico é muito semelhante, só que não se observa constrição tendinosa e costuma haver reação inflamatória moderada da sinovial. Não é raro haver aumento do conteúdo líquido. Após análise microscopicamente dos tecidos, pode-se observar um processo inflamatório crônico com fibrose e infiltração moderada de células redondas. Os sintomas e sinais no tendão saltador nos dedos diferem daqueles da doença de
De Quervain. Quando os dedos são atingidos, o paciente costuma queixar-se de dor moderada, quase sempre referida à articulação interfalangeana proximal. Essa dor pode persistir por certo tempo, antes que ocorra o bloqueio tendinoso. A palpação do extremo proximal da bainha na palma revela que há espessamento e certa dor.
Na síndrome de De Quervain, ou tenossinovite sobre a apófise estilóide do rádio, há maior dor, e a redução do movimento é devida mais à dor que ao bloqueio mecânico. O exame radiológico não revelará anormalidade óssea, mas sim tumefação dos tecidos moles. Um sinal quase sempre patognomônico da enfermidade consiste em a adução do polegar e o desvio cubital do punho efetuarem-se com forte dor.
IV) TRATAMENTO:
Devemos avaliar o paciente , pois o tratamento depende do grau de progressão e da gravidade das lesões. Os pacientes com doença leve devem ser orientados quanto ao uso de luvas protetoras acolchoadas durante tarefas manuais e realização de fisioterapia, com calor e exercícios de alongamento, enquanto naqueles com lesões mais graves pode ser benéfica a infiltração de corticóide intralesional. A intervenção cirúrgica tipo fasciectomia parcial ou total, com ou sem enxerto de pele, está indicada para pacientes com doença avançada e contratura digital progressiva maior que 30º . A técnica da palma aberta modificada, utilizando uma película de celulose, tem possibilitado resultados funcionais altamente satisfatórios. A infiltração da gama-interferon, uma citocina produzida pelo linfócito T - helper, capaz de reduzir a replicação do miofibroblastos e a produção de colágeno, tem sido testada com bons resultados. A fasciotomia utilizando infiltração de colagenase também tem demonstrado resultados promissores. O risco de recorrência é maior nos pacientes jovens, com doença ativa bilateral, naqueles com forte história familiar e com lesões fibróticas ectópicas.
Devemos solicitar exames complementares antes de iniciarmos tratamento fisioterápico.
Podemos utilizar como pré-cinético: as termoterapia superficial (Tens, Ultra-Som (com ou sem acessórios), Hidroterapia (podendo ser utilizado iodoforese), Parafina quente, Forno de Bier, Compressa Quente,
Infravermelho, podendo ser potencializado tratamento com antiinflamatório local (prescrição médica), associado com as manobras cinéticas e mobilização do membro, no caso do quadro leve da doença.
Podemos atuar pós-cirúrgicos com manobras de alongamento para reabilitação das atividades diárias, além dos pré - cinéticos citados à cima. Podemos também para uma melhor cicatrização aplicar o Laser terapêutico.
CONCLUSÃO:
Concluímos que a doença de De Quervain e tenossinovite são muito semelhantes, acomete mais freqüentemente mulheres, atingindo a mão uni ou bilateralmente. Sendo observado, ter origem num traumatismo, geralmente por golpe
sobre a região, ou pelo ato de espremer. Só que na doença de De Quervain, só não observa-se constrição tendinosa e costuma haver reação inflamatória moderada da sinovial.
A redução de movimento é ocorre devido a presença de dor intensa, onde podemos observar bloqueio mecânico sobre a apófise estilóide do rádio. O exame radiológico não revelará anormalidade óssea, mas sim tumefação dos tecidos moles. A adução do polegar e o desvio cubital do punho efetuarem-se com forte dor.
O tratamento fisioterápico tem início logo após diagnosticado doença, onde devemos avaliar o grau e
extensão da doença, solicitando exames complementares, além do contato direto com o paciente. A lesão no quadro inicial devemos administrar um pré-cinético, afim de reduzir o quadro álgico e causar relaxamento das contraturas exigentes. Podemos realizar as manobras de Finkelstein, após detectar desvio articular, auxiliando com as manobras
cinéticas para o fortalecimento das musculatura contrárias.
O tratamento do tendão saltador e da doença de De Quervain no estado crônico, consiste em seccionar a bainha fibrosa. Convém extirpar a face superior do conduto espessado, embora não seja absolutamente necessário. Para descobrir as bainhas fibrosas, efetuam-se
incisões transversas, isto é, em ângulo reto com tendões, vasos e nervos.
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