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INTRODUÇÃO
Atualmente, os pesquisadores e a comunidade científica denominam este
problema como Disfunção da articulação temporomandibular ou Desordens
Têmporomandibulares , dependendo de quem está discutindo esta doença; pode
ser chamada por um grande número de nomes (Disfunção Temporomandibular,
Disfunção da articulação temporomandibular, Síndrome da dor miofascial,
Síndrome de Costen, Disfunção Craniomandibular). De fato, a confusão que
gira em torno destes nomes, simplesmente, reflete a dificuldade de
tratamento nestas articulações o que é um fator que contribui para a
necessidade de padronizar o atendimento, (ROCABADO, 1979).
O desequilíbrio em um ou mais componentes do sistema estomatognático pode
provocar sintomas dolorosos e ou inflamatórios que geram modificações
funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente . Essas desordens
provocam ruídos articulares, dor na região da articulação temporomandibular,
desvios, dificuldade no abrir a boca, alterações posturais e de esquema
corporal, (OKESON, 1998; MINORU, 1995; MOLINA, 1989).
Para OKESON (1992), não existem dados precisos sobre o número de pessoas
acometidas por desordens têmporomandibulares, mas segundo os estudos
norte-americanos, cerca de 75% da população tem ao menos um sintoma de
disfunção articular e 33% de uma disfunção muscular.
A diferença entre homens e mulheres encontradas em estudos epidemiológicos
não pode explicar tabulações clínicas que apresentam proporções de
mulheres-homem de 3:1 a 9:1 em indivíduos que procuram o tratamento para
Disfunção Temporomandibular, as mulheres por terem maior consciência em
relação à saúde procuram o tratamento geralmente na fase inicial quando os
sintomas aparecem, (OKESON, 1998; STEENKS & WIJER, 1996).
Segundo NICOLAS (2001), tenta-se explicar esta alta incidência, devido ao
fato da mulher estar exposta ao estresse emocional, às mudanças hormonais
durante o ciclo menstrual, a gravidez e às alterações anatômicas que
produziriam uma má relação do côndilo com o disco articular. Em relação a
idade, pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum dos 30 aos 40
anos.
Apesar de não ser um achado recente, poucos são os profissionais ligados ao
tratamento dessas desordens. A divulgação de um material bem elaborado
proporcionará uma nova visão a acadêmicos e profissionais não só da área de
fisioterapia, mas a todos que possam intervir terapeuticamente na patologia,
(OKESSON, 1998; MOLINA, 1989; STEENKS & WIJER, 1996).
Isso alerta para que não haja meros “tratadores de sintomas”, pois muitos
são os autores que relatam que pacientes portadores de desordens
têmporomandibulares queixam-se de cervicalgia com maior freqüência que
indivíduos sem tais disfunções. Daí a grande importância de saber a
verdadeira fonte da origem dos sintomas, para que haja uma correta abordagem
terapêutica sobre o paciente, levando a uma redução ou ausência de sintomas
com maior rapidez e conseqüentemente uma diminuição do tempo de restrição
deste frente a sua patologia, (MINORU, 1995; STEENKS & WIJER, 1996).
A monografia constou de uma revisão de literatura, que abordou a desordem
temporomandibular, apresentando o que é uma desordem temporomandibular, suas
etiologias, sua classificação, suas conseqüências e também o tratamento
Fisioterapêutico.
A revisão constou de pesquisas em livros, artigos, dissertações de mestrado,
periódicos especializados, que foram consultados em bibliotecas públicas e
particulares, além de consultas via internet. Para tais consultas, foram
utilizadas como palavras chave: temporomandibular desordens, disfunção
temporomandibular, disfunção temporomandibular, disfunção de articulação
temporomandibular, fisioterapia e disfunção temporomandibular, Disfunção
craniocervical, dor orofacial. A pesquisa foi realizada entre 1979 e 2005 ,
visando a atualização sobre o tema, podendo contribuir de forma mais
positiva para sua discussão e análise do material coletado referente às
patologias e os recursos fisioterapêuticos cabíveis. Estes dados foram
analisados com o objetivo de fornecer um apoio teórico consistente para a
realização da discussão sobre o tema. Este trabalho teve como objetivo
estudar as causas e as conseqüências da disfunção temporomandibular de forma
abrangente, como requer o tema. A disfunção temporomandibular pode
desencadear sintomas orofaciais, cervicais, e posturais, além de
manifestações relacionadas ao psiquismo. O trabalho interdisciplinar é
fundamental no tratamento das disfunções têmporomandibulares, porém nos
ateremos ao tratamento fisioterapêutico e suas técnicas de aplicações.
BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
De acordo com OKESSON (1992), a articulação temporomandibular é sem duvida a
articulação mais complexa do corpo. Ela proporciona um movimento de
dobradiça em um só plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação
ginglemoidal. No entanto, ao mesmo tempo proporciona movimentos de deslize,
o que classifica a articulação como artroidal. Dessa forma ela pode ser
tecnicamente considerada uma articulação ginglemoartroidal (movimento de
rotação e translação). A articulação temporomandibular é formada pelo
côndilo mandibular que se articula na fossa mandibular do osso temporal.
Separando esses dois ossos para que não se articulem diretamente está o
disco articular. Funcionalmente , é classificada como triaxial por realizar
movimentos em torno dos eixos sagital, horizontal e longitudinal.
A articulação temporomandibular movimenta-se aproximadamente duas mil vezes
ao dia, durante os movimentos de falar, mastigar, deglutir, bocejar.
Portanto, é a articulação mais usada do corpo, (ARELLANO, 2002).
Abaixamento e elevação da mandíbula - o movimento se inicia com a
rotação pura do côndilo, depois para continuar a abertura a rotação ocorre
juntamente com a translação. A depressão da mandíbula é feita pelos
pterigóideos laterais ajudados pelo digástrico. Na abertura da boca, o osso
hióide se mostra pouco, os músculos gêniohióide e milohióide fazem ponto
fixo nele, para colaborar com o digástrico no abaixamento da mandíbula.
Na elevação os músculos atuantes são: masséter, pterigóide medial e
temporal.
Movimento de protrusão e retrusão - a protrusão simétrica da
mandíbula é efetivada pelos músculos pterigóides laterais a partir dos
músculos elevadores, principalmente o temporal, como coadjuvante desse
movimento, no sentido de manter a mandíbula elevada enquanto ela se desloca
para frente.No movimento inverso, ou seja, no movimento de retrusão, ainda
sob assistência dos elevadores funcionam efetivamente o músculo digástrico e
porção posterior do temporal, (STEENKS & WIJER, 1996).
ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E POSTURAL
Sabemos há vários anos que não existe um fator etiológico único que possa
ser responsabilizado pela disfunção temporomandibular. A sintomatologia
clínica dá a nítida sensação de que a etilogia desta doença abrange
importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais. A patogenia é
multifatorial. Resulta daí a abordagem também multifatorial do tratamento,
de preferência mediante uma equipe formada por vários especialistas
(cirurgião dentista, fisioterapeuta, psicólogo, fonaudiólogo), ou pelo menos
uma estreita colaboração entre eles. Os fatores etiológicos estão quase
sempre presentes em pacientes com desordens da articulação temporomandibular
e/ou dos músculos craniocervicofaciais, do ponto de vista etiológico podemos
classificar os fatores responsáveis em três grandes grupos, só ocorrendo
disfunção quando esses fatores se combinam, são estes:
* Fatores neuromusculares, parafunção;
* Fatores anatômicos (oclusais), sobrecarga, patologia articular;
* Fatores psicológicos, estresse.
Todos esses fatores associados levam à disfunção craniomandibular ou
disfunção temporomandibular, (STEENKS & WIJER, 1996).
Para BRICOT (1999), o aparelho mastigador faz parte integrante do Sistema
Postural. O aparelho manducatório é o traço de união entre as cadeias
musculares anterior e posterior. A mandíbula e a língua estão diretamente
ligadas à cadeia muscular anterior. É necessário sublinhar o papel de “pivô
fundamental” do osso hióide. A maxila por intermédio do crânio esta em
relação com as cadeias posteriores. Mas também através dos músculos que são
o contra-apoio da oclusão e da deglutição: esternocleidomastóideos,
trapézio, peitorais, etc. Todo desequilíbrio do aparelho mastigatório
poderá, através destas vias, repercutir sobre o conjunto do sistema tônico
postural.
As alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros podem ser fatores
etiológicos da disfunção. O crânio esta conectado à coluna pela articulação
atlanto occipital. O baricentro do crânio esta situado aproximadamente na
cela túrcica, e dessa forma, à frente do fulcro crânio vertebral. Dessa
forma a força da gravidade tenderá a inclinar a cabeça para frente, mas é
contrabalançado pela ação dos músculos posteriores do pescoço. Quando essa
ação fracassa, há perda parcial ou total da curvatura cervical. Em casos
extremos é observada inversão da curvatura. No plano frontal um
desnivelamento do ombro é freqüentemente observado, com escoliose
compensatória da coluna cervical. Esses problemas podem induzir disfunção
seja favorecendo a fadiga dos músculos cervicais, aparecimento das áreas de
disparo (trigger points) e indução de dores craniofaciais, seja determinando
um deslocamento do osso hióide e, indiretamente uma alteração de posição
postural da mandíbula, (MONGINI, 1998).
Segundo SMITH (1997), sinais e sintomas anormais de comprometimento da
articulação temporomandibular foram registrados em 20 a 80% em uma revisão
de estudos de pacientes sadios. A incidência de problemas é maior em
mulheres do que em homens e aumenta com a idade. As articulações
temporomandibulares, juntamente com os músculos da mastigação, são uma área
complexa para se avaliar, em virtude da sua estreita relação e fixações em
estruturas da cabeça, pescoço, ombro e tórax. Forças repetitivas anormais em
atividades ocupacionais e atléticas podem levar a dor e desordem da
articulação temporomandibular. Desvios posturais tais como pronação de um
pé, perna curta ou escoliose (curvatura lateral da coluna) causam assimetria
na altura do ombro e inclinação da cabeça com forças craniovertebrais
alteradas. No plano sagital, a postura da cabeça para frente produz
importantes alterações nas relações craniovertebrais (aumento ou retificação
das curvaturas fisiológicas). A posição da cabeça para frente é uma
importante anormalidade postural comum que pode ser um resultado de
lombalgia, perda da lordose lombar e cifose torácica.
CAUSAS DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Má-oclusão - significa "mordida" inadequada. A má-oclusão pode estar
relacionada à discrepância de bases ósseas maxilo-mandibulares ou a
desarmonia dental. Como a manutenção da saúde da articulação
temporomandibular depende de uma boa oclusão, potencialmente, todo portador
de má-oclusão é candidato a ter problemas na articulação temporomandibular,
(GOULD, 1993; STEENKS & WIJER, 1996; ASCH et al., 2001)
Macrotrauma – procedimento odontológico longo como extração do 3º
molar e anestesia geral, (MOLINA, 1989; MINORU, 1995).
Hábitos Parafuncionais - Alguns hábitos podem causar pressões
inadequadas na articulação temporomandibular. A persistência de tais
microtraumatismos leva a alterações intra-articulares, como: deslocamento de
disco articular, alterações capsulares, ligamentares, diminuição de líquido
sinovial etc.
Exemplos de hábitos parafuncionais: apertamento dental diurno ou noturno),
apertamento de lábios, permanência de objetos entre os dentes, apoio de mão
na mandíbula, bruxismo, roer unhas ou remover cutículas com os dentes,
mastigar de um só lado, chupar ou morder o dedo, apoiar a mão sobre o queixo
enquanto dorme, dormir com travesseiro muito alto ou muito baixo, stress,
apoiar com o ombro o telefone de encontro com o ouvido, (BARROS, 1995;
STEENKS & WIJER, 1996).
Aceleração/Desaceleração Cervical (Whiplash) - Freqüentemente
relacionado a acidentes de carro, o brusco movimento da cabeça para frente e
para trás causa estiramento e compressão dos componentes da articulação
temporomandibular, podendo danificá-la, (BRICOT, 1999).
Frouxidão Ligamentar - Algumas pessoas possuem todos os ligamentos
das articulações relativamente frouxos (provavelmente por questões
genéticas). A frouxidão ligamentar em si não representa problema; no
entanto, sua associação com outros fatores predisponentes pode levar à
desordem da articulação temporomandibular, (MONGINI, 1998).
Excessiva Abertura de Boca - Todas as articulações têm limitações de
movimento, e a articulação temporomandibular não é exceção. Quando, por
razões diversas, a boca é mantida aberta de modo exagerado, poderá haver
danos aos ligamentos, à cápsula articular ou mesmo deslocamento de disco
articular. (ASCH et al., 2001; MOLINA, 1989; PAIVA, 1991).
Estresse Emocional – Em muitas pessoas o estresse crônico pode tirar
os músculos do estado de repouso para um estado de contração excessiva. Essa
hiperatividade dos músculos pode fazer com que eles fiquem doloridos. É
muito freqüente o problema nas articulações temporomandibulares aparecerem
após um período de estresse, (OKESON, 1998b; STEENKS & WIJER, 1996; MINORU,
1995)
Má Postura – influência diretamente na oclusão, promovendo mudanças
de posicionamento das arcadas e sobrecarga muscular, (MONGINI, 1998;
ROCABADO, 1979).
Apertamento e Bruxismo (microtraumas) - Desgastes excessivos dos
dentes normalmente estão associados às pessoas que apertam ou rangem os
dentes, essa atividade é chamada de bruxismo. Com freqüência as pessoas
rangem os dentes durante o sono, por esse motivo desconhecem essa atividade.
Alguns dos principais sinais e sintomas do bruxismo são: acordar com os
músculos da face cansados ou doloridos; acordar com a mandíbula como se
estivesse travada; presença de desgaste nos dentes caninos, (ASCH et al.,
2001; STEENKS & WIJER, 1996; MINORU, 1995).
Doenças Sistêmicas - Alterações sistêmicas que comprometem outras
articulações do corpo podem atingir as articulações temporomandibulares, é o
que ocorre nos casos da artrite psoriática, lupus e como mais importante
temos a artrite reumatóide, (MOLINA, 1989).
DESORDENS CRANIOCERVICOFACIAIS
As disfunções craniomandibulares podem originar-se de patologias ascendentes
e descendentes. Ascendentes quando se considera que problemas posturais,
situados abaixo do complexo craniomandibular são os responsáveis pela
patologia. Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção
está na região estomatognática. Uma terceira causa são as patologias mistas.
O desequilíbrio postural da mandíbula é visto como fator contribuinte para
as DTM já que o repouso dos músculos inseridos na mandíbula é afetado pela
posição mandibular. Essa diferença de comprimento muscular irá causar
mudanças compensatórias em outros músculos como os da cintura escapular e
coluna cervical e assim podem alterar todo equilíbrio músculo-esquelético.
(FERRAZ JUNIOR et al., 2004).
Parafunções pronunciadas freqüentemente podem induzir alterações
estruturais. Por exemplo, abrasão dentária pode agravar situações
preexistentes, tais como mordida profunda ou um edentulismo parcial, com
perda da dimensão vertical e deslocamento mandibular. Em outros casos, o
bruxismo pode levar a uma nova posição intercuspídea e deslocamento
mandibular severo. Tais situações podem ser complicadas ainda mais pela
superposição, no mesmo paciente, de alterações posturais. Estas podem
alterar a posição do osso hióide e conseqüentemente da posição postural da
mandíbula (pela ação dos músculos supra-hióideos). Além do mais, podem
ocorrer alterações morfofuncionais ao redor dos músculos da cabeça, do
pescoço e dos ombros. Isso por sua vez, é outra razão do aumento da
atividade muscular e pode provocar contratura muscular ou pontos gatilhos
com dor referida em diferentes regiões da cabeça, (MONGINI, 1998).
Para ARELLANO (2002), a diversidade de funções da articulação
temporomandibular implica que sua mobilidade não é guiada pelos músculos
mastigadores (temporal e masseter), mas pela sinergia de numerosos músculos
que também participam em outras ações voluntárias ou reflexas. Desta forma,
o equilíbrio mandibular não é somente um equilíbrio oclusal, mas também
muscular corporal.
Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes
estão intimamente relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de
uma delas pode afetar a função ou posição das outras. Por exemplo, a
alteração na posição da cabeça, modifica a posição mandibular, acometendo
assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e
pescoço é afetado pelos músculos da mastigação e os músculos supra e
infra-hióideos. A desordem tanto nos músculos da mastigação quanto nos
músculos cervicais pode facilmente alterar este equilíbrio. Este equilíbrio
entre os grupos musculares opostos é visto na postura relaxada. Uma
alteração postural comum é o posicionamento anterior da cabeça. Esta posição
leva a hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, quando o paciente corrige
para as necessidades visuais, flexão do pescoço sobre o tórax, e migração
posterior da mandíbula. Estes fatores podem levar a dor e disfunção na
cabeça e pescoço (FARAH & TANAKA, 1997).
Para SOUCHARD (1996), os segmentos do corpo humano estão anatômica e
funcionalmente relacionados através das principais cadeias musculares
(anterior e posterior), comportamentos elásticos caracterizam a postura. As
alterações posturais estão relacionadas com o encurtamento da cadeia
posterior principalmente os músculos suboccipitais que estão associados ao
encurtamento dos músculos da cadeia anterior esternocleidomastóideos e
escalenos, e estes aos músculos da fáscia cérvico-tóraco-abdômino-pélvica.
Os diferentes músculos posturais não trabalham de forma isolada, mas sob a
forma de verdadeiros conjuntos sinérgicos ou antagônicos, as cadeias são ao
mesmo tempo ascendentes e descendentes. Estas diferentes cadeias musculares
fazem todas as ligações no nível da cintura escapular e cintura pélvica que
vão se deformar, bascular e se torcer sob o efeito das solicitações
assimétricas protegendo desta forma a coluna vertebral. As cinturas são
verdadeiros sistemas-tampão do sistema postural, (BRICOT, 1999).
Segundo OKESON (1992), o aparelho mastigatório faz parte integrante do
sistema postural. A língua e a mandíbula estão associadas à cadeia anterior,
já a maxila pertence à cadeia posterior.
OCLUSÃO E POSTURA
STEENKS & WIJER (1996) mostraram que a coluna cervical se endireita após
tratamento estomatognático e indicaram a inter-relação próxima entre o
sistema muscular mastigatório e os músculos que suportam a cabeça. Os
músculos cervicais que mantem o balanço da cabeça e os músculos do sistema
estomatognático poderiam ser vistos como um sistema coordenado no qual a
intervenção em qualquer nível trará uma alteração em todo o sistema.
De acordo com STEENKS & WIJER (1996) postura ideal é dividida em três
classes sendo:
Classe I (posição fisiológica) - Normoclusão – os dentes inferiores
devem estar circunscritos pelos dentes superiores, em intercuspidação
máxima, os incisivos superiores devem recobrir um terço dos incisivos
inferiores ( normoclusão).
Classe II recuo relativo da mandíbula, os molares superiores e
inferiores perdem a distância normal de meio dente de defasagem. Dividem-se
em dois grupos:
Classe II divisão I – os incisivos estão orientados para frente,
apresentam uma abertura anterior, à qual se associa uma disfunção lingual.
Classe II divisão II – incisivos estão orientados para trás, com
supraoclusão associada. Postura cabeça anteriorizada e ombros protraídos
Classe III avanço da mandíbula para frente, posição baixa da língua.
Postura militar-cabeça para trás em retração, tórax inflado.
Foi postulado que a postura da cabeça e do pescoço e a oclusão são
mutuamente relacionadas. Uma maloclusão classe 2 é com freqüência
acompanhada pela má posição anterior da cabeça e esta relacionada com
distúrbios funcionais e mioespasmo dos músculos craniocervicais. Uma função
anormal ou má posição destas partes pode afetar a função ou posição das
outras; por exemplo, uma alteração na posição da cabeça provocada pelos
músculos cervicais altera a posição da mandíbula, (STEENKS & WIJER, 1996).
CATACH & HAJJAR (1998) afirmam que, a flexão de cabeça para posterior
resulta em considerável afastamento dos dentes e movimento da mandíbula para
distal. Contrariamente, durante a flexão da cabeça para anterior, a
mandíbula apresenta deslizamento para mesial e os dentes tendem a uma máxima
oclusão. Foi descrito através de estudos com oclusogramas e eletromiografia
que tanto alterações de posição da cabeça quanto do corpo tinham efeitos
sobre os contatos oclusais.
Postura de um respirador bucal
Cefaléia por tensão muscular
Cefaléia pode ser um sintoma de muitas desordens que afetam o sistema
mastigatório e é especialmente prevalente em pacientes com disfunção
temporomandibular. Muitos estudos encontraram dados de cefaléia recorrentes
em 70 a 80% de pacientes com disfunção temporomandibular em comparação com
20% da população em geral, (OKESON, 1998a).
As cefaléias mais suaves ou moderadamente dolorosas são comumente atribuídas
as excessivas contrações da musculatura esquelética da cabeça e pescoço.
Embora possa haver um componente vasodilatador cerebral envolvido, essas
cefaléias não são causadas primariamente por processos vasculares ou
inflamatórios, que auxiliam na diferenciação de outros tipos de cefaléia. A
cefaléia tensional ou por contração muscular pode ser acompanhada de dor
facial, cervical, no ombro e nas costas, também de origem músculo
esquelética. As cefaléias por contração muscular relacionam-se a ansiedade e
fadiga, e tendem a ocorrer quando uma ou outra aumenta, como perto do fim de
um dia estressante ou após um a tarefa que requeira concentração prolongada.
A cefaléia por contração muscular tende a aparecer inicialmente como uma
sensação de pressão firme, não pulsátil, distribuída por toda a cabeça ou
localizada na região frontal, temporal e/ou occipital. Ela aumenta de
intensidade com a movimentação da cabeça ou sob pressão digital nos músculos
envolvidos, (TUCKER, 2000).
Para ASCH et al. (2001), os pacientes com cefaléia do tipo tensional,
sensibilidade à palpação dos músculos da cabeça e do pescoço, queixas de
enrijecimento ou de fadiga nos músculos mastigatórios, sinais e sintomas de
disfunção oclusal deveriam ser considerados para o tratamento oclusal. No
presente momento, a cefaléia do tipo tensional pode ser considerada como
parte da disfunção do sistema mastigatório. Os distúrbios do pescoço estão
associados com cefaléias que podem surgir de inúmeros mecanismos envolvendo
vasos sanguíneos, articulações, nervos e outras estruturas compactamente
limitadas e envolvidas em conjunto com a cabeça e com o corpo. A dor pode
surgir dessa constante tensão, flexão extensão das partes que unem a cabeça
e o pescoço a partir da lesão, espasmo do nervo e inflamação, assim como
muitas outras causas. As causas controversas da cefaléia incluem “lesões em
chicote” e doença do disco cervical. O critério diagnóstico para cefaléias
associadas com distúrbios da coluna cervical inclui dor localizada na região
da cabeça e do pescoço que podem se projetar para fronte, região orbital, as
temporas, o vértix, e os ouvidos. A dor é precipitada ou agravada por
movimentos especiais do pescoço ou postura sustentada do pescoço.
Respirar pela boca facilita a protusão da cabeça, abaixamento da mandíbula,
posição inferiorizada e anteriorizada da língua. A respiração bucal pode
então, aumentara a atividade dos músculos acessórios, como
esternocleidomastóideos e escalenos. Quando esses músculos se contraem e tem
como ponto fixo o tórax, eles puxarão para frente e para baixo as vértebras
cervicais superiores onde elas se originam. Dessa forma o occipital se
anterioriza, contudo os músculos cervicais posteriores se contraem,
exercendo uma força de extensão do occipital. Para regular a linha da visão,
os músculos da parte inferior da cervical e do quadrante torácico superior,
flexionam-se produzindo uma cifose torácica. Com o occipital estendido a
boca se abre e a mandíbula retrai. Quando a boca se fecha os supra e
infra-hióideos ficam mais tensos. A cabeça da mandíbula assume uma postura
mais posteriorizada comprimindo a zona retrodiscal e gerando dor. Uma
alteração da mandíbula pode ocasionar uma alteração da mecânica da
articulação temporomandibular, (CARVALHO, 2002; DOUGLAS, 1998).
Segundo CARVALHO (2002), o paciente que apresenta uma respiração bucal tem
como características: face longa; palato olgivado; lábio superior curto;
lábio inferior maior; desvios faciais; hipodesenvolvimento da mandíbula;
hipodesenvolvimento dos seios maxilares.
AVALIAÇÃO
A avaliação e o tratamento da dor orofacial evoluíram para uma
responsabilidade compartilhada com todos os profissionais da saúde,
distinguida somente pelo conhecimento e treinamento de cada um. O terapeuta
pode não tratar de todas as desordens da dor orofacial, mas necessita um
claro senso de diagnóstico diferencial para sentir o momento correto de
indicar o paciente para outro profissional, (OKESON, 1998).
Segundo MONGINI (1998), se o paciente com distúrbio de articulação
temporomandibular e/ou da musculatura croniocervicofacial e apenas um
segmento de um grupo de muitos pacientes tratados para dor craniofacial e/ou
dor de cabeça de vários tipos, o protocolo deve ser necessariamente mais
extenso para incluir toda a anamnese, e um exame neurológico. Além do mais,
devemos ser capazes de suspeitar da existência de doenças sistêmicas
concomitantes ou distúrbios de personalidade, de forma a tirar os pacientes
em suas necessidades, daqueles que devem requisitar colaboração de outros
especialistas ou para aqueles cuja intervenção poderia ser inadequada ou até
prejudicial.
Conforme BARROS (1995), a avaliação deverá obedecer a um critério de
desenvolvimento seqüencial, de tal forma que permite o diagnóstico e a
definição do tratamento.
Exame Clínico
De imediato é realizado a anamnese do paciente, já no exame clínico são
usados quatro procedimentos básicos: palpação para identificar a origem
anatômica da dor; auscultação da articulação durante os movimentos
funcionais para determinar a presença de ruídos articulares; amplitude de
movimentos mandibulares; analise da oclusão, (WITZIG & SPAHL, 1999).
Segundo ALVES et al. (2003), o exame clínico será realizado medindo-se a
movimentação mandibular (movimentos excêntricos e interferências oclusais),
se esses movimentos são simétricos, mensurar a abertura da boca com uma fita
métrica, paquímetro ou régua (medindo dos dentes superiores até os
inferiores), fazer a palpação dos músculos mastigatórios para verificar se
há sintomatologia dolorosa, se há presença de estalido ou crepitação na
região da articulação temporomandibular, se há dor na musculatura facial e
cervical e verificar se há desgastes dentários.
O exame passivo da coluna cervical não é recomendado para pacientes com
supostas fraturas ou instabilidade relacionada a doenças inflamatórias ou
tumores. O examinador deve também excluir sinais neurológicos, (FRICTION et
al., 2003).
Depois de feito o exame clínico o diagnóstico pode ser realizado buscando a
causa mais próxima do problema e indicar o tratamento mais adequado. É
importante salientar que há DTMs que são cíclicas e não curáveis devendo
apenas manter o controle dos sintomas, (WITZIG & SPAHL ,1999).
Diagnóstico
Segundo CABEZAS (2004), por causa da variedade dos sintomas existentes da
articulação temporomandibular , o diagnóstico preciso, às vezes, é difícil.
De qualquer modo, há alguns sintomas clássicos que envolvem a mandíbula,
ouvidos, cabeça, face e dentes, como por exemplo: dor nos músculos
mastigadores e/ou articulações temporomandibulares , é o sintoma mais comum;
limitação de movimentos ou mesmo travamento da mandíbula;dor irradiada na
face, pescoço ou ombros; fadiga;clique doloroso, crepitação quando abrindo
ou fechando a boca; desgaste dental; alteração súbita da maneira como os
dentes superiores e inferiores se encaixam; dor provocada ao bocejar,
mastigar, ou abrir exageradamente a boca; enxaquecas (tipo tensão); edema ao
lado da boca e/ou da face; abertura limitada ou inabilidade para abrir a
boca confortavelmente; desvio da mandíbula para um lado; surdez momentânea;
vertigem ou zumbido; ouvido tampado; perturbações visuais. O sintoma mais
comum é o tilintar das mandíbulas. Este barulho pode ser alto, o que pode
ser ouvido pelos outros enquanto a pessoa mastiga. Pode haver ou não dor no
movimento. Mas uma coisa é certa, se há um deslocamento do disco, como é
normalmente no caso de barulho, os músculos que movem a mandíbula estão mais
tensos que o normal. Isto pode ou não causar dor facial, no pescoço ou na
cabeça.
Existe uma relação comum entre as causas anatômicas da disfunção da
articulação temporomandibular com alguns sintomas que afetam os ouvidos.
Pode haver dor de ouvido e até perda de audição. Esta é a razão pela qual
muitas pessoas procuram primeiramente um otorrinolaringologista, antes de
consultar um dentista para um possível problema de articulação
temporomandibular, (ROCABADO, 1979; STEENKS & WIJER, 1996)
A disfunção temporomandibular é a principal causa de dor não dental na
região orofacial, podendo ser caracterizada como dor aguda ou crônica,
(MOLINA, 1989; MINORU, 1995; MONGINI, 1998).
Quanto às características da dor crônica, ela costuma ser contínua e leve,
localizada e sem irradiação. Quase sempre ocorre seguida de crepitação,
podendo durar cerca de seis meses, ou até mesmo, pelo resto da vida, com a
pessoa geralmente convivendo tranqüilamente com a dor.
Conforme RIBEIRO (2004), a dor aguda costuma ser contínua, localizada diante
da orelha, podendo ser irradiar pela face ou região temporal. Pode ser uma
dor leve, moderada ou incapacitante, onde geralmente percebe-se um ruído no
local, chamado de crepitação. Pode durar algumas horas ou até meses, e o
paciente em alguns casos não consegue abrir a boca, tanto total quanto
parcial, ou pior, não consegue fechá-la (luxação bilateral). Outros não
conseguem mover a mandíbula para os lados e também não conseguem se
alimentar satisfatoriamente, sendo obrigados a fazer uma dieta líquida.
Palpação
Palpação da Articulação Temporomandibular
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| Figura 6 e 7
- Palpação da articulação temporomandibular (BARROS, 1995) |
O exame da articulação temporomandibular deverá ser feito simultaneamente
(lado esquerdo lado direito) nos estados de repouso e movimento dos músculos
mastigatórios (abertura e fechamento). Quando da realização dos movimentos
mandibulares procurar-se-á analisar a trajetória côndilar. Além da dor
devemos também observar, se ocorrem ruídos e/ou saltos articulares, que
podem ser uni ou bilaterais. A palpação também pode ser feita com a
introdução de dois dedos no meato auditivo externo e pressionando-se
suavemente para frente, tanto em estado de repouso como em movimento de
abertura e fechamento da boca. A palpação no meato auditivo externo permite
examinar tanto zonas dolorosas posteriores como movimentos incoordenados do
côndilo da mandíbula, nos movimentos de abertura e fechamento bucal, bem
como presença ou não de ruídos e saltos articulares, (BARROS, 1995).
Palpação do Músculo Temporal
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| Figura 8 - Palpação do músculo temporal (BARROS ,1995). |
O músculo temporal deve ser palpado em sua quase totalidade, desde sua
origem até sua inserção ampla, em forma de leque, na fossa do osso temporal,
(BARROS ,1995).
Os pontos gatilhos neste músculo podem referir dores do tipo cefaléia, (WITZIG
& SPAHL ,1999).
Palpação do Músculo Masseter
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| Figura 9 e 10 - Palpação do músculo masseter (MONGINI, 1998). |
Para palpar o músculo masseter com os dedos indicador e polegar em forma de
pinça na direção antero-posterior no nível da zona media do ventre do
músculo intra e extra bucal. E pedido para o paciente cerrar os dentes
enquanto os músculos são palpados de ambos os lados de fora da boca, (MONGINI,
1998).
A origem é com freqüência sensível, assim como o ventre, nos pacientes que
sofrem de ausência de dimensão vertical posterior suficiente de oclusão ou
se sofrem de bruxismo ou oclusão forçada crônica. Os pontos gatilho ativos
no masseter podem causar dor no músculo propriamente dito e restrição de
movimento, (WITZIG & SPAHL, 1999).
Palpação do Músculo Pterigóideo Medial
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| Figura 11 - Palpação do Músculo Pterigóideo Medial (BARROS, 1995). |
A palpação se faz por via intrabucal, introduzindo-se o dedo indicador na
região que corresponde à metade do músculo masseter. Se percebermos uma área
dolorosa devemos colocar o dedo indicador da outra mão sob e por dentro do
ângulo mandibular, realizando a palpação muscular nessa área por via intra e
extra bucal. (BARROS, 1995)
Ele é freqüentemente mais sensível dos músculos elevadores da mastigação. A
ativação do ponto de gatilho no pterigóideo medial pode também originar
dores referidas na língua e na porção posterior da garganta. Isto pode
também resultar em dor referida profunda na região auricular e na
articulação temporomandibular, (WITZIG & SPAHL, 1999)
Palpação do Músculo Pterigóideo Lateral
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| Figura 12 e 13
- Palpação do Músculo Pterigóideo Lateral (BARROS, 1995). |
De todos os músculos mastigadores, o pterigóideo lateral é o que apresenta a
palpação mais difícil. A palpação é feita, inicialmente, pedindo ao paciente
que oclua seus dentes. Em seguida introduz-se a ponta do dedo indicador de
maneira que a polpa do dedo, na sua região superior, toque a região
posterior da tuberosidade, na altura da porção lateral do processo
pterigóide, (BARROS, 1995).
Contudo, uma outra explicação possível para a queixa comumente observada em
muitos pacientes com problemas de cefaléia devido à articulação
temporomandibular na região retro ou supra-orbitaria. Elas com freqüência
são erroneamente atribuídas a problemas sinusais, alergias ou até mesmo ao
bode expiatório do diagnóstico: a enxaqueca, (WITZIG & SPAHL, 1999).
Palpação dos Músculos Supra-hióideos
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| Figura 14 - Palpação dos Músculos Supra-hióideos (WITZIG & SPAHL, 1999). |
Ele pode ser palpado colocando-se o dedo indicador no assoalho da boca,
posicionando-se o polegar da mesma mão contra a borda inferior da mandíbula,
na face externa, e então pressionando o polegar da mesma mão contra a borda
inferior da mandíbula, na face externa, e então pressionando o polegar para
cima e para dentro, (WITZIG & SPAHL, 1999).
Palpação dos Músculos Sub-Occipitais
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| Figura 15 - Palpação dos Músculos Sub-Occipitais (BARROS, 1995). |
A palpação dos músculos cervicais é particularmente importante, em especial
onde há problemas posturais concomitantes e pontos de disparo, (MONGINI,
1998).
Os occipitais localizam-se na região posterior do crânio, sobre o osso
occipital, acima da margem basal do crânio. Geralmente sua sintomatologia
dolorosa pode estar associada a um quadro de desordem da articulação
temporomandibular ou da relação cabeça-coluna cervical, (BARROS, 1995).
Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo
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| Figura 16 - Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo (BARROS, 1995). |
A palpação do músculo deverá ser feita em todo seu trajeto, desde sua origem
até sua inserção. O paciente realiza uma inclinação lateral esquerda ou
direita da cabeça e realizamos a palpação do músculo do lado contrário, em
toda sua extensão, (BARROS, 1995).
Palpação do Músculo Escaleno
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| Figura 17 - Palpação do Músculo Escaleno (BARROS, 1995).
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Estes músculos localizam-se anteriormente ao trapézio e posteriormente ao
esternocleidomastóideo. A palpação deve ser feita em direção da primeira
costela, (BARROS, 1995).
Palpação do Músculo Trapézio Superior
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| Figura 18 - Palpação do Músculo Trapézio Superior. (MONGINI, 1998) |
Palpa-se o músculo trapézio desde sua origem, no processo espinhoso da
cervical até a clavícula, (BARROS, 1995).
O músculo é palpado ao longo do pescoço e no ombro. Esse músculo
freqüentemente local de pontos de disparo, (MONGINI, 1998).
Os músculos são palpados bilateralmente para tono muscular, alterações
estruturais, dor ou ponto de gatilho. Os pacientes são questionados sobre o
nível de dor ou sobre outros sinais durante a palpação. As seguintes
estruturas ósseas são palpadas: estruturas ósseas do úmero, articulações
acromioclavicular, os processos laterais da primeira vértebra cervical,
processo espinhoso da C-2, articulações zigapofisiárias, linha nucal do
occipúcio, osso hióideo e ângulo superior da escápula, (FRICTION et al.,
2003).
10- EXAME FUNCIONAL DA COLUNA CERVICAL E OMBRO
10.1 Movimentos ativos
* Flexão e extensão
Segundo FRICTION et. al. (2003), a variação total da flexão e extensão na
coluna cervical é de mais ou menos 130o. Pede-se ao paciente para aproximar
o queixo o mais perto possível em direção ao peito ( flexão) e dessa posição
para cima em extensão. Durante o movimento de flexão para extensão, o
paciente deve chegar a uma posição ereta; caso contrário o movimento será
bloqueado pela posição de flexão da região cervicotorácica. O movimento
normal de flexão e extensão da coluna cervical envolve a região de C-0 a
T-5. para a flexão e extensão da coluna cervical superior, pede-se ao
paciente para contrair o queixo e empurrá-lo em seguida. Essas ações criam
um contramovimento na coluna cervical inferior.
* Flexão lateral
A lateroflexão é de mais ou menos 450 para cada lado. A lateroflexão não
ocorre entre C-1 e C-2. a região do ombro não deve ser elevada durante a
lateroflexão, (FRICTION et al., 2003).
* Rotação
A rotação da coluna cervical na posição ortostática, neutra é de cerca de
80o a 90o de cada lado. A área cervical superior é avaliada especificamente
na flexão, pedindo-se ao paciente que vire para esquerda e direita. A
rotação na área cervical/cervicotorácica inferior é realizada na extensão, (FRICTION
et al., 2003).
* Elevação na região do ombro
O paciente move os braços no plano sagital e no plano frontal para cima e
para baixo ao longo do corpo. É observada a coordenação do padrão de
movimento, (FRICTION et al., 2003).
10.2 Movimentos passivos
Com a coluna cervical em posição terminal dos movimentos ativos, o
examinador aumenta a extensão do movimento, aplicando uma força delicada até
que o limite anatômico seja alcançado. Na abdução e elevação por anteflexão,
o examinador move o braço do paciente por toda a sua trajetória, (FRICTION
et al., 2003).
EXAMES COMPLEMENTARES
O valor diagnóstico da imagem depende de uma grande extensão da história e
do exame clínico. Os testes da imagem são úteis para diferentes distúrbios,
em diferentes estágios de uma doença e para diferentes tecidos. Na presença
de uma situação de incerteza diagnóstica, o clínico pode se sentir obrigado
a utilizar imagens da articulação temporomandibular, (ASCH et al., 2001).
Não há nenhuma indicação estabelecida para a imagem das desordens
temporomandibulares. Contudo, muitas radiografias e outras formas de imagem
têm sido utilizadas na avaliação dessas desordens. Entre a variada gama dos
exames complementares disponíveis na atualidade, os mais relevantes com
disfunções temporomandibulares são os exames radiográficos, que dá o
diagnóstico sobre más formações, disfunções, patologias e alterações
anatômicas, (ASCH et al., 2001; BARROS, 1995).
Segundo OKESSON (1992), são usados os seguintes exames: radiografia
Panorâmica; Radiografia Transcraniana; Tomografia Linear ou Planigrafia;
Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética; Eletromiografía;
Vibratografia Computadorizada da articulação temporomandibular ou Sonografía;
Cintilografia Óssea; Ultra-sonografia.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
Terapia Oclusal
O tratamento mais utilizado é o uso de placas interoclusais ou
miorrelaxantes, com o objetivo de desprogramar a musculatura mastigatória
tensa. Este tipo de tratamento promove uma posição condilar mais estável,
funcional, normaliza a atividade muscular permitindo que a própria
musculatura leve a mandíbula a uma posição adequada, reduz ou elimina sinais
e sintomas das desordens da disfunção temporomandibular. As placas
interoclusais são também utilizadas para proteger os dentes, sendo,
portanto, fundamental a atuação fisioterapêutica, que através do relaxamento
irá exercer importante papel na desprogramação muscular e posteriormente no
fortalecimento dos músculos mastigatórios, (ASCH et al., 2001).
Tratamento fonoaudiológico
O objetivo é adequar a tonicidade e mobilidade muscular adaptando as funções
estomagnáticas - sucção, mastigação, deglutição, fala e fonação - para que
não haja a dor muscular tanto em repouso como no movimento e para que este
ocorra de forma coordenada e precisa, sem desvios da linha média no
fechamento e/ou abertura da boca, (CLARK, 1984).
Tratamento psicológico
Os fatores psicológicos tem um papel importante nas disfunções
temporomandibulares, o estresse produz o apertamento dentário, contraem os
músculos consciente ou inconscientemente e causam danos criando um ciclo
vicioso de dor/estresse/dor, esta dor produz mudanças de comportamento do
paciente que passa a estar irritado por qualquer estímulo, observando neles
mudanças no comportamento, sentimentos e pensamentos e por tanto em cada
aspecto de suas vidas.
Geralmente estes pacientes são depressivos e tem transtorno de humor com
freqüência, (OKESSON 1998).
TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS
A fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar
advogada no tratamento da dor e da disfunção associadas com a desordem
temporomandibular e outras condições de dor orofacial, (FRICTION et al.,
2003).
Segundo ALVES et al., (2003), a fisioterapia tem como objetivo evitar a
cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar a função,
minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a
postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da
mandíbula, reduzir a inflamação, reduzir a carga na articulação
temporomandibular e fortalecer o sistema músculo-esquelético.
Para esse tratamento inicial a utilização de procedimentos fisioterapêuticos
são essenciais. Podemos agir nessa musculatura com manobras de relaxamento e
reeducação postural que promoverão grande melhora na sintomatologia,
principalmente nas crises dolorosas, (BARROS & RODE, 1995).
A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a
respeito da natureza do seu problema e da maneira para reduzir os sintomas,
diminuindo a intensidade da atividade dos seus músculos mastigatórios. Após
a utilização de determinados recursos fisioterapêuticos para reduzir ou
eliminar a dor são ensinados ao paciente os exercícios para o relaxamento
que deverão ser supervisionados pelo fisioterapeuta e que deverão ser
realizados periodicamente, (ALVES et al., 2003).
Os exercícios terapêuticos para o sistema mastigatório incluem:
Exercícios de variação de movimento para melhorar a mobilidade por meio de
alongamento das estruturas de tecido mole como músculo ou cápsula articular.
Exercícios isométricos para fortalecer os músculos e melhorar a coordenação.
Exercícios repetitivos para melhorar a biomecânica da articulação e da
função muscular.
Exercícios posturais para reduzir o esforço muscular e articular.
Exercícios de alongamento para aumentar a variação de movimento articular e
alongar o tecido mole, (FRICTION et al., 2003).
Exercícios de Contração Isométrica
Técnicas de mobilização articular também podem ser realizadas, segundo
indicações. Todas as mobilizações serão repetidas 6 vezes.
Fazer o exercício alternadamente contra a resistência oposta à abertura, ao
fechamento, à excursão lateral com a mandíbula com abertura leve de mais ou
menos 2 cm e a protrusão ,aumentam o fluxo sangüíneo dos músculos e a
consciência do paciente em relação à musculatura (propriocepção). O
exercício de abrir repetitivamente a boca, com a língua acoplada ao "céu da
boca", serve para treinar os músculos e melhorar a nutrição das estruturas
articulares e ao mesmo tempo controlar o grau de abertura. Esse exercício é
capaz de prevenir as conseqüências nocivas da imobilidade e promover o
relaxamento dos músculos mastigatórios, (OKESSON, 1992).
Da discussão precedente, fica claro que a fisioterapia pode aumentar o
instrumental terapêutico do dentista, em certos distúrbios dolorosos e
disfuncionais do sistema mastigatório, (CARLSSON, 1991).
Exercícios de Contração Isotônica
Abaixamento e Elevação mandibular; Lateralidade; Protusão; Retrusão. Todos
estes movimentos podem ser realizados de forma ativa ou contra resistida se
o objetivo for fortalecimento muscular (em uma segunda fase de tratamento),
podem ser desenvolvidos com a ajuda de uma resistência manual, com artefatos
como por exemplo o hiperbolóide, etc, (OKESSON, 1992).
Cinesioterapia
O tratamento cinesioterápico tem por finalidade alongar, fortalecer,
promover propriocepção e coordenação. Os exercícios de contra resistência
são indicados para contratura muscular e deslocamento de disco com redução
nos estágios iniciais, em particular quando é produzido por hábitos de
bruxismo. Os pacientes realizam breves movimentos de abertura a partir da
posição postural, enquanto uma resistência é exercida, com o punho ou a
palma da mão, a força excessiva não é necessária. O exercício pode durar por
alguns segundos e deve ser repetido várias vezes, em alternância, com breves
períodos de relaxamento. Esse exercício é baseado no princípio de que a
contração severa de um grupo muscular pode induzir relaxamento dos músculos
antagonistas. Deve ser enfatizado que, se corretamente realizado, esse
exercício pode ser benéfico para função articular (algumas vezes, isso pode
levar a uma melhora do estalido), (MONGINI, 1998; CARLSSON, 1991).
Crioterapia
A utilização da crioterapia (gelo), numa fase aguda, talvez traga muitas
controvérsias, devido à proximidade da articulação temporomandibular com o
meato acústico externo. Seguindo-se com cautela não existe nenhum impecilho
para que se utilize desta técnica. Geralmente o gelo é aplicado na região
dolorosa de cinco a sete minutos e em movimentos circulares, (KITCHEN,
1998).
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
É uma corrente de baixa freqüência. O desenvolvimento da estimulação nervosa
elétrica transcutânea (TENS) constitui a teoria da comporta para explicar o
controle e modulação da dor, (KITCHEN, 1998).
A essência é que a percepção da dor é regulada por uma “comporta” que pode
ser aberta ou fechada por meio de outros impulsos provenientes dos nervos
periféricos ou do sistema nervoso central, desse modo aumentando ou
diminuindo a dor percebida. Alguns mecanorreceptores de baixo limiar da pele
e outras partes sobem sem fazer sinapse até as colunas posteriores da medula
espinhal. Essas fibras A beta soltam colaterais que vão para as células
noceptoras das fibras A delta e C das laminas do corno posterior.
Acredita-se que os impulsos desses mecanorreceptores reduzem efetivamente a
excitabilidade das células nociceptoras aos estímulos geradores de dor; a
isso denominamos inibição pré-sináptica ou segmentar, (LOW & REED, 2001).
Desse modo os impulsos elétricos que estimulam essas fibras
mecanorreceptoras A beta são efetivos na redução da percepção de dor.
Portanto, a TENS de baixa intensidade, mas com alta freqüência perceptível
(100 – 200 Hz) é apropriada e efetiva, (LOW & REED, 2001).
Na dor aguda a freqüência é usada alta de 80 a 100 Hz. Na dor crônica usar
baixa freqüência 150 a 200Hz, (KITCHEN, 1998)
Laser
Os efeitos terapêuticos são analgésico, efeito antiinflamatório, efeito
antiedematoso e efeito cicatrizante. Ele é usado na dor aguda, na dor
crônica e em edemas. A aplicação do Laser na articulação temporomandibular é
feita no músculo temporal, no côndilo, região retroauricular, no ângulo da
mandíbula, e região do pescoço, (OLIVEIRA& WOLTMANN ,2005).
Ultra-som Terapêutico
A energia ultra-sonora descreve qualquer vibração a uma freqüência acima da
faixa de som, mas na fisioterapia são mais comumente usadas as freqüências
de poucos mega hertz: várias freqüências diferentes são empregadas na faixa
de 0,5 a 5 MHz. (LOW & REED, 2001)
O aquecimento controlado pode produzir efeitos desejáveis, que são: alívio
da dor, diminuição da rigidez articular, aumento do fluxo sanguíneo, reduzir
espasmo muscular e promover processos de cicatrização, (KITCHEN, 1998; LOW &
REED, 2001).
TRABALHO POSTURAL NAS DTMs
É baseado na reeducação postural global, através de: Exercícios ativos
excêntricos, nos quais temos ao mesmo tempo, aumento de tensão e realização
do movimento de alongamento voluntário do músculo. Esse tipo de exercício é
o que mais rapidamente estimula adição de sarcômeros em série produzindo
alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo; Tais
exercícios contemplam a demanda do corpo no que diz respeito á reeducação
postural, pois a tendência da nossa musculatura antigravitacional é de
encurtar, perder flexibilidade; Os exercícios são realizados à luz da noção
da globalidade, que se traduz na organização das cadeias musculares/miofasciais,
onde se pretende não permitir nenhuma compensação durante a postura de
alongamento; A respiração é chave nesse processo, sendo trabalhada junto com
a postura de alongamento, (SOUCHARD, 1996).
Segundo BIENFAIT (1999), em termos de reeducação, o homem deve ser visto de
forma global, e globalidade significa analisar o sujeito como um todo. Seja
qual for e onde estiver instalada a desordeme conclui que há uma grande
relação entre disfunções da ATM e alterações posturais, e ainda, que o
tratamento fisioterapêutico é de extrema importância na equipe
multidisciplinar, considerando o indivíduo globalmente.
ARAGÃO (1988), comprovou em suas experiências que alterações posturais levam
a alterações oclusais e vice-versa. Seus resultados sugerem ser possível
melhorar a postura corporal global através de correções ortopédicas e da
correção funcional.
ROCABADO et al. (1979), propôs que a terapia com pacientes portadores de
alterações oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da
musculatura corporal.
TESSITORE (1995), sugeriu que pacientes com alterações oclusais devem
receber terapia direcionada não apenas à face, mas à cintura escapular como
um todo.
Segundo BRICOT (1999), corrigir a postura, lutar contra o ato de apertar os
dentes, os microgalvanismos são os pontos fundamentais para a obtenção do
sucesso de um tratamento crânio-mandibular. O profissional responsável pelo
tratamento da oclusão deve conhecer perfeitamente a posturologia, pois a
troca de maus procedimentos acontece nos dois sentidos: os distúrbios da
oclusão descompensam o sistema tônico postural e os distúrbios posturais
desequilibram o sistema estomatognático e são um obstáculo à sua correção. A
posturologia permite em todos os casos, a obtenção de resultados mais
rápidos evitando perturbações freqüentemente desastrosas para o sistema
postural. Aprender a administrar o estresse é igualmente um ponto importante
da terapêutica: o paciente deve aprender a relaxar seu queixo principalmente
antes de dormir e diversas técnicas podem ser utilizadas.
CONCLUSÃO
Segundo os autores citados nesta revisão de literatura, há um consenso entre
eles, que a etiologia das desordens têmporomandibulares é multifatorial.
A desordem temporomandibular pode ter seu fator descendente ou ascendente. A
desordem leva a diversas sintomatologias, como dor orofacial e cervical e
alterações posturais. Uma desordem de fator descendente leva a uma alteração
postural, assim como, uma alteração postural leva a uma desordem da
articulação temporomandibular.
Todos os equipamentos e técnicas utilizadas, em especial os
fisioterapêuticos, se bem aplicados, podem trazer alívio nas condições
sintomatológicas do paciente e restabelecer a função normal da articulação
temporomandibular.
Estudos clínicos têm identificado que a coluna cervical pode ser uma fonte
de dor e disfunção na área orofacial, e pacientes com disfunção
temporomandibular freqüentemente apresentam sinas e sintomas relacionados às
desordens da coluna cervical. Clinicamente, os perfis de sintomas da
síndrome cervical superior e da disfunção temporomandibular se sobrepõe em
alguma extensão.
Não há conceito de que a dor de cabeça e na face pode se originar no
pescoço, ou sobre a freqüência e o tipo de doenças ou desordens de pescoço
que podem causar dor no sistema temporomandibular.
Nosso objetivo principal é sermos capazes de indicar tratamentos específicos
para os vários grupos de disfunção temporomandibular. Apesar de se afirmar
que o enfoque de equipe interdicisplinar e quais casos têm resultado de
tratamento similar com enfoque diferenciado.
É preciso mais pesquisa para determinar o valor e o prognóstico da
fisioterapia para as queixas de pescoço e ombro em diferentes subgrupos de
diagnósticos da disfunção temporomandibular.
Concluímos que o paciente com disfunção temporomandibular deve ser avaliado
por uma equipe interdisciplinar e ser tratado pela combinação de
equipamentos e técnicas especiais.
Este levantamento bibliográfico aponta que todos os trabalhos e estudos
pesquisados indicam a relação entre as Desordens Temporomandibulares e as
alterações posturais, sugerindo que uma pode ser o fator etiológico ou
conseqüência da outra e vice-versa. Comprova também que o fisioterapeuta
pode intervir não só diretamente no tratamento das Disfunções
Temporomandibulares, mas também indiretamente, através do trabalho de
reeducação e reestruturação da postura.
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