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RESUMO:
A espondilólise e a espondilolistese são condições clínicas comuns que afetam um grande número de pessoas. O presente estudo, trata-se de um relato de caso de uma paciente com diagnóstico de espondilólise e espondilolistese grau 1. A paciente realizou 12 sessões de fisioterapia três vezes semanais, utilizando-se a eletroterapia e exercícios de reeducação postural através de reforço muscular e alongamentos. A paciente relatou alívio do seu quadro álgico analisado pela escala análogo visual.
Palavras Chaves: Espondilólise, Espondilolistese, Fisioterapia.
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral é facilmente acometida por diversas patologias, sendo que 5% da população geral, são afetados por lesões espondilolíticas, as quais ocorre com maior freqüência ao nível de L5-S1 (Cailliet, 2001).
A espondilólise é definida como um defeito anatômico que provoca a descontinuidade dos pares interarticulares, podendo ser unilateral ou bilateral e estar associada ou não a espondilolistese, apresentando graus variados de separação. A espondilolistese é caracterizada por um deslizamento ou deslocamento anterior ou posterior de uma vértebra em relação à outra (Campbell, 1996).
Vários estudos anteriores foram realizados por Herbiniaux, Killian e Robert de Koblenz, mas somente em 1855 Lambi (apud Campbell, 1996), identificou a natureza correta do defeito causado pelas patologias.
Estudos que tinham como finalidade descrever a etiologia da espondilólise e espondilolistese relataram que movimentos de extensão da coluna vertebral combinado a flexão lateral, aumentavam o stress de cisalhamento nos pares interarticulares. A evidencia para essa teoria é a elevada associação desses movimentos em ginastas do sexo feminino, atacantes de futebol americano e soldados carregando pesadas mochilas, os quais apresentavam as patologias na coluna vertebral (Buckwalter, 2000).
São encontradas na literatura várias teorias sobre a etiologia da espondilólise e da espondilolistese. Segundo Cailliet (2001, p.299), a espondilólise pode vir desde um defeito congênito até uma fratura intra-uterina ou pós-parto precoce, sendo considerada uma fragilidade do arco neural que predispõe a listese.
De acordo com experimentos realizados por Cyron, Hytton e Troup (apud Campbell, 1996), repetidas pressões feitas sobre o complexo L5-S1 resultam em uma fratura da parte interarticular. A perda da continuidade óssea entre as facetas interarticulares inferiores e o corpo de L5 é provocado devido ao arco neural se tornar um fragmento solto por defeitos bilaterais na parte interarticular, permitindo que o corpo da vértebra seja gradualmente deslocado para frente. Além disso, com a evolução do deslocamento o forame se alonga e achata-se resultando numa estenose foraminal.
De acordo com Wiltse, Newman e Macnab (apud Campbell, 1996), as patologias podem ser classificadas em: displásica, ístmica, degenerativa, traumática e patológica. A displásica refere-se a anormalidades congênitas da parte superior do sacro ou do arco de L5. Na ístmica a lesão ocorre nos pares interarticulares podendo ser por fratura decorrente da fadiga da parte interarticular ou pela parte interarticular apresentar-se alongada, porém intacta e, por fratura aguda da parte interarticular. A degenerativa apresenta-se por uma lesão resultante de uma instabilidade intersegmentar de longa duração, sendo mais freqüente em mulheres e mais comumente ocorre ao nível de L4-L5. Segundo Campbell (1996), a traumática ocorre devido a fraturas agudas em alguma outra parte da vértebra que permite o seu deslocamento. E por fim na patológica estará presente uma doença óssea localizada ou generalizada, sendo esse subtipo de raro acontecimento.
Dependendo da gravidade do deslocamento da vértebra de cima em relação à de baixo a espondilolistese pode ser classificada em:
- Grau I: onde ocorre um deslizamento de 25%;
- Grau II: deslizamento de 50%;
- Grau III: 75% e
- Grau IV: que apresenta deslizamento completo. Este último é nomeado por espondiloptose, ou seja, deslocamento completo de L5 à frente de S1 (Cailliet, 2001).
SINAIS E SINTOMAS
O paciente apresenta comumente dor a palpação na área da espondilólise ou espondilolistese, tendo um início insidioso como uma dor intermitente e surda na parte inferior das costas, a qual se agrava na posição ortostática e na deambulação. Com a evolução a dor passa a acometer as nádegas e coxas podendo ou não ocorrer uma ciática unilateral associada a sintomas sensitivos e motores, os quais podem ser causados por protusão de um disco intervertebral. Em maiores graus de deslizamento pode ser palpado um desnível na região afetada, havendo também aumento da lordose lombar com uma retroversão da pelve (Caillet, 2001, Campbell, 1996). Ao exame físico o indivíduo apresenta movimentos completos e indolores de tronco, porém há hesitação da amplitude de movimento na flexão e extensão de tronco e referência de dor lombossacral quando os extremos de amplitude são mantidos por 15 à 30 segundos. Ainda apresenta o Teste de Laségue e Spurling positivos, mobilidade de tronco e reflexo aquileu diminuídos (Cailliet, 2001).
No tratamento conservador deve-se orientar o paciente a restringir atividades que exijam esforço da coluna lombar, como, por exemplo, erguer peso e abaixar-se, evitando assim o agravamento de suas lesões; promover a retificação da coluna lombar, o que é conseguido através da contração isométrica na posição ortostática de retos abdominais e glúteos máximos e fortalecimento de paravertebrais, pois de acordo com Kapandji (2000), a ação extensora dos músculos dos canais lombares pode ser capaz de tracionar para trás as primeiras vértebras lombares. A eletroterapia e termoterapia também são instrumentos que auxiliam na redução do quadro álgico.
Segundo Hebert (2003) e Kottke, Frederic & Lehmann (1994), o calor reduz a rigidez articular e modifica o comportamento mecânico do tecido porque causa um predomínio das propriedades viscosas sobre as propriedades elásticas, aumentando assim a extensibilidade do tecido colágeno, dessa forma o estiramento tecidual sob aquecimento é realizado com menos força e com menos danos mecânicos a musculatura. Para Low e Reed (2001), o calor produz um efeito analgésico através da vasodilatação, a qual promove a remoção de catabólitos da região acometida e modifica as condições locais, produz também um mecanismo contra-irritativo que age no fechamento das comportas da dor, aumento da ação das endorfinas e redução dos espasmos musculares por redução da isquemia relativa.
A corrente interferencial possui a vantagem de reduzir a resistência da pele, diminuindo dessa forma o desconforto normalmente provocado pelas corrente tradicionais de baixa freqüência, permitindo o tratamento de tecidos profundos (Gats 1990; Hansjuergens, 1996; Low e Reed, 2000; Nikolova, 1987; Willie 1969 - apud Kitchen 2003).
Diante do exposto, este estudo pretende analisar um caso de espondilólise e espondilolistese em uma paciente, propondo um plano de tratamento fisioterapêutico, baseado em analgesia e fortalecimento da musculatura abdominal e paravertebral.
METODOLOGIA
O presente caso refere-se a uma paciente do sexo feminino, cor branca, 55 anos, secretária. A paciente refere dores na coluna lombar contínua e intermitente, apresentando formigamento e sensação de edema nos membros inferiores quando a dor é muito intensa. Relatou que há treze anos sofreu uma queda de uma escada sobre o sacro, e que aproximadamente dez anos começou a sentir dores na região lombar, a qual se intensificou a cinco meses da data da avaliação iniciando também dores na região cervical.
Ao Raio-X verificou-se espondilólise ístmica bilateral em L5 com espondilolistese grau I de L5 sobre S1 (Fig,1), intensa discopatia degenerativa em L5-S1, traduzida por pinçamento do espaço intervertebral em coluna lombo-sacra
(Fig.2). Além desses achados o mesmo exame mostrou discartroses iniciais em região de C5-C6, C6-C7, T8-T9 e nos demais níveis lombares, associada a osteopenia e cifose torácica.
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| Figura 1. Raio X em perfil da paciente demonstrando espondilolistese grau I |
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Figura 2. Raio-X em AP da paciente demonstrando
discopatia degenerativa em L5-S1. |
A paciente foi avaliada na primeira sessão, onde se verificou dor ao alongamento de cadeia posterior, dor ao movimento de flexão anterior de tronco quando este é mantido por mais de 15 segundos, gradil costal esquerdo protuso, protuberância óssea em processo espinhoso ao nível de L5 e cifose torácica. Além disso, apresentou dor a palpação profunda em processos espinhosos lombares e musculatura paravertebral próxima da região de L5. A avaliação da amplitude de movimento foi realizada com fita métrica corrente, medindo a distância dedo-solo nos movimentos de inclinação lateral direito e esquerdo e flexão anterior do tronco, onde foi mensurado: inclinação lateral esquerda de
39cm, inclinação lateral direita 36,5cm e flexão anterior do tronco
21 cm. O reflexo aquileu foi testado com a paciente em DV demonstrando diminuição no membro inferior direito. Foi testada a força da musculatura abdominal, onde apresentou grau 3, e da musculatura paravertebral, grau 4 (segundo a escala de Kendall, 1995). Aos testes especiais apresentou: Lásegue negativo, teste de distração apresentou dor na cervical, teste de Spurling positivo e o teste extensão do tronco com a perna a frente também positiva.
O tratamento conservador proposto foi diatermia por ondas curtas e corrente interferencial, alongamento de isquiotibiais, técnicas para melhorar a mobilidade pélvica diminuindo a anteroversão, exercícios de fortalecimento de tronco, fortalecimento da musculatura abdominal e paravertebral.
A paciente assinou um termo de consentimento após ter sido esclarecida da proposta do tratamento.
Foram realizadas doze sessões diárias de fisioterapia de 50 minutos, onde a paciente registrou seu nível de dor na primeira e última sessão através da Escala Analógica da Dor, onde esta foi graduada de 0 à 10 (O'Sullivan, 1993).
Realizou-se em cada sessão:
1. Analgesia com diatermia por ondas curtas contínuo durante 10 minutos;
2. Alongamento passivo de isquiotibiais, paravertebrais e tríceps sural;
3. 3 séries de 20 repetições de exercícios abdominais.
4. Para o fortalecimento da musculatura de tronco e paravertebral foram utilizadas em média três posturas, as quais exigiam que a paciente mantivesse a contração da musculatura posterior e abdominal e a posição de retroversão da pelve, realizadas em 3 séries de 20 segundos. Nesses exercícios foram utilizadas as posturas em pé, em posição de gatas e na bola suíça.
5. Corrente Interferencial utilizada para a dor aguda com os seguintes parâmetros: AMF de 120Hz e (f de 60Hz por 15 min no modo Auto-tetra.
ANÁLISE DOS RESULTADOS
Foram encontradas diferenças significativas de aumento na amplitude de movimento de inclinação lateral direito e esquerdo e flexão anterior do tronco, onde foram encontrados novos valores de acordo com a tabela 1. Além disso, houve melhora importante em relação à dor, pois na primeira sessão a paciente referiu dor em nível 7 e na última sessão apresentou nível 0, de acordo com a Escala Analógica da Dor (O'Sullivan, 1993).
Com relação a força muscular a paciente, após a última sessão apresentou Grau 5 na musculatura abdominal e Grau 5 na musculatura paravertebral.
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Tabela 1: Valores da distância dedo-solo nas ADMs do tronco |
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1a. Sessão |
12a. Sessão |
Diferença |
| Flexão Anterior do Tronco |
21cm |
9 cm |
12 cm |
| Inclinação para direita |
36,5 cm |
33 cm |
2,5 cm |
| Inclinação para esquerda |
39 cm |
33 cm |
6 cm |
CONCLUSÃO
A paciente demonstrou uma evolução muito boa, apresentando movimentos indolores e um melhor equilíbrio de tronco facilitando assim as atividades de vida diária contribuindo para a sua qualidade de vida.
Houve um significativo progresso na graduação da força muscular proporcionando uma melhor estabilidade lombo-pélvica.
Diante disso, este estudo demonstra a importância dos exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal e alongamento da cadeia posterior, que associados a modalidades eletrotermoterápicas são efetivas no tratamento conservador em pacientes com espondilólise e espondilolistese.
BIBLIOGRAFIA:
- BUCKWALTER, Joseph A. Ed. Ortopedia de Turek: princípios e sua aplicação. 5º.ed. São Paulo : Manole, 2000.
- CAILLIET, René. Síndrome da Dor Lombar. 5a.ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
- Cirurgia ortopédica de Campbell. Editado por A . H. Crenshaw. Vol 5. 1996. Manole
- Hebert, Sizinio & Xavier, Renato. Ortopedia e traumatologia - Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed. 2003. 3ed
- Kapandji, A . I. Fisiologia Articular. São Paulo: Malone. 2000. 5a.ed
- Kendall, Florence Peterson. Músculos: provas e funções, com postura e
dor. 4º.ed. São Paulo : Manole, 1995.
- Kitchen, Sheila. Eletroterapia - Prática Baseada em Evidencias. São Paulo: Manole. 11º ed. 2003.
- Kottke, Frederic & Lehmann Justos. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. São Paulo: Manole. 1994. 4ed.
- O'Sullivan, Susan B. Fisioterapia - Avaliação e Tratamento. São Paulo: Manole, 2ºed. 1993.
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