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HISTÓRICO
Desde a Idade da Pedra existiram anônimos, homens e mulheres que tentaram tratar as fraturas da face. O Papiro de Smith, que presume-se tenham sido escritos entre vinte e cinco e trinta séculos antes de Cristo, contém as primeiras informações conhecidas sobre o uso de ataduras feitas de fibras especiais, de linho, no tratamento de fraturas, porém desaconselha qualquer tentativa de tratamento de fraturas expostas da mandíbula, indicando-a como "uma doença que não tem tratamento".
Os etruscos supõe-se que usavam fiação monomaxilar de ouro para tratar fraturas da mandíbula, visto o conhecimento que tinham do uso de pontos móveis dentárias, por exemplo.
Na Grécia, Hipócrates também se refere ao tratamento de fratura de mandíbula, usando bandagem na forma de tiras de couro e de uma pomada para induzir a adesão à pele. Antigos manuscritos encontrados em Pérgamo e em Éfeso contêm ilustrações de bandagens usadas pelos antigos para tratar lesões da face e da cabeça, dos tipos polizomboidal, pericefálica, do queixo, etc.
E as técnicas foram evoluindo no decorrer dos séculos, passando pelas descrições das técnicas de ataduras de linho de Celso; Guglielmo Salicetti, (1474), com suas ligaduras dos dentes da mandíbula aos dentes correspondentes do maxilar superior, e muitos outros, até chegar ao dispositivo extraintraoral de Pierre-Joseph Desault (1780), ao aparelho de Rutenick (1799), à ligadura circular de Jean-Baptiste Baudens (1840), à amarria direta dos fragmentos ósseos em fraturas mandibulares relatado por Gurdon Buck Jr. (1846), à goteira de Hayward, utilizada por Kongsley (1858), à goteira de vulcanite em maxilares fraturados por T.B. Grunning (1861), Thomas L. Gilmer (1887) e sua fixação intermaxilar por amarria.
Estes processos foram sendo aperfeiçoados cada vez mais, chegando-se aos pioneiros dos tempos modernos da cirurgia das fraturas faciais, que sempre reconheceram a possibilidade "de sua profissão encontrar eventualmente métodos melhores para o tratamento de fraturas faciais", como de resto pensam todos os que se dedicam à pesquisa dentro dos moldes científicos, com julgamento crítico e coragem para reconhecer que todo progresso é o somatório de pequenos avanços, e que "na busca de um caminho melhor nenhum caminho novo é necessariamente o último." Entre estes podemos citar:
- William Milton ADAMS (1905-1957), o primeiro a propor a moderna técnica para tratamento de fraturas faciais pela fixação interna com fios metálicos.
- Greene Vardiman BLACK (1836-1915), denominado o Pai da Odontologia Moderna, que foi o primeiro a manter reduções de fraturas da mandíbula por meio de ligadura circunferência.
- Vilray Papin BLAIR (1871-1955), considerado por seus pares como o maior responsável pelo desenvolvimento dos padrões de cirurgia plástica nos Estados Unidos.
- James Barrett BROWN (1899- ), que introduziu procedimentos simplificados - técnicas que facilitaram ao clínico um trabalho eficiente nas difíceis condições dos tempos de guerra, responsável por milhares de sucessos cirúrgicos.
- John Bernhardt ERICH (1907- ), difundiu seus conhecimentos e experiências adquiridos sobre cirurgia plástica através do livro Traumatic Injuries of the Facial Bones.
- Harold Delf GILLIES (1882-1960) resumiu a experiência que adquiriu durante a primeira Guerra Mundial no livro Plastic Surgery of the Face, reunindo o tratamento de mais de 11.000 casos cirúrgicos.
- Thomas Lewis GILMER (1819-1931) prestou um excelente trabalho no desenvolvimento de técnicas modernas, elevando grandemente os padrões profissionais.
- Robert Henry IVY (1881- ) foi o primeiro americano a receber o título de professor de Cirurgia Plástica na Universidade de Pennsylvania. Suas contribuições ao ensino foram plenamente reconhecidas pela Universidade em 1954, quando foi agraciado com o título de Doutor em Ciências.
- Varaztad Hovhannes Karanjian (1879- ) empenho todo seu talento e conhecimento no desenvolvimento de métodos para o tratamento de lesões faciais e de técnicas para diminuir as deformações resultantes de ferimentos a bala, deixando muitas contribuições valiosas para o tratamento de fraturas faciais.
Desde os dias de Hipócrates, há mais de vinte e cinco séculos, até os tempos atuais, os princípios básicos do tratamento de ossos fraturados em nada se alteraram, e consistem em:
1) redução dos segmentos fraturados e
2) imobilização durante o período de recuperação do osso. A redução e a fixação podem ser executadas de diversas formas, e dependem muito da instrução e da habilidade do operador. Os métodos fechados podem ser utilizados no tratamento de muitas fraturas, embora nas lesões mais sérias seja mais recomendável utilizar a redução aberta e a fixação direta, que exigem menor esforço e proporcionam maior grau de conforto ao paciente, bem como oferecem geralmente melhores resultados.
Segundo as estatísticas mais recentes, os fatores sócio-econômicos acham-se fortemente relacionados à incidência de fraturas faciais e lesões associadas, e uma grande percentagem delas é causada por golpes como socos ou por armas, nas faixas populacionais mais baixas, e por acidentes dos meios de transporte e recreação, nos hospitais que servem a populações de renda mais elevada.
O álcool encontra-se presente em mais de 50 por cento dos desastres automobilísticos, e cerca de 72,1% das vítimas em acidentes automobilísticos sofrem lesões das estruturas faciais, envolvendo em sua maioria os tecidos moles, porém muitas incluindo fraturas do esqueleto facial. Segundo estudos efetuados, a maioria das fraturas faciais ocorre nas idades entre 15 e 40 anos.
Os fatores anatômicos, o tamanho, a forma, localização e densidade das estruturas ósseas, além da relação dos ossos com outras estruturas e com as cavidades craniana, nasais, seis paranasais e bucal, determinam o tipo e a extensão da fratura.
O impacto de um soco ou a força de uma colisão de automóvel ou de um ferimento a bala produzem fraturas dos ossos faciais diferentes.
A prevenção de traumas é de responsabilidade de diversos órgãos públicos, de empresas industriais e dos profissionais ligados à área médica. Entre as medidas que visam reduzir a ocorrência de fraturas em acidentes encontra-se a obrigatoriedade do uso de dispositivos de segurança de veículos, como melhora dos projetos, cintos de segurança, encostos especiais, barras de proteção, volantes dobráveis, câmbios mais curtos e parachoques acolchoados, etc.
As fraturas faciais são classificadas como simples, compostas, cominativas e em vara verde.
No atendimento a um paciente com lesão da face, o primeiro esforço deve ser no sentido de desobstruir as vias aéreas. Em seguida, examinar o paciente quanto à existência de hemorragias externas ou internas. A avaliação neurológica deve sempre constituir uma suspeita, e precisa incluir o estado de consciência do paciente, sendo feita em seguida a avaliação clínica para detecção de fraturas dos ossos faciais, examinando-se detalhadamente a boca, nariz e garganta, com remoção de todas as secreções, coágulos sanguíneos, tecidos soltos, dentes abalados e materiais estranhos.
A má oclusão dos dentes é razão de suspeita da presença de fratura, geralmente dos maxilares. A presença de edema, hematoma e equimose na parte inferior da face, pressupõe fratura da mandíbula.
O diagnóstico, em uma fase mais avançada, é feito principalmente com base nas observações clínicas e radiográficas. O exame radiológico é medida indispensável para a detecção de fraturas que não apresentam suspeita clínica.
O estado geral do paciente, bem como sua idade, a extensão das lesões e a adequação dos recursos vão indicar o método de tratamento a ser utilizado. Antes da anestesia ou de iniciar qualquer tratamento o paciente tem que ser submetido a um exame detalhado, sendo feito o registro de todos os dados obtidos.
A traequeotomia, formação de um orifício artificial na traquéia, é a indicação certa sempre que a vida do paciente estiver ameaçada por obstrução das vias aéreas superiores.
A cirurgia compreende diversas técnicas operatórias, etapas e variações, abrangendo os cuidados com a oclusão e a fixação do intermaxilar, as condutas para cirurgias da mandíbula, do zigoma, da maxila, do nariz, de fraturas faciais múltiplas, de fraturas complicadas, e também têm que ser levados em conta os cuidados e complicações no pós-operatório.
Como conseqüência das lesões traumáticas dos ossos faciais, as deformidades residuais prejudicam não só a aparência do paciente como também a função dos órgãos respectivos. A desfiguração da face freqüentemente é motivo de graves perturbações psicológicas ou sociais, podendo ainda representar sérios problemas econômicos para o paciente. Entre os distúrbios de função pode-se relacionar os que interferem na capacidade de falar, engolir, respirar ou de enxergar corretamente. As deformidades do esqueleto facial se dividem em dois grupos: com e sem a perda de tecido. Não havendo perda de tecido, e tão somente deslocamento de partes, as deformidade são devidas à falha do diagnóstico correto do estado clínico original na fase aguda, ou devido à falha na correção da impactação, ou na recolocação de todos os tecidos lesados em suas posições apropriadas.
A avaliação crítica do deslocamento e da gradação do mesmo deve ser feita antes que se efetue a correção.
Na especialidade de cirurgia de fraturas faciais, a cirurgia plástica desempenha papel relevante. O fisioterapeuta atua com a finalidade de prevenir deformidades, preparar os tecidos a serem trabalhados pelos cirurgiões plásticos, recuperar a estética e recondicionar o tônus muscular.
Dentre as patologias que mais afetam a estética do paciente, temos: mastectomia, queimaduras, defeitos da face (lábios leporíneos) e traumatismos lacerocontusos da face.
É vasto o arsenal à disposição do profissional de Fisioterapia para o tratamento. Ele pode contar com exercícios faciais, eletroterapia, crioterapia, exercícios de coordenação motora, estímulos manuais, cinesioterapia respiratória, para atingir seus objetivos, que são melhorar a circulação, obter o relaxamento da musculatura, prevenir a rigidez e formação de deformidades, obter a melhoria da respiração e realizar a eliminação do sintomas da depressão, por meio de modificação e estimulação do metabolismo, estímulo da circulação, recuperação da ilusão por movimentos involuntários.
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Figura 1.
A) Fratura piramidal da máxima associada à fratura da linha média da maxila e fratura na região da sínfise mandibular.
B) Tratamento com redução aberta e amarria interóssea dos fragmentos mandibulares, fixação intermaxilar com barras vestibulares e tração por anéis de borracha, e fixação por suspensão interna
craniomaxilar.
C) Severas fraturas cominutivas do terço médio da face com disjunção craniofcial e
fraturamandibular.
D) Reconstrução da mandíbula através de redução aberta, fixação intermaxilar, amarrias interósseas das suturas
zigomaticofrontais, amarrias interósseas dos vários fragmentos nas regiões infraorbitárias e suspensão
craniomaxilar.
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REFERÊNCIAS
DINGMAN, R.O. & NATVIG, P. Cirurgia das fraturas faciais. [trad. Dr.Y.Levanon]. São Paulo: Santos Livr. Ed., 2004.
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