|
INTRODUÇÃO
As diferentes partes do metâmero são: Dermátomo, Miótomo, Esclerótomo, Viscerótomo e Angiótomo.
* Dermátomo: É a região de influência do nervo espinhal sobre o revestimento cutâneo. Existe uma superposição dos dermátomos.
* Miótomo: É a região de influência do nervo espinhal sobre o músculo. A dor de origem múscular é sentida na região cutânea que pertence ao miótomo contudo nem sempre há superposição entre ele e o dermátomo.
* Esclerótomo: É a região de influência do nervo espinhal sobre a articulação, cápsulas, ligamentos periósteo e fáscias
* Viscerótomo: É a região de influência do nervo espinhal sobre a víscera. As dores
A Lesão Osteopática ou disfunção somática corresponde a uma ausência tridimensional da mobilidade de um elemento conjuntivo qualquer. Essa disfunção somática é caracterizada por uma restrição de mobilidade, quase sempre dolorosa, em um ou vários parâmetros fisiológicos do movimento.
Dor e Osteopatia
Na relação entre dor e Osteopatia, a zona dolorida muito raramente é o nível do problema mecânico, visto que está relacionada com a hipermobilidade reacional a uma fixação articular localizada acima ou abaixo da região que apresenta o sintoma.
Toda restrição de mobilidade produz uma hipermobilidade compensadora, que poderá produzir nas regiões superiores ou inferiores inflamações das articulações, dos tecidos à sua volta (músculos, ligamentos, discos, etc).
Os sinais da dor são transmitidos a partir elementos sensitivos dos diferentes tecidos aos centros superiores através das vias exteroceptivas. Temos diferentes tipos de dor: dores ósseas e sinoviais(encontradas em patologias reumáticas), dores cápsulo-ligamentares (transmitidas por terminações nervosas livres no caso de trações ou torções), dores músculares (dor aumenta com a contração muscular).
As dores referidas podem ser de dois tipos: projetadas ou referidas
Dor projetada - A dor por irradiação raducular dá-se em forma de linha ou banda conforme a raiz referida ou região do nervo. A dissociação topográfica se dá em razão dos influxos nociceptivos que nascem sobre o trajeto das vias sensitivas ao nível periférico ou central.
Dor Referida - A dissociação topográfica é feita entre duas regiões anatômicas distintas cuja inervação é determinada por ramos nervosos distintos.
A dissociaça topográfica entre a área de referência e o lugar da manifestação tecidual é devido a concordância metamérica e um delocamento anatômico entre o dermátomo, o miótomo, o esclerótomo, o angiótomo e o enterótomo.
A dor referida tipo I: é sentida na região local do sofrimento.
A dor referida tipo II: é sentida sobre vários metâmeros.
Facilitação Medular
A facilitação Medular é responsável pelas modificações de textura dos tecidos devido a um simpaticotonia local cutânea, pelo aumento de estímulos dolorosos, pela perturbação do tônus simpático que repercute sobre as secreções glandulares e sobre a função visceral.
Na Simpaticotonia local o tecido muscular se torna fibroso, e então o músculo passa a comportar-se como um ligamento.
Em razão do nível medular facilitado há o favorecimento das disfunções dos fusos neuromusculares situados no metâmero.
O estado de facilitação pode estender-se também a todos os neurônios cujo corpo celular está situado no segmento medular que inerva a articulaçao patológica, comprometendo assim os elementos que compõem o metâmero:
* Dermátomo: dermalgias reflexas ao nível dos nervos sensitivo cutâneo superficial: locais ou a distância. Para diagnóstico, utilizamos a técnica de "rolamento".
* Esclerótomo: dor em periósteo, articulações e/ou ligamentos: local ou a distância. Diagnóstico: Palpação das facetas e processos espinhosos.
* Miótomo: Cadeias neuromusculares lesionais - alteração da tonicidade - sistema agonista/antagonista desequilibrado. Músculos hipertônicos encontramos ponto gatilho e cordões fibrosos. Músculos hipotônicos fraqueza.
* Enterótomo: disfunções neurovegetativas viscerais.
Três parâmetros do metâmero permitem diagnosticar a lesão osteopática:
1º - Dor na espinhosa (esclerótomo);
2º - Dermalgia reflexa no território (dermátomo);
3º - Alteração no tônus muscular (miótomo).
* Angiótomo (ortossimpática): congestão local. Edema reacional = edema do forame de conjugação.
Disfunção Somática na Hérnia discal.
Os angiótomos também possuem representações em faixas. Não é a hérnia de disco que comprime a raiz nervosa. O edema é que cria os sintomas.
* Viscerótomo: alterações viscerais. A lesão osteopática pode ser definida como uma disfunção tridimensional de mobilidade. Uma lesão osteopática da coluna está associada à: - sensibilidade dos tecidos vertebrais; - perturbação do SN vegetativo (função visceral): aumento de adrenalina; - perturbação neurovascular: dores difusas, irradiantes ou à distância.
LESÃO METAMÉRICA
A lesão metamérica pode tratar-se:
1. Da presença evidente de uma cadeia neuromuscular perturbadora, unida à combinação facilitação - inibição muscular, possivelmente ligados a uma disfunção somática vertebral crônica responsável pelos efeitos a distância.
2. Da presença de dores referidas ligamentares ou musculares, mantidas por uma disfunção somática X.
3. De todos os casos em que os sintomas situados em diferentes partes do metâmero (esclerótomo, miótomo, dermátomo, viscerótomo e angiótomo) podem estar ligados a um mesmo metâmero indicando assim um nível vertebral em disfunção. Neste caso, um dos melhores meios diagnósticos dos transtornos neurológicos em um metâmero é o estudo das dermálgias reflexas relacionadas ao aparelho locomotor.
Disfunção Osteopática Vertebral
A coluna vertebral está em estado de stress permanente, a partir do momento em que o homem adquiriu a postura ereta. A atitude postural está submetida a toda sorte de agressões que levam às lesões osteopáticas vertebrais. A lesão vertebral engloba o estrutural, o nervoso, o circulatório e o visceral. As vértebras formam o conduto protetor da medula espinhal, que é o prolongamento do cérebro e de onde partem todos os nervos motores, sensitivos, simpáticos. A importância dessas estruturas nervosas (medula, gânglios simpáticos, raízes nervosas, etc.) protegidas pelas vértebras faz supor a importância de um desajuste articular vertebral. o conjunto dos desajustes ósseos e dos tecidos infiltrados ou fibrosados que atinge os nervos e os gânglios, e perturba sua nutrição, provocando inibição ou, ao contrário, hiperexcitação dos nervos e dos gânglios, causando: dores; perturbações motoras; distúrbios viscerais.
Com o passar do tempo, a lesão vertebral comprime um nervo, um gânglio simpático, um capilar venoso e linfático, provocando diminuição da drenagem, diminuição de nutrição para as células nervosas, estases e edemas, tendo como efeito a compressão ainda maior do nervo: dor; disfunção visceral; fibrose.
Neurofisiologia da Fixação Durante a Disfunção Somática Vertebral
Admite-se hoje que a lesão osteopática está associada a um segmento facilitado da medula, mantido neste estado pelos impulsos endógenos que chegam à medula pela raiz dorsal correspondente. Todas as estruturas que recebem fibras eferentes oriundas deste nível facilitado são, por conseqüência, submetidas a uma inibição ou a uma excitação excessiva. Os FNM são elementos chave da lesão: eles são sensíveis ao alongamento muscular, não adaptativos, e continuam descarregando durante todo o tempo em que são estimulados mecanicamente.
Por exemplo, em caso de aproximação brusca e imprevista das inserções musculares de uma vértebra (um movimento em falso), os FNM vão se tornar repentinamente silenciosos - o SNC vai adaptar mandando impulsos excitatórios para as fibras intrafusais através dos motoneurônios gama, até que os fusos se tornem novamente emissores de sinais. Isso vai manter o encurtamento muscular, impedindo a volta da vértebra à posição inicial. Secundariamente, a necessidade de equilíbrio antigravitário, de simetria, tenderá a restaurar o comprimento inicial do músculo espasmado. Isso será impossível devido à descarga contínua dos fusos.
Assim, cria-se um espasmo que fixa a lesão. Quanto mais tentarmos estirar o músculo, mais ele resistirá, pelo aumento da atividade alfa.
Fisiopatologia
Ela pode estar associada à sinóvia das articulações posteriores, quando existir durante a rotação. As facetas atingem e comprimem a sinóvia provocando contraturas musculares que imediatamente comprimem o disco e aumentam o impacto das facetas, gerado então lombalgia devido ao bloqueio articular agudo.
Fisiologicamente o organismo é capaz de adaptar a resposta muscular ao esforço previsto. Uma resposta insuficiente permitirá ao esforço e deteriorar o sistema ligamentar. Neste caso a dor está associada ao nervo
sinovertebral.
Podem ser múltiplos os mecanismos de lesão:
* Lesão discal
* Lesão dos ligamentos interespinhosos
* Lesão das articulações posteriores
* Espasmo Muscular
* Espondilolistese (por lise ístmica ou pordegeneração)
Esquematização da Lesão Osteopática vertebral
A lesão osteopática vertebral pode desencadear:
* Lesão visceral por estimulação ortossimpática
* Angioespasmo
* Baixa pressão venosa
* Dilatação capilar
* Aumento da permeabilidade copilar
* Edema
* Compressão do forame de conjugação
* Alteração do ph do nervo - modificação da condutibilidade nervosa - reação do nervo
Provocando assim:
Alterações motoras
* 1: hipertonia muscular
* 2: hipotonia muscular
* 3: déficit motor - paralisia
Alterações Sensitivas:
* 1: hiperalgia
* 2: hipoestesia
* 3: anestesia
AVALIAÇÃO E EXAME FÍSICO
* Anamnese:
Realizaçao de uma anamnese precisa pesquisando primeiramente o diagnóstico diferencial e assim saber se existe uma contraindicação para realizar a terapia manual.
Depois evidenciar o tecido responsável pela dor que o paciente apresenta.
Se a dor ossea (precisa, centrada sobre a vértebra lesionada); se a dor é discal, ligamentar, muscular ou nervosa.
* Exames neurológicos:
a) Testes musculares - Evidenciar um déficit de força ou uma dor a contração.
Exemplo: S1 (tríceps sural); L5(fibulares, isquiotibiais); C3/C4 (trapézio superior) etc.
b) Estudo dos reflexos - Para evidenciar uma ausência de reflexos que indicam deficit motor (hérnia discal, patologia neurologica periférica) ou aumento de reflexo (patologia neurológica central).
Exemplo: L5/S1- reflexo aquileu; L3/L4- reflexo rotuliano ; C7 - reflexo triciptal; etc.
* Inspeção
* Palpação:
a) Palpação do dermátomo - objetiva evidenciar uma celulalgia reflexa. Essa se da por um espessamento e uma dor na pele do dermátomo correspondente ao segmento lesado. As zonas de dermalgias reflexas estão relacionadas com irritaçao das ramificações cutâneas sensitivas do ramo posterior ou anterior dos nervos raquídeos.
- Manobra de werterwald: consite em segurar entre o polegar e o indicador de cada uma das mãos uma prega da pele, e fazê-la deslizar. O teste é positivo quando coloca-se em evidencia uma zona de pele espessa e dolorosa nessa manobra.
b) Palpação do Miótomo - Tem objetivo de evidenciar hipotonia muscular e principalmente uma hipertonia, um espasmo que se evidencia or sensação de cordão a palpação. É importante conhecer a inervação metamérica dos músculos, a inervação raquídea dos membros, do tronco e do pescoço.
c) Palpação do esclerótomo - Deve-se realizar pressões-fricções: Nos processos articulares posteriores (lesão de posterioridade); Nos processos espinhosos (traduz com segurança uma facilitação medular e uma lesão osteopática maior). Esta dor está relacionada com irritação do nervo sinus vertebral de Luschka; e dos membros, deve-se diferenciar se é lesão local (mecanica) ou se está relacionada com uma lesão metamérica.
EXAMES COMPLEMENTARES
* Radiograma (principalmente)
* Ressonância Nuclear Magnética
* Tomografia computadorizada
* Outros exames como objetivo de traçar o diagnóstico diferencial.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Meios terapêuticos utilizados
Utiliza-se uma técnica específica para cada tecido (osso, ligamento, músculo, víscera) a partir das constatações feitas no exame preliminar. Existem duas grandes famílias de técnicas manuais:
Estruturais: que corrige uma disfunção vertebral com uma técnica de thrust de pequena amplitude e de alta velocidade; efetuam decoaptações articulares axiais leves chamadas pompage ou que alongam um músculo espasmado com uma técnica de stretching rítmico, entre outros.
Funcionais: que tratam uma compressão nervosa ou vascular com a técnica dos pontos- gatilhos de Jones. Além delas, pode-se destacar as técnicas estruturais de articulação baseadas na construção de alavancas adaptadas e as neuromusculares de Stanley Lief, muito úteis para harmonizar as tensões fasciais.
Fatores responsáveis por essas manifestações e as perturbações funcionais e estruturais associadas
A atividade e o estado dos tecidos são internamente influenciados pelos nervos eferentes que seriam do sistema nervoso central e que conduzem os impulsos nervosos para esses tecidos e esses órgãos.
Essa atividade nervosa depende:
* Do número das fibras envolvidas;
* Da quantidade de impulsos nervosos transportados ao longo de cada fibra eferente.
Se nenhum impulso é transmitido ao longo do nervo motor, o músculo está em estado de repouso completo.
O grau de contração muscular é proporcional ao número de neurônios motores e a quantidade média de impulsos/segundo levados até o músculo.
Assim, uma hiper ou hipoatividade crônica dos nervos eferentes pode criar perturbações funcionais nos tecidos ou nos órgãos supridos por eles.
Por exemplo, a hiperatividade prolongada de um músculo pode provocar o desenvolvimento de uma fibrose, e assim, modificar o seu metabolismo. Ao contrário, uma hipoatividade nervosa pode causar uma atrofia.
Fatores que controlam a atividade nervosa
São dois fatores essenciais, dentro dos princípios fundamentais da neurofisiologia.
A - O Princípio de Reciprocidade: No Sistema Nervoso Central (SNC) existem neurônios de associação (que não são nem motores, nem sensitivos) que fazem a conexão entre os neurônios motores e sensitivos, no mesmo nível metamérico, ou entre diferentes níveis medulares.
Assim, cada neurônio pode influenciar e ser influenciado por quase todos os outros neurônios do corpo.
B - O Princípio de Convergência: Cada neurônio motor recebe numerosas fibras pré-sinápticas, que conduzem impulsos oriundos de vários pontos. Assim, neurônios eferentes representam uma via comum final de vários locais do SNC.
Se aplicarmos esses dois princípios nas células do corno anterior da medula cada célula motora do corno anterior recebe impulsos advindos de numerosas origens pelas fibras pré-sinápticas, convergindo e fazendo sinapse com a mesma -
isso significa que:
* Todos os feixes descendentes ao longo da medula (provenientes do córtex, do bulbo, do cerebelo, etc.) mandam fibras colaterais para as células do corno anterior.
* Os proprioceptores, como por exemplo os receptores de Golgi ou fusos neuromusculares, também mandam impulsos para o corno anterior.
* Outras estruturas que enviam impulsos ao corno anterior são as fibras aferentes provenientes das víscera. Todos esses impulsos exercem uma efluência sobre a via comum final, os nervos motores. Certas fibras exercem uma influência inibidora, outras, excitadora dos motoneurônios.
Assim, a atividade dos neurônios eferentes, ou melhor, a descarga para o tecido inervado, é a resultante de todos os impulsos excitadores ou inibidores. Se a maioria dos impulsos é excitadora, ocorrerá uma hiperatividade. Se a maioria dos impulsos é inibidora, vai ocorrer uma hipoatividade.
REFERÊNCIAS BLBLIOGRÁFICAS
1- RICHARD, François - Tratado de Osteopatia: Robe Ed, São Paulo, 1996.
2- RICHARD, François - Tratamento Osteopático das Lombalgias e Ciáticas: Atlântica Ed, Rio de Janeiro,2001.
3. www.osteopatia.com.br/conhe.htm , 2004
4. www.medicinacomplementar.com.br, 2004
|
