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INTRODUÇÃO
A articulação do joelho recebe várias inserções musculares responsáveis pela mobilidade e estabilidade desta região. A maioria das inserções existentes são as que se localizam na região anterior da tíbia e também na região patelar.
A existência de uma desproporção entre o potencial muscular e o curto braço de alavanca na tíbia e também a desproporção pelo pequeno tamanho da patela e sua função de roldana do músculo quadríceps são as causas mais delimitadoras da patologia músculo-tendínea do nível do joelho.
Com base nesta análise pode-se verificar que a tendinite do tendão patelar é classificada como uma patologia inflamatória que traz uma série de informações para os devidos interessados em se deteriore num processo seletivo de informações mais aprofundadas neste pesquisa que se segue. Então como objetivo principal deste trabalho é o de trazer esclarecimentos sobre a tendinite do tendão patelar ou "joelho de saltador".
1- TENDINITE DO TENDÃO PATELAR
Também conhecida como joelho de saltador ou "jumper's knee", apresenta-se como uma dor na região anterior do joelho. O tendão patelar corre entre a patela e uma protuberância na superfície anterior e superior da tíbia (tuberosidade tibial). A lesão desse tendão afeta de modo característico atletas envolvidos em esportes de salto e de arremesso, como badminton, jogadores de vôlei e basquete e levantadores de peso, e consiste de um ruptura parcial do tendão, freqüentemente no ponto de sua inserção na patela. Em ambas as situações, prevalece o "overuse" ou o uso exagerado da articulação. É encontrada também em indivíduos que apresentam alteração da fomoropatelar, o que pontencializa a possibilidade do aparecimento da tendinite mesmo com atividade física moderada.
As lesões por "overuse" ou por excesso de atividade ocorrem quando existe uma tensão repetida sobre os ossos, com lesões sobre as estruturas músculo-tendinosas pela incapacidade de auto-regeneração, devido à sobrecarga das estruturas. Uma combinação de fatores extrínsecos, tais como erros de treinamento ou inadequação do local de treinamento, e fatores intrínsecos ou anatômicos, tais como alinhamento ósseo das extremidades, diminuição da flexibilidade e deficiência ligamentar, predispõe o atleta a lesões por sobrecarga. O mal alinhamento das extremidades, incluindo excesso de anteversão, aumento do ângulo "Q" , torção lateral da tíbia, tíbia vara, genu varum ou valgum, excessivo varo subtalar e excessiva pronação são alguns dos fatores que contribuem para as lesões sobre o mecanismo extensor.
Essas e outras formas de mal alinhamento têm sido também responsabilizadas pela síndrome da banda iliotibial, fraturas de estresse e fasciítes plantares. A falta de flexibilidade muscular agrava e predispõe a uma variedade de lesões por excesso de atividade, especialmente aquelas encontradas em crianças e adolescentes, incluindo a epifisite de tração. O déficit de flexibilidade muscular pode melhorar sensivelmente com um programa de exercícios de alongamento. Não existe essa mesma facilidade de tratamento, quando a alteração está relacionada ao mal alinhamento. O uso de goteiras de posicionamento não tem mostrado resultado clínico animador. O médico deve advertir os pacientes, quando presentes essas alterações, no sentido de evitar o excesso de atividade que pode levar a lesões, chamando a atenção sobre os fatores que podem ser evitados.
Além disso, quando comprovada a instabilidade da fomoropatelar, orientar os exercícios de fortalecimento de vasto medial, com o objetivo de melhorar o posicionamento ou a medialização da patela.
A tendinite patelar é freqüente em indivíduos que fazem atividade esportiva. Ainda não está completamente esclarecida a causa dessa doença. Estudos históricos vêm sendo realizados para melhor conhecimento da estrutura do tendão e das patologias que o acometem.
O local mais comum da patologia é o pólo inferior da patela (65%), mas pode haver patologia no pólo superior (25%) e na inserção tendinosa no tubérculo (10%).
As fibras de colágeno do tendão ficam rotas, com necrose resultante e reparo por proliferação fibroblástica. Como microrrupturas não resultam em dor, em sensibilidade ou em incapacidade significativas, o atleta continua com a atividade estressante, provocando mais lesões nos tecidos.
O tendão patelar apresenta ondulações da fibra colágena que são responsáveis pelo alongamento inicial do mesmo, até aproximadamente 5% de seu comprimento . A partir desse ponto, as fibras perdem a característica de ondulação passando a adquirir um formato retificado.
Apresenta características próprias, especialmente quando ocorre em indivíduos em crescimento . Dependendo do momento que surge pode determinar dores na inserção do tendão patelar na tíbia, então chamada de Osgood Schaltter ou dores no pólo distal da patela, levando o nome de Sinding-Larsen-Johansson. Estas duas entidades, consideradas como osteocondrites no passado, são responsáveis pela sintomatologia dolorosa ao nível do joelho da maioria dos jovens atletas.
Uma lesão de Osgood-Schlatter , a qual é uma epifisite de tração de tubérculo tibial. Se houver progressão de patologia, o resultado temível [e uma ruptura do tendão.
A ruptura pode ser palpável com uma patela mais alta do que a outra. É observada a fraqueza de contração do quadríceps contra a resistência, e a extensão do joelho pode ser impossível.
Quando uma lesão previamente recorrente é estressante e existe um fechamento epifisário imaturo residual, pode ocorrer avulsão do tubérculo patelar.
A doença de Sinding-Larsen-Johannson é essencialmente uma epifisite por tração do pólo inferior da patela. A epífise fragmenta-se, surgindo uma necrose avascular. Finalmente aparecem tecidos fibrosos e, depois, ossificação. A patela pode deformar-se e o tendão patelar torna-se inadequado.
1.1- INCIDÊNCIA
A incidência de tendinite varia significativamente entre adultos e crianças, quanto a sua freqüência e localização no próprio tendão. Em adolescentes, pode ocorrer uma calcificação da inserção na patela (apofisite) . Em atletas de meia-idade ou mais velhos, as microrrupturas podem ocorrer em um tendão lesado e degenerado. No seu estágio agudo, essa lesão [e raramente vista e, se o atleta afetado reassume sua atividade esportiva antes de estar curado, as inflamações ocorrem e podem trazer problemas prolongados e recorrentes.
Tentando esclarecer essas diferenças, foi realizado um trabalho como objetivo de estudar quantitativamente as ondulações da fibra colágena do tendão patelar humano em adultos e crianças, dividindo-o em três regiões: terço proximal, médio e distal. Comparou-se as três regiões do tendão entre si e o grupo de adultos com o grupo de crianças. Para tanto, estudou-se o tendão de cadáveres de 9 adultos e 8 crianças analisadas sob microscópia óptica e com luz polarizada. Verificou-se haver menor número de ondulações no terço proximal do tendão patelar de adultos quando comparados com os terços médio e distal. Não existe diferença entre o número de ondulações nas três regiões do tendão patelar em crianças e o número de ondulações no terço proximal e medial do tendão patelar em crianças em crianças é o maior do que em adultos.
Pelos trabalhos encontrados na literatura, parece haver uma coincidência entre o local de maior incidência de tendinite patelar em adultos, no terço proximal, com um menor número de ondulações; as crianças, que apresentam maior número de ondulações ao longo de todo o tendão, apresentam incidência muito menor de tendinites.
1.2- CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
A classificação da manifestação clínica da tendinite do tendão patelar é útil para uma graduação da gravidade do quadro.
Grau 1 - dor apenas após atividade, sem limitação funcional
Grau 2 - dor no início da atividade, desaparecendo após o aquecimento, retornando após atividade ou a fadiga.
A diferença anátomo-patológica entre os graus 3 e 4 é a ruptura, devendo portanto ser um alerta importante as manifestações clínicas no grau 2 para 3 e, principalmente, no grau 3 para 4.
1.3- FISIOTERAPIA DAS TENDINITES POR USO EXCESSIVO
Os tendões são estruturas pouco vascularizadas formados de 30% colágeno do tipo 1,2% de elastina e elasticidade e a quantidade de água e capacidade de deformação elástica.
O colágeno submetido a constante tensão modifica a sua estrutura molecular, perdendo a resistência.
A elastina mantém as características de deformação elástica até 4% do comprimento original do tendão, além destes valores a deformação pode ser plástica e definitiva. Com 8% de alteração no comprimento total já ocorre a ruptura.
A solicitação constante e excessiva, muitas vezes além do limite de elasticidade e resistência do tendão, determina mudanças na sua estrutura molecular e histológica, provocando processo inflamatório reacional . A presença do processo inflamatório determina graves modificações estruturais que favorecem a deformação plástica do tendão e as microrrupturas.
Sob este processo a seqüência de exercícios determinará acentuação de processo inflamatório facilitando novas rupturas.
1.4- ETIOLOGIA
Diversas causas podem determinar o processo inflamatório reacional, que provocará a tendinite por uso excessivo.
As mais importantes são:
1- Patologia inflamatória de base - os pacientes portadores de doenças inflamatórias apresentam menor resistência ao esforço na transição músculo-tendínea. O exemplo característico é o paciente portador de gota úrica.
2-Mau alongamento da musculatura justarticular - A função muscular é basicamente elástica, sendo necessário o correto alongamento para ocorrer completa excursão sem resistência passiva. A retração da musculatura torna necessária uma força antagonista maior para a realização do movimento, além de representar um estado de maior rigidez inicial para o músculo efetor. Esta é sem dúvida a causa mais freqüente de tendinites ao nível do joelho, pois a maioria dos músculos são longos com funções biarticulares.
3-Atividade física eventual - a neuromodulação d deformação dos tendões é feita pelos corpúsculos de Golgi das células, e ocorre segundo uma evolução e adaptação . A atividade eventual não propicia esta evolução na neuromodulação, além de determinar solicitações desarmônicas, fato que não ocorre no atleta bem treinado.
4-Início tardio da atividade esportiva - a má adequação, aliada à perda de água, que ocorre fisiologicamente após a terceira década, determina condições desfavoráveis para o início de atividade física após os 35-40 anos.
5-Esforço constante e repetido- o tendão é um teclado mal vascularizado, tendo limites ao realizar as suas trocas metabólicas. A constância, aliada ao movimento repetido, impede uma correta adequação metabólica do tendão.
6-Alterações anatômico-estruturais - pacientes portadores de desvios angulares ou torcionais dos membros inferiores exigirão maior esforços da estrutura músculo-tendínea para a realização do movimento.
1.5- DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo à patela (na maioria dos casos) ou no terço médio deste tendão.
O quadro clínico de uma tendinite está sempre relacionado ao fator esforço. É muito raro que apenas atividades de vida diária sejam suficientes para provocar dor ao nível das inserções tendíneas.
A introdução de prática esportiva, ou apenas a mudança no ritmo de treinamento, pode determinar o quadro doloroso.
A localização da dor é próxima das inserções ósseas ou da transição músculo-tendínea.
Os fenômenos flogísticos locais são raros, podendo ocorrer aumento de volume da região.
O exames laboratoriais por imagem é útil em casos avançados, quando podemos verificar através do ultra-som ou da ressonância magnética sinais de ruptura parcial.
O ultra-som diagnóstico para comprovação da patologia e parâmetro de evolução do tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processo inflamatório local.
O exame radiológico dos tecidos moles pode mostrar edema e calcificação (em adolescentes) e dar suporte ao diagnóstico.
1.6- SINTOMAS
- Dor sobre o tendão (freqüentemente em seu ponto de inserção no pólo inferior da patela) durante esforço, por exemplo em flexões do joelho com peso.
- Dor, dolorimento e enrijecimento após esforço. A pessoa machucada pode entrar num típico ciclo de dor.
- A dor [e desencadeada se o quadríceps é contraído, sobrecarregado a patela e o tendão.
- Aumento da sensibilidade, às vezes localizada distintamente na inserção do tendão na patela.
Os sintomas da tendinite se manifestam em geral em adultos jovens. Sem correlação com alteração radiológica na maioria dos pacientes e sem correlação com um incidente único ou trauma local . AL-DURI e KUJALA discordam dessa teoria e concluem que as contusões diretas e repetidas do joelho no solo podem ser responsáveis pelo aparecimento da tendinite patelar
1.7- TRATAMENTO DO "JOELHO SALTADOR"
É obrigatório o reconhecimento precoce de mudanças patológicas significativas no complexo tubérculo-tibial-patelar anterior do joelho. Como a condição ocorre sobre maneira em atletas competitivos bastantes motivados e de início não prejudica a função, mas meramente apresenta desconforto, diminuindo ou mesmo modificando as atividades atléticas, ela é de difícil solução.
No estágio inicial, em que qualquer desconforto após a atividade se reduz, embora recorra logo após, o tratamento consiste em:
1- Repouso do membro. Isso significa:
a) Descontinuidde da atividade atlética por vários meses.
b) Evitar que o joelho se dobre completamente, evitar acocorar-se e evitar subir e descer escadas.
2- Aplicação loca de gelo por períodos de 20 minutos pelo menos quatro vezes ao dia.
3- Medicação oral antiinflamatória. Devem-se evitar as injeções locais de esteróides, pois há evidências de que o colágeno do tendão pode ser afetado de forma adversa por esse tipo de injeções.
4- Evitar colocar talas ou ingessar, pois isso desencadeia a fraqueza e a atrofia precoce do quadríceps.
5- Devem ser feitos "exercícios de aquecimento" antes de reiniciar as ati idades, incluindo:
a) Estiramento suave e progressivo dos isquiotibiais e do tendão de Aquiles.
b) Exercícios suaves, progressivos e isométricos de quadríceps.
c) Exercícios isotônicos progressivos para ativar o quadríceps.
6- Aplicação local de calor à parte anterior do joelho antes da atividade atlética.
7- Avaliação da pronação e genu valgo ou varo com órtese apropriada. Uma órtese elástica do joelho tem sido recomendada como sendo benéfica e vale a pena tentar quando se recomeça a atividade atlética.
8- Uso de um sapato atlético bem-acolchoado com palmilhas adequadas.
A descoberta de potencial para o joelho do saltador e sua progressão exigem que o atleta saiba que deve relatar imediatamente a recorrência dos sintomas e até mesmo a possibilidade da necessidade de suspensão da participação atlética. O treinador e os pais do atleta devem ser incluídos no cuidado com ele.
Se houver recorrência, e especialmente progressão dos sintomas e relutância do atleta em suspender sua participação, pode ser indicada a intervenção cirúrgica. O procedimento cirúrgico exato baseia-se na experiência do cirurgião, pois não há, até o momento, nenhum procedimento-padrão. O procedimento recomendado por Colosimo e Bassett corrige o local e o tipo de patologia dentro do tendão. OS achados histopatológicos são alterações mixomatosas, interrupção do alinhamento da fibra colágena e substituição por tecido fibrocartilaginoso. Como cada camada de tendão patelar e examinada, o tecido patológico é debridado e os tecidos contíguos são reaproximados e saturados. A reabilitação é iniciada imediatamente após a cirurgia com exercícios do quadríceps para verificar a tolerância do paciente. A volta às atividades atléticas tem sido efetivamente dentro de seis meses.
2- CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
As ondulações do tecido colágeno, encontradas em todos os tendões, têm uma grande importância na fase inicial do alongamento do tendão e, portanto, na sua biomecânica. Acredita-se que essas ondulações são fator de proteção ao tendão, principalmente naqueles movimentos em que o tendão é submetido à sobrecarga intensa e repentina. Vários autores submeteram tendões de animais e humanos a uma tração e verificaram que as ondulações estão presentes apenas na fase inicial da curva resultante desse teste, que varia entre 3 a 5% da deformação do tendão, dependendo do autor.
As características morfológicas dos tendões dos atletas, tais como resistência, elasticidade e extensibilidade, poderiam, segundo FERRETTI e cols. (1985) estar relacionada às tendinites.
FERRETTI (1985) refere que a tendinite afeta em ordem e freqüência a inserção do tendão patelar na patela, a inserção do tendão do quadríceps na patela e finalmente a inserção do tendão patelar na tuberosidade da tíbia.
Podemos acrescentar a todas essas hipóteses a de que a tendinite nessa região proximal do tendão patelar ocorre em função do menor número de ondulações encontrado. Vimos que nos adultos, o número de ondulações é significativamente maior no terço distal no proximal. As tendinites ocorrem na grande maioria das vezes no terço proximal, exatamente no local menos favorecido quanto ao número de ondulações.
O fato da patela ser móvel faz com que a inserção patelar do tendão em seu pólo distal seja também mais móvel e, portanto, menos sujeita às trações intensas no momento inicial da contração do tendão. Isso permitia menor proteção e, portanto, um número menor de ondulações. Esse equilíbrio seria quebrado quando da solicitação exagerada dessa região durante exercícios intensos repetidos ou com carga mais elevada, provocando um estiramento do tendão acima de 5% de seu comprimento.
A menor quantidade de ondulações no terço central talvez possa ser explicado pelo fato das trações se iniciarem sempre pelas extremidades. Isso justificaria a menor necessidade de proteção da região e conseqüentemente menor número de ondulações.
As tendinites na criança são praticamente inexistentes. Uma das hipóteses para isso seria a maior concentração de ondulações nas três regiões, quando comparamos com o grupo de adultos. O terço médio é o que apresenta menor número de ondulações. Talvez isso também possa ser explicado pelo fato das trações se iniciarem a partir da periferia, protegendo o terço médio do tendão patelar.
3- PESQUISA
No estudo realizado por WOOD e cols. (1988), comparam-se quatro grupos de ratos, sendo que em dois deles os ratos corriam em uma esteira e, em dois outros, os ratos não faziam exercícios. Os ratos escolhidos para correr foram aqueles que ao serem colocados na esteira para serem testados apresentaram melhor desempenho.
Um grupo sedentário e um grupo que corria na esteira foram submetido à injeção com anabolizantes. Ao final de 6 semanas, após aumento progressivo do tempo de corrida dos animais até atingir 15min/dia, 5 dias por semana, com velocidade de 1 Km/h, os animais foram sacrificados. O grupo 1, que fazia exercícios e tomava anabolizantes, foi o que apresentou maior diferença quanto à morfologia das ondulações, seguido do grupo 2 que apenas exercitava, do grupo 3 que não fazia exercícios, mas tomava anabolizantes e, por fim, do grupo 4 que não se exercitava e não tomava anabolizantes. Esse trabalho mostra influência da atividade física sobre as ondulações e conseqüentemente uma influência em seu comportamento mecânico. Podemos supor que a carga sobre os tendões, influenciada pela marcha pode ser fator de modificação na estrutura das ondulações. Podemos inferir também que dependendo da carga imposta ao tendão haverá uma reação proporcional das ondulações do colágeno. Esse talvez seja um fator que justifique que a atividade física deva ser aumentada lenta e progressivamente, permitindo uma adaptação da estrutura à carga que está lhe sendo imposta. Podemos também inferir desse trabalho que o terço distal do tendão deva realmente sofrer maior tensão e que o maior número de ondulações nele encontrado seja adaptação a essa solicitação
CONCLUSÃO
Lembrando-se que o tendão é uma parte da unidade musculotendinosa, geralmente tem-se observado tendinite patelar em pacientes que têm sido induzidos a realizar trabalhos de alta velocidade ou alta resistência antes do tecido estar pronto para esses estresses. Portanto, de acordo como que foi exposto no corpo desse trabalho é importante que os pacientes não sejam induzidos a realizar atividades de alta repetição de estresse, como isociméticos em alta velocidade, com um esforço máximo, até que o indivíduo seja fisiologicamente capaz de suportar essas atividades. Essas atividades devem progredi como estresses de sobrecarga graduais no paciente, enquanto os sinais e sintomas clínicos são continuamente reavaliados.
BIBLIOGRAFIA
PETERSON, Lars. MD Phd . BENSTRON, Per, Md, Phd, Traumas no esporte, Sua prevenção e Tratamento, , ed. Britânica.
CAILLIET , Bene . Dor no Joelho, , ed., Artmed, 3ª edição
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