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Trabalho realizado por: Email: deise.vianna@yahoo.com.br |
Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Católica do Salvador -UCSAL |
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AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR EM BEBÊS COM SÍNDROME DE DOWN SUBMETIDOS À HABILITAÇÃO INFANTIL |
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RESUMO
Este estudo visa avaliar o desenvolvimento motor de
crianças com Síndrome de Down, utilizando para tal a escala de Alberta Infant
Motor Scale (AIMS). Foi realizado um estudo descritivo em clínicas de
fisioterapia da cidade de Salvador, Bahia, em que foram selecionadas crianças
com Síndrome de Down, dentro do critério de inclusão. O período da coleta de
dados foi durante os meses de junho a setembro de 2007. Inicialmente foi
preenchida a ficha de identificação e logo em seguida, realizou-se a avaliação
pelo instrumento (AIMS). Esta avaliação deve ser realizada em quatro posições
prono, supina, sentada e em pé totalizando um total de 58 pontos. O estudo foi
composto com dez crianças, vinculadas a clínicas particulares (60%) e as demais
em clínica escola. A maioria do sexo masculino (70%), a média de idade de doze
meses e a renda salarial predominante dos pais variou de sete a dez salários
mínimos (40%). Observou-se que em relação à duração de tratamento de
fisioterapia variou de 1 a 14 meses. As crianças que tiveram uma duração de
fisioterapia maior, minimizaram os atrasos do desenvolvimento motor. Os
resultados obtidos a partir da AIMS, mostraram que todos os bebês apresentaram
atrasos do desenvolvimento motor. Acredita-se, assim, que para um melhor
desenvolvimento motor das crianças com a SD, estas necessitam de um excelente
ambiente familiar, estímulos sensoriais, um bom acompanhamento multidisciplinar
e principalmente de habilitação maximizada pela fisioterapia.
This study it aims to evaluate the motor development
of children with Syndrome of Down, using for such the scale of Alberta Infant
Motor Scale (AIMS). A descriptive study in clinics of physiotherapy of the city
of Salvador, Bahia, where children with Syndrome of Down had been selected,
inside of the inclusion criterion. The period of the collection of data was
during the june months the september of 2007. Initially the identification fiche
was filled and soon after that, it was become fullfilled evaluation for the
instrument (AIMS). This evaluation must be carried through in four position
prono, supina, seated and in foot totalizing a total of 58 points. The study it
was composed with ten children, tied the particular clinics (60%) and
excessively in clinical school. The majority of the masculine sex (70%), the
average of age of twelve months and predominant the wage income of the parents
varied of seven the ten minimum wages (40%). It was observed that in relation to
the duration of treatment of physiotherapy it varied of 1 the 14 months. The
children who had a duration of bigger physiotherapy , had minimized the delays
of the motor development. The results gotten from the AIMS, had shown that all
the babies had presented delays of the motor development. It is given credit
that for one better motor development of the children with the SD, these needs
an excellent environment familiar, sensorial stimulatons, a good accompaniment
to multidiscipline and mainly of qualification maximized for the physiotherapy.
INTRODUÇÃO A Síndrome de Down (SD) é decorrente de uma alteração genética, apresentando atrasos nas funções motoras e mentais1-8. Ocorre uma alteração cromossômica durante ou após a concepção, caracterizada pela presença de material genético extra no cromossomo 21, que acaba apresentando um total de 47 cromossomos1-9. A incidência da SD é um em cada seiscentos a oitocentos nascimentos vivos, mas tem diminuído para aproximadamente um entre mil nascidos vivos1,2,3,9,10. As crianças com SD no estágio fetal já apresentam alterações no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central11,12 . Ocorrem alterações de hipocampo a partir do quinto mês de vida, quando se inicia o processo de desaceleração do crescimento e diminuição da população neuronal11. Observam-se também reduções de volume dos hemisférios cerebrais e cerebelares, da ponte e corpos mamilares. Decorrente disso, alguns autores mencionam que as inúmeras alterações estruturais e funcionais do Sistema Nervoso da criança com SD determinam algumas de suas características mais marcantes como distúrbios de aprendizagem e do desenvolvimento motor11,12,13. As seqüências de desenvolvimento motor das crianças com SD são parecidas com a de crianças normais, a única diferença são as etapas, estas se apresentam lentas. O desenvolvimento sensório motor começa com movimentos das mãos e do corpo da criança, quando ela descobre seu rosto, seu corpo. A criança conhece sua mão e os dedos colocando-os na boca, juntando as mãos e brincando com elas. Aprende através de texturas, formas e temperatura dos objetivos tocando-os e levando a boca, conhece seu próprio tamanho quando alcança objetos e pessoas, quando engatinha por baixo dos moveis ou quando sobe neles. Enfim, elas descobrem seu ambiente, indo de um lugar para outro, rolando e se arrastando, engatinhando e mais tarde andando10. As crianças com SD apresentam atrasos nas aquisições de marcos motores básicos tais como sorrir, balbuciar, falar, sustentar a cabeça, segurar objetos, rolar, sentar e andar. Esse atraso pode estar associado a um pobre desenvolvimento da combinação de habilidades básicas, além de dificuldades para formar e selecionar programas motores. Assim, essas crianças freqüentemente aprendem a andar com um atraso de um ano em relação à criança normal 1,6,7,9,14,15 . Os atrasos motores nessas crianças são decorrentes da frouxidão ligamentar e da hipotonia 16. Isso acaba interferindo nas aquisições do desenvolvimento motor, nas habilidades, nas suas interações com o meio ambiente, podendo assim, apresentar déficits de sensações e vivências, dificultando seu desenvolvimento cognitivo10,16,17 . O desenvolvimento motor atrasado acaba dificultando a relação entre o indivíduo e o ambiente, e, na tentativa de facilitar tal relação várias abordagens conceituais vêm sendo desenvolvidas fundamentando diferentes métodos de intervenção7,14,18. Estas abordagens são realizadas por profissionais de habilitação infantil, incluindo nessa equipe o fisioterapeuta. A fisioterapia tenta minimizar o atraso do desenvolvimento na SD, utilizando para tal proposta técnica de tratamento na tentativa de garantir melhores avanços no controle motor destas crianças14,18 .
A avaliação do desenvolvimento motor torna-se
necessária não somente para avaliar o estágio em que a criança encontra-se ao
iniciar o tratamento, mas também sua evolução. Assim, acaba-se avaliando a
qualidade da intervenção além de servir também como base para novas pesquisas
sobre o atraso do desenvolvimento motor das crianças com SD. Este estudo visa
avaliar o desenvolvimento motor dessas crianças, utilizando-se para tal a escala
de Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Trata-se de um estudo descritivo realizado em clínicas de fisioterapia da cidade de Salvador, Bahia que se propõem a dar assistência em saúde às crianças com Síndrome de Down. A amostra foi formada por crianças, com diagnóstico de Síndrome de Down submetidas ao tratamento fisioterapeutico. Os critérios de inclusão foram: faixa etária de cinco a dezoito meses, ambos os sexos e que freqüentassem as clínicas com assiduidade de duas ou mais vezes por semana. Os critérios de exclusão foram presença de cardiopatia grave, surdez, cegueira ou outra patologia associada. Os dados primários foram coletados pela própria pesquisadora com aplicação da escala Alberta Infant Motor Scale. Os bebês foram avaliados individualmente em um espaço confortável e adequado localizado nas clínicas de fisioterapia, com duração de vinte minutos cada avaliação. Nesta, foram utilizados um tatame e brinquedos da própria clínica. O período da coleta foi realizado pela pesquisadora principal durante os meses de junho a setembro do ano de 2007. Dados secundários de cada bebê foram coletados em prontuários da própria clínica. Inicialmente foi preenchida pela pesquisadora a Ficha de Identificação com dados dos bebês e pais (Anexo II), em seguida foi realizada uma avaliação da escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS) (Anexo III). O Teste Alberta Infant Motor Scale (AIMS)18-21 tem sido usado por profissionais da área de saúde para selecionar atrasos de desenvolvimento motor grosseiro. Este é padronizado e validado em idioma inglês. O teste é idealmente utilizado em bebês, do nascimento a termo até os dezoito meses de idade. Esse teste apresenta 58 itens organizados em quatro posições: supina, prona, sentada e em pé. A distribuição dos itens é a seguinte: 21 pontos na posição prona, 9 pontos na supina, 12 pontos na sentada e 16 pontos em pé. Cada item descreve três aspectos do desenvolvimento motor como sustentação de peso, postura e movimentos antigravitacionais. Os pontos de cada área prona, supina, sentada e em pé foram somados em uma pontuação total de itens passados. Estes itens recebem a classificação de observado (O) ou não-observado (NO), sendo atribuídos de um ponto para cada item observado e zero ponto para os itens não observados18,19,21. As variáveis analisadas foram sócio-demográficas tais como: sexo, idade motora em meses e nível sócio-econômico dos pais, através da renda em salários mínimos, dada a classificação: de 0-3 salários, 4-6 salários, 7-10 salários e acima de 10 salários. As variáveis clínicas foram: freqüência semanal do tratamento fisioterapeutico, duração do tratamento de fisioterapia em meses, tipo de clínica de fisioterapia seja particular ou clínica-escola e desenvolvimento motor. As informações obtidas foram organizadas em planilhas no Excel 2000 e analisadas no software EPI INFO 6.0, onde foram realizadas a validação e correção dos dados digitados com o objetivo de eliminar possíveis erros ou inconsistência nos dados. Foi feita uma análise descritiva com a finalidade de identificar as características gerais e específicas da população. Estas informações foram apresentadas em forma de tabelas e gráficos de modo a permitirem uma melhor visualização e interpretação dos dados encontrados no estudo.
O projeto foi encaminhado às clínicas aguardando a
autorização dos pais. Estes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo I), conforme a resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde, garantindo, dessa forma, o sigilo e preservado a identidade das crianças.
O projeto foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Católica do Salvador. A população total de bebês com diagnóstico de Síndrome de Down em tratamento fisioterapeutico nas clínicas participantes do estudo foi composta de doze bebês. Destes, dois não participaram do estudo, pois os pais não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e assim foram considerados como perdas. Das dez avaliadas a maioria foi composta por crianças do sexo masculino (70%), a média de idade foi de doze meses e a renda salarial predominante dos pais foi variando entre sete a dez salários mínimos (40%). (Tabela 1). Na Tabela 2, descreveu-se as características clínicas das crianças. A maior parte é constituída de bebês que realizam fisioterapia em clínicas particulares (60%) e o restante em clínica escola. A maioria dessas crianças apresenta freqüência de fisioterapia de duas vezes semanais (60%). Observa-se que em relação à duração de tratamento de fisioterapia variou de 1 a 14 meses. Após a avaliação dos bebês por meio da escala Alberta Infant Motor (AIMS), foi organizado os somatórios dos pontos de cada bebês nas posições prona, supina, sentada e em pé na Tabela 3. Nesta tabela, cada criança foi nomeada com letras em ordem alfabética e observando os seus respectivos escores. Observou-se o escore de 47 pontos (bebê D) sendo o maior escore e o de menor escore foi de 12 pontos (bebê E). No Gráfico 1, dispõem-se os resultados obtidos a partir da AIMS relacionados com a duração de fisioterapia em meses. Os bebês são: A (cor vermelha) apresenta escore de 35 pontos e oito meses de duração de fisioterapia; B (cor laranja) escore de 28 pontos e sete meses de duração fisioterapia; C (cor azul claro) escore 36 pontos e oito meses de fisioterapia; D (cor rosa) escore 47 pontos e onze meses de fisioterapia; E (cor verde claro) escore 12 pontos e quatro meses de fisioterapia; F (cor verde escuro) escore 37 pontos e onze meses de fisioterapia; G (cor amarelo) escore 17 pontos e um mês de fisioterapia; H (cor marrom) escore 45 pontos e doze meses de duração de fisioterapia; I (cor azul escuro) escore 46 pontos e 14 meses de duração de fisioterapia e bebê J (cor roxa) escore 40 pontos e 13 meses de duração de fisioterapia. Percebe-se que os que apresentaram escore maior foram os que tiveram uma maior duração de tratamento fisioterapeutico .
Nos resultados analisados de acordo com o Gráfico 2
relacionados a idades dos bebês e os escores mostram que as crianças C, D e E
aproximam mais do gráfico constando de menos atrasos do desenvolvimento motor
comparado aos outros bebês da amostra. E as crianças B, G e J encontram-se mais
afastadas do gráfico. No presente estudo, todas as crianças com Síndrome de Down da amostra apresentaram atrasos do desenvolvimento motor e ritmo lento, contudo, os que tiveram uma duração maior de fisioterapia minimizaram esses atrasos e se aproximaram mais da normalidade. Nota-se que, independente do sexo e da idade, os bebês com SD têm atraso. Porém, foi analisado que as crianças cujos pais possuem um nível socioeconômico melhor e nas que têm atendimento particular de fisioterapia, os atrasos do desenvolvimento são reduzidos comparados com os outros bebês do estudo. Os atrasos do desenvolvimento motor podem estar relacionados a uma hipotonia muscular, frouxidão ligamentar e alterações do Sistema Nervoso Central. Segundo Matos16 2005, das 80 crianças avaliadas no seu estudo com SD a maioria cursava com hiperfrouxidão ligamentar e todas apresentavam atrasos no desenvolvimento motor. Ariani & Penasso7 2005, mencionaram que as habilidades motoras atrasadas são decorrentes de uma deficiência dos mecanismos responsáveis pelo controle do equilíbrio, ou seja, de uma disfunção cerebelar, visto que o cerebelo de crianças com SD são reduzidos quando comparados aos de crianças sem a síndrome. De acordo com Tecklin et al 13 2002, com relação ao peso total do encéfalo de indivíduos com a SD são 76% menores que os normais, com um peso combinado do cerebelo e do tronco encefálico sendo ainda menor: 66% do convencional. Também há microcefalia e o encéfalo é anormalmente arredondado e pequeno, com um diâmetro ântero-posterior diminuído, chamado de microbraquicefalia. Estes autores, também mencionaram evidência de falta de mielinização e um atraso no término da mielinização entre dois meses e seis anos de idade o que pode explicar o atraso global no desenvolvimento tipicamente visto em crianças com a SD. As aprendizagens motoras das crianças com SD ocorrem de ritmo lento. Ramalho et al6 2000, em seu estudo constituído de 42 crianças entre dois e cinco anos, sendo 21 com SD da APAE e 21 crianças sem alterações genéticas notaram desempenhos piores na coordenação e linguagem das crianças com a SD em relação com as crianças sem a Síndrome. Os autores mencionaram também que a realização de uma atividade motora fina envolvendo precisão, atenção e habilidades perceptuais e sensoriais estavam comprometidos na SD. Estes relataram que apesar das diferenças do desempenho foi possível observar que as curvas dos dois grupos se assemelhavam, notando que a defasagem era de tempo e de qualidade das manifestações. Garcias et al9 1995, realizaram o estudo com 84 crianças com SD da cidade de Pelotas-RS e observaram que as crianças com SD em média sustentavam a cabeça em torno dos seis meses, seguravam objetos a partir dos sete meses, rolavam com mais de seis meses, sentavam depois dos nove meses e andavam após os 13 meses. Estes, revelaram que na SD as aquisições eram tardias, porém na grande maioria das vezes não deixavam de ocorrer, referindo que era um desenvolvimento atrasado ao invés de ausente. A atuação da fisioterapia em habilitar as crianças com SD desde do início do tratamento contribui para melhores avanços no desenvolvimento motor, como mostra neste estudo. De acordo com Winders22 2002, a estimulação precoce deve ensinar a criança a ter uma postura apropriada, quando está sentado. Além da estimulação motora devem ser feitos estímulo visual com brinquedos coloridos e de alto contraste, auditivo com brinquedos com variação de sons; sensitivo, procurando estimular a criança com um mínimo de roupa possível, utilizando texturas diferentes; fazer estimulação labiríntica com balanço, mudanças posturais e estimulação social. Ainda essa autora, mencionou que as atividades deveriam ser utilizadas de forma lúdica, pois o brincar faz parte do desenvolvimento infantil. Ambrosano et al 14 2005, realizaram um estudo na APAE da cidade de Barbacena com duas crianças de idade inferior a 19 meses apresentando SD e tratadas por métodos diferentes de fisioterapia uma por Bobath e a outra pelo método Doman-Delacato. Estes, relataram uma melhora significativa no desenvolvimento a criança que foi tratada com a técnica de Bobath . Assim, estes autores concluíram a importância do Bobath, sendo esta uma terapia eficiente no tratamento de crianças com atraso do desenvolvimento motor. Parket et al24 1980, compararam duas crianças com SD uma recebendo tratamento de intervenção precoce e outro não, o estimulado precocemente andou com 1,5 ano de idade, já o outro não estimulado começou a andar com quatro anos de idade. De acordo com Hanson23 2004, tornou-se de fundamental importância a estimulação precoce para prevenir os atrasos motores na criança com Down. Tal intervenção, enriquecida por uma abordagem psicomotora, sem dúvida, atua sobre a criança de forma global, valorizando os aspectos do desenvolvimento motor que advêm do desejo e da relação que mantém com o mundo. No presente estudo não foi observada a relação com sexo e idade ao atraso do desenvolvimento motor. Entretanto, Ramalho et al6 2000, relataram que os problemas nos vários níveis de desenvolvimento são mais freqüentes no sexo masculino. De acordo com Mancini et al 1 2003, em seu estudo com 40 crianças, 20 com SD e as outras 20 com desenvolvimento normal e sendo dividido em grupos etários, onde um composto por crianças de idade entre cinco anos e cinco anos e onze meses e o outro grupo de idade cronológica entre dois anos e dois anos e onze meses. Os resultados desse estudo mostraram mais evidente o atraso no grupo etário de dois anos. Estes autores mencionaram que tal fato indica que o atraso sofreu influência da idade e portanto não devem ser entendidos de forma linear. Nesse estudo, a comparação do desempenho de crianças com SD e crianças normais demonstrou que na área de mobilidade, habilidades funcionais há uma interação entre idade e patologia. Esta interação indicou que com o avançar da idade, o desempenho e a independência motora da criança com SD se aproximaram das crianças normais. Em relação ao nível educacional e à renda, acredita-se que os pais influenciam no bem-estar de seus filhos, por uma combinação destes com o meio social, acaba reduzindo dessa maneira os atrasos do desenvolvimento motor em crianças com SD. De acordo com Ambrosano et al14 2005, a família constitui o primeiro universo de relações sociais da criança, proporcionando–lhe um ambiente de crescimento e desenvolvimento. Estes, mencionaram a necessidade de implementação de programas especiais de estimulação. Em geral, qualificam no ambiente de crianças procedentes de famílias de baixa renda, as de baixa estimulação verbal / cognitiva e as mães com pouco grau de instrução. Silva & Dessen25 2001, ao estudar seis famílias de crianças com SD relataram que três famílias freqüentavam um ambiente social e intelectual aparentemente mais rico em recursos que as outras três. Estas mostraram que o nível sócio-econômico parece, também, desempenhar um papel importante na disponibilidade de recursos para enfrentar a situação de se ter uma criança com Síndrome de Down. No estudo, as famílias mais favorecidas procuraram outras fontes de informação sobre a síndrome tais como: revistas, instituições especializadas, famílias com criança com Síndrome de Down, além dos médicos, ajudando dessa maneira no desenvolvimento motor. Contudo, as menos favorecidas limitaram-se às poucas informações fornecidas pelo médico e pelo programa de estimulação precoce. Segundo Silva & Dessen25 2001, a família através das relações estabelecidas entre seus membros, podem proporcionar à criança um ambiente de crescimento e desenvolvimento, especialmente para aquelas com deficiência mental, as quais requerem atenção e cuidados específicos. A família, sendo o primeiro universo de relações da criança, traz em si uma enorme carga emocional que tem uma ação profunda sobre a personalidade de seus membros. Neste estudo, ao traçar um paralelo de atendimento entre clínica-escola e clínica particular, observou-se que os bebês em atendimento fisioterapeutico em clínica particular tiveram escores mais elevados que os bebês em atendimento fisioterapeutico na clínica-escola. Na literatura não foi encontrada relação sobre o assunto abordado, nota-se então, que o estudo trás um assunto novo correlacionado.
As limitações desse estudo consistiram no pequeno
número amostral, devido à dificuldade de alguns pais dos bebês com Síndrome de
Down assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, pois estes não
queriam expor seus filhos a estudos de pesquisa e na não inferência estatística,
devido ao número amostral reduzido. Por outro lado, às vantagens desse estudo
consistiram no fato de se tratar de uma pesquisa de campo de baixo custo, fácil
realização, que pretende ampliar a visão dos fisioterapeutas quanto à
importância da avaliação do desenvolvimento motor em bebês com SD, utilizando
uma escala AIMS nova e pouco divulgada. A coleta de dados do estudo foi primária;
a população do estudo foi especifica da cidade de Salvador, proporcionando novas
visões e abordagens em diferentes lugares, sobre o mesmo tema tratado. Como mostra o estudo, a intervenção de fisioterapia mais precocemente e com assiduidade tem contribuído para reduzir os atrasos no desenvolvimento motor de crianças com Síndrome de Down. A utilização da escala AIMS na avaliação fisioterapeutica, pode-se quantificar esses atrasos e relacioná-los à idade, tempo de intervenção, comprovando os atrasos do desenvolvimento motor em todas as crianças com SD. Tais informações sobre o estudo podem ser úteis aos profissionais da área, sugerindo ênfase na utilização de escalas de avaliação do desenvolvimento e direcionando a intervenção terapêutica.
Acredita-se que para um melhor desenvolvimento motor
das crianças com a SD, estas necessitam de um excelente ambiente familiar, apoio
da família, estímulos sensoriais e um bom acompanhamento multidisciplinar,
incluindo-se o fisioterapeuta, principalmente nesta faixa etária, onde as
aquisições motoras são mais possíveis de ocorrer. Assim, pode-se proporcionar às
crianças com SD oportunidades sociais e educacionais, promovendo progressos
significativos no desenvolvimento global. Tabela 1. Características sócio-demográficas dos bebês com SD das clínicas de fisioterapia, Salvador 2007.
Tabela 2. Características dos bebês com SD em clínicas de fisioterapia , Salvador 2007.
Tabela 3. Resultados obtidos após utilização da AIMS nos bebês com SD em clínicas de fisioterapia, Salvador 2007.
Gráfico 1. Resultados obtidos a partir da AIMS relacionados com a duração de fisioterapia em meses nos bebês com Síndrome de Down, em clínicas de fisioterapia, Salvador 2007.
Gráfico 2. Relação de idade em meses e Score (AIMS) de bebês com Síndrome de Down, em clínicas de fisioterapia, Salvador 2007.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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