Referência  em  FISIOTERAPIA  na  Internet

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Trabalho realizado por:

- Cristina Amaral Santos * 

Contato - e-mail: tinafisiot@yahoo.com.br

* Aluna de Fisioterapia da Universidade
 José do Rosário Vellano - UNIFENAS

Dor Orofacial com Ênfase em Cefaléias

 

Introdução

A dor orofacial é uma condição de dor associada aos tecidos duros e moles da cabeça, face, pescoço e estruturas da cavidade oral. A faixa de diagnóstico incluem cefaléias, dores musculoesqueléticas, dores com origem no sistema nervoso, dores psicogênicas (relacionadas com fatores psicológicos) e dores por doenças graves, como tumores e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) . O tratamento deve ser realizado por uma equipe de profissionais: dentistas, médicos, fisioterapeutas, psicólogos, pois essa condição deve ser abordada com uma visão do paciente como um todo, não se tratando apenas a dor no momento em que o indivíduo a está sentindo.

O clinico tem uma grande responsabilidade na avaliação, diagnóstico e tratamento da dor pelo tipo e mecanismo para determinar a etiologia e o plano final de tratamento. Elaborar um diagnóstico diferencial é fundamental, uma vez que cada desordem dolorosa é única em sua resposta para cada tipo de tratamento.

Em um estudo recente de 45.711 famílias americanas, Lipton et al. relataram que aproximadamente 22% da população, em geral, tinham experimentado no mínimo um dos cinco tipos de dor orofacial nos últimos 6 meses. O tipo mais comum de dor orofacial era a dor de dente,relatada por 12,2% da população.Dor na articulação temporomandibular foi relatada por 5,3% da população, e a  dor na face  ou bochecha, por 1,4%.

 

Diagnóstico

O tratamento da dor orofacial começa com um conhecimento minucioso da queixa de dor do paciente. Somente com esta condição pode ser feito um diagnóstico correto e selecionar o tratamento. Deve ser realizada uma anamnese completa, exames complementares e exames radiográficos apropriados, testes de diagnóstico diferencial. O paciente deve descrever detalhadamente os sintomas e é realizada palpação da face e mandíbula (articulação e músculos da mastigação) para definir os locais de dor ou hipersensibilidade, ausculta dos ruídos articulares e observar a limitação ou travamento do movimento de abertura e fechamento da boca.

O local onde a dor é sentida pode ou não identificar o local da fonte de dor. A dor cuja origem e a localização estão juntas é denominada dor primaria e as dores que tem origem e localização distintas são denominadas heterotópicas (irradiada). As dores heterotópicas são divididas em:

·        Dor central: quando existe um tumor ou outro problema no SNC, a dor não é sentida no SNC, mas nas estruturas periféricas.

·        Dor reflexa: as sensações não são sentidas no nervo envolvido, mas em outros ramos do nervo ou até mesmo em um nervo diferente.

·        Dor projetada: os distúrbios neurológicos causam sensações de dor nas distribuições periféricas da mesma raiz nervosa que esta envolvida o distúrbio.

 

Diagnóstico diferencial
 

·        Desordens de dor intracranianas: as desordens das estruturas intracranianas, por exemplo, neoplasmas, aneurismas, abscessos, hemorragias ou hematomas e edemas, devem ser consideradas em primeiro lugar no diagnóstico diferencial, pois põem a vida em risco e podem requisitar atenção imediata. As características das desordens intracranianas graves incluem nova ou abrupta instalação da dor ou dor progressivamente mais severa, interrupção do sono pela dor, e precipitação da dor por esforço ou mudança de posição (tossir, espirrar). Outros sintomas são perda de peso, fraqueza e febre com dor.

·        Transtornos de cefaléia primaria (transtornos neurovasculares): enxaqueca, variantes da enxaqueca, cefaléias em salvas, hemicrânia paroxística, cefaléia tipo tensão.

·        Desordens de dor neurogênica : são condições dolorosas que têm origem em estruturas neurogênicas, como nevralgias do trigêmeo, glossofaríngeo, nervo intermédio. Como as estruturas somáticas não estão afetadas, o exame falha em revelar qualquer causa obvia ou condição patológica, isto pode impor dificuldades no diagnostico. A dor geralmente é descrita como uma dor persistente, progressiva e com sensação de queimação. Os pacientes com freqüência relatam sensações anormais (disestesia) que são exacerbadas pelo movimento ou toque.

·        Desordens de dor intra- oral: a dor intra- oral é a fonte mais comum de dor orofacial, estas incluem desordens de polpa dentaria, periodonto, tecidos mucogengivais e língua. Muitas destas desordens só são tratadas pelo cirurgião-  dentista.

·        Desordens temporomandibulares: desordens temporomandibulares (DTM) é um termo coletivo que inclui vários problemas clínicos envolvendo os músculos da mastigação ou ATM. As desordens temporomandibulares foram identificadas como a principal causa de dor não- dental e são consideradas como uma classificação das desordens musculoesqueleticas.

·        Desordens de dor de estruturas associadas que podem produzir dor orofacial: varias estruturas como orelhas, olhos, nariz, seios paranasais, garganta, linfonodos, glândulas salivares e pescoço podem ser responsáveis pela dor orofacial. Muitas destas estruturas produzem dores heterotópicas manifestadas nas estruturas orofaciais, podendo ser confundidas com dor de dente ou DTM.

·        Fatores psicossocias: há muitos fatores psicossocias que contribuem para a experiência de dor do paciente. Fatores de stress podem aumentar a tensão, insegurança e disforia, causando por sua vez o aumento das atividades do sistema mastigatório através de comportamentos parafuncionais não usuais. A depressão, ansiedade e sentimentos negativos prolongados são comuns entre pacientes com dor crônica e podem tornar a dor persistente mais difícil de tolerar ou de tratar. Deve ser enfatizado que os transtornos mentais e orofaciais não são condições mutuamente exclusivas. Indivíduos com distúrbios psiquiátricos podem ter desordens orofaciais dolorosas verdadeiras, e inversamente, a falta de achados orgânicos claros em pacientes com sintomas persistentes de dor orofacial é insuficiente para sugerir origem psicogênica para essas queixas.

 

Cefaléias

Cefaléia, ou “dor de cabeça” como popularmente é conhecida, constitui um problema freqüente na população em geral, sendo uma das causas mais comuns de busca de atendimento médico. Ela pode ocorrer isoladamente como manifestações de um complexo sintomático agudo, como a enxaqueca (cefaléias primárias) , ou pode fazer parte de uma doença em desenvolvimento, como infecções, neoplasia cerebral ou sangramentos intracranianos (cefaléias secundárias).

Estima-se que cerca de 90% da população mundial já apresentou ou irá apresentar um episódio de cefaléia ao longo da vida. Assim, é necessária uma avaliação completa e sistemática das dores de cabeça, de preferência por um médico cefaliatra (neurologistas especializados no tratamento das dores de cabeça )

A Sociedade Internacional de Cefaléia classificou as cefaléias primarias em três categorias principais: 1) enxaqueca, 2) cefaléia em salvas e hemicrânia peroxistica crônica e, 3) cefaléia do tipo tensão. Estas cefaléias estão freqüentemente relacionadas com transtornos de dor neurovascular, pois a etiologia parece ter uma origem neurológica e vascular. O trajeto especifico envolvido na mediação da nocicepção é o trajeto do trigêmeo- vascular. As dores neurovasculares são muito intermitentes e envolvem um complexo mecanismo que ainda é pouco conhecido. Existe também as cefaléias secundarias e cefaléia cervicogênica.

 

Enxaqueca
 

A enxaqueca, na realidade, não é apenas um tipo de cefaléia, mas uma síndrome neurológica conhecida desde os primórdios da humanidade, afetando grande parte da população mundial. Caracteriza-se pela presença de dores de cabeça recorrentes, unilaterais ou bilaterais, geralmente de caráter pulsátil, com intensidade de moderada a intensa, precedidas ou não por sinais neurológicos focais denominados de aura. Usualmente é acompanhada de náuseas, vômitos, fonofobia e fotofobia.

As crises podem durar de 4 a 72 horas. Alguns sintomas premonitórios podem aparecer horas ou dias antes da cefaléia, incluindo falta de apetite, hiper-atividade, depressão nervosa, irritabilidade, bocejos repetidos, dificuldades de memória, desejos por alimentos específicos, como chocolate e sonolência.

A dor de cabeça enxaquecosa também pode ser observada nas crianças, nas quais pode se manifestar associada a dores abdominais recorrentes, vômitos cíclicos, tonturas e dores nas pernas.

Enxaqueca sem aura:  é a mais freqüente na prática clínica e representa aproximadamente 70% das formas apresentadas. Pode ser definida como cefaléia idiopática, recorrente, manifestando-se por crises com duração de 4 a 72 horas. Do ponto de vista clínico, a dor costuma apresentar localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade variável (fraca, moderada, forte, muito forte), sendo exacerbada pelas atividades físicas de rotina e costumam fazer parte da crise náusea e/ou vômitos, fotofobia e fonofobia. Os critérios para a caracterização da crise enxaquecosa exigem a presença de pelo menos uma das manifestações associadas (náusea, vômito, fotofobia, fonofobia). O diagnóstico de enxaqueca exige que o paciente tenha no mínimo, cinco crises que preencham os critérios considerados.
Enxaqueca com aura: é menos freqüente e representa aproximadamente de 20% a 30% das formas clínicas de enxaqueca. Essa forma é caracterizada pela presença de aura- exterioriza-se por manifestações neurológicas reversíveis que sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do tronco encefálico. A aura costuma durar de 5 a 20 minutos, mas pode chegar à uma hora. A crise enxaquecosa tem início com a aura (precedida ou não por uma fase prodrômica) e sucedida ou interpenetrada pela fase álgica, que se instala nos minutos subseqüentes, geralmente de 15 a 20 minutos após o início da aura. A aura pode ser visual (a mais freqüente), sensitiva, motora ou ser traduzida por distúrbios de linguagem. Com certa freqüência as auras são mistas. Para se firmar o diagnóstico de enxaqueca com aura é preciso que o paciente apresente, pelo menos, duas crises que preencham esses critérios. Habitualmente, a fase álgica desse tipo de enxaqueca é mais curta: 4 a 6 horas, podendo, entretanto, ser prolongada e atingir 72 horas. Alguns enxaquecosos podem apresentar as duas formas clínicas.

Para prevenir, primeiramente, o indivíduo tem que tentar estabelecer quais os fatores desencadeantes para suas crises de dor de cabeça e assim evitá-los, na medida do possível. Quando necessário pode-se fazer tratamento preventivo medicamentoso das crises.

O Tratamento consiste

  • diagnóstico correto do tipo de dor de cabeça,
  • controle de fatores predisponentes
  • tratamento medicamentoso abortivo das crises: são utilizados desde antiinflamatórios, até medicamentos específicos para enxaqueca.
  • tratamento medicamentoso preventivo das crises: quando ocorrerem três ou mais crises por mês, ou quando as crises forem muito incapacitantes, ou com pobre resposta aos medicamentos abortivos. Os medicamentos utilizados podem ser desde antidepressivos tricíclicos em baixas doses (desta forma servem para tratar dor e não depressão) até betabloqueadores e anticonvulsivantes
  • tratamento não medicamentoso: o médico também pode indicar outras formas de tratamento para casos selecionados, como biofeedback e técnicas de relaxamento, terapia cognitiva comportamental, dieta, fisioterapia, psicoterapia e acupuntura

 

Cefaléia em salvas
 

A Dor de Cabeça em Salvas ou "Cluster Headache" é o tipo de dor de cabeça mais intensa descrita pela medicina, habitualmente os pacientes a descrevem como sendo em "facadas". Os sofredores de dor de cabeça em salvas adotam medidas desesperadas durante as crises como "bater com a cabeça na parede" na tentativa de aliviar a dor. A dor se apresenta de forma rítmica fazendo com que alguns pacientes consigam prever o horário da próxima crise, provocando grande ansiedade antecipatória.

Não é tão comum como outras dores de cabeça primárias , como a enxaqueca e as dores de cabeça do tipo tensional. As causas dessa dor ainda são desconhecidas, mas parece haver uma disfunção em um núcleo de uma importante estrutura cerebral chamada hipotálamo.
Há estudos recentes sugerindo a relação entre a dor de cabeça em salvas e distúrbios do sono como apnéia e ronco. Os mecanismos que deflagram as crises são desconhecidos mas durante as crises ocorrem alterações do tipo edema e tortuosidade na parede da artéria carótida interna em determinados trechos de seu trajeto dentro do crânio. Já se sabe que a dor de cabeça em salvas não é causada por alergias, fumo, álcool e herança genética (apesar de trabalhos recentes sugerindo ligação genética entre o cluster e pacientes com enxaqueca). É comum esses pacientes serem erradamente diagnosticados como portadores de enxaqueca, neuralgia do trigêmeo, dor facial atípica e problemas de oclusão dentária sendo muitas vezes submetidos a terapias erradas e esdrúxulas como laser, prescrição de antiepiléticos, cirurgias, tratamentos dentários e  outras. Compromete de 0,1 a 0,4% da população sendo que os homens são mais acometidos que as mulheres em uma proporção de 9 para 1. Essa dor normalmente inicia-se entre as idades de 20 a 40 anos.

Normalmente as crises da Dor de Cabeça em Salvas apresentam-se como:

  • De um só lado e sempre do mesmo lado da cabeça;
  • Em volta do olho podendo também ser na fronte, têmpora e até face;
  • Intensidade muito elevada e caráter excruciante ou lancinante;
  • Duração de 15 minutos a 3 horas e aparecendo em dias seguidos ou alternados;
     - Com freqüência entre 1 a 8 vezes por dia, se manifesta em horas semelhantes e    comumente acorda os seus portadores no meio da noite fazendo-os pular fora da    cama antes de totalmente acordados, tal a sua intensidade;
  • Geralmente é associada com vermelhidão ocular, lacrimejamento e entupimento nasal    (as vezes com corrimento nasal) do mesmo lado da dor;
      -A dor em geral dura de 2 a 4 meses por ano, desaparecendo sozinha para retornar    após períodos variados de tempo que podem chegar a anos, comumente nas    mesmas épocas.
  • Por vezes, a dor evolui para ausência de remissões ou períodos sem dor ou já começa    sendo permanente, o que se constitui na modalidade crônica de dor de cabeça em    salvas.

Abaixo pode observar a face típica de um sofredor de dor de cabeça em salvas

 

 

O tratamento consiste em medicamentos, acupuntura, hidroginástica, e as massagens para relaxamento.

 

Cefaléia tipo tensional
 

Ao contrário de que muitos pensam, esse tipo de dor de cabeça não tem relação direta com a tensão emocional mas sim com a tensão ou contração exagerada, anormal e mantida de grupos musculares dos ombros, pescoço, couro cabeludo e até face. É o tipo de dor de cabeça mais comum que existe mas por não ser tão intensa e incapacitante, faz com que seus portadores, mesmo crônicos, não procurem tanto a ajuda médica como por exemplo fazem os sofredores de enxaqueca

Há estudos que sugerem que estas dores, quando em caráter crônico, são decorrentes de anomalias bioquímicas de áreas do cérebro envolvendo o sistema analgésico do próprio cérebro. Esse sistema produz endorfinas e é inervado por neurônios que utilizam a serotonina como neurotransmissor químico. A deficiência de serotonina levaria a hipofunção desse sistema analgésico e o paciente apresentaria esta dor de cabeça.
Existem basicamente dois tipos de dor de cabeça do tipo tensional : as episódicas e as crônicas.

As dores de cabeça do tipo tensional episódicas são extremamente comuns, moderadas e geralmente não incapacitando o paciente. Porém, assume caráter problemático e incômodo quando passam a ocorrer mais de 15 dias por mês, configurando o caráter crônico. 
As dores de cabeça do tipo tensional episódicas acometem 87% da população geral, segundo estudo feito na Dinamarca. Há estudos epidemiológicos que atestam a prevalência dessas dores de cabeça em 84% das mulheres e em 67% dos homens.
A dor de cabeça do tipo tensional crônica por sua vez é muito menos comum, acometendo 3% da população adulta.

A dor de cabeça do tipo tensional geralmente se caracteriza da seguinte forma:

  • Em peso ou pressão ou aperto, muitas vezes simulando uma faixa ou capacete apertado em volta da cabeça;
  • Habitualmente localizadas na fronte e/ou na nuca e topo da cabeça;
  • De intensidade leve a moderada ou moderada não impedindo as atividades rotineiras diárias;
  • Não raro essa dor melhora com atividade física ou relaxamento;
  • Normalmente não há sintomas associados e alguns pacientes podem se queixar de intolerância, durante a dor, a ruídos mais intensos (fonofobia);
  • A dor pode durar de horas a até 7 dias;
  • Freqüência pode variar muito com pacientes apresentando dor menos de uma vez por mês enquanto outros mais de 15 dias em cada 30 (forma crônica).

Durante as crises,desde que nunca mais de duas vezes por semana, podem ser usados analgésicos associados ou não à cafeína e há controvérsias quanto ao uso de relaxantes musculares. A cafeína além de aumentar a velocidade de absorção do analgésico, também funciona como analgésico de ação central (no próprio cérebro).

Tratamentos não medicamentosos para a dor de cabeça do tipo tensional também são preconizados. Abordagens fisioterapêuticas, como acessórias ao tratamento medicamentoso, visando alongar e relaxar os músculos do segmento cefálico (fronte, cabeça, pescoço e face) são úteis desde que indicadas por médico atualizado. Não se justificam manobras de tração manual e mecânica para esses pacientes que podem até apresentar piora do quadro.

 

Hemicrânia Paroxística
 

Apesar de ser considerada uma dor de cabeça incomum, com poucos casos publicados na literatura, essa dor não é tão rara. Entretanto, tem os seus critérios diagnósticos ignorados por muitos tornando-a ainda menos conhecida. Por muito tempo e ainda hoje, é confundida e diagnosticada incorretamente como dor de cabeça em salvas, neuralgia do trigêmeo, crise de sinusite e até enxaqueca. Embora pertença ao grupo da dor de cabeça em salvas, apresenta características diversas e um comportamento no tratamento que a inclui no grupo das dores de cabeça que respondem a uma única substância específica.

Habitualmente se apresenta com as seguintes características:

  • Episódios de dor intensa na região do olho, têmpora, fronte e malar só de um lado
  • Pode ser associada com fenômenos vasomotores faciais, tais como entupimento e/ou    corrimento nasal, lacrimejamento, vermelhidão ocular;
  • A dor dura entre 5 e 45 minutos;
  • Freqüência média de 7 a 22 vezes ao dia em dias seguidos ou com algum intervalo;
  • Ausência de auras visuais;
  • Idade média de início de aproximadamente 30 anos;
  •  A dor pode ser excruciante e severa ou até pulsátil e moderada.

Existem pacientes que iniciam a sua hemicrânia paroxística de forma aguda ou episódica apresentando períodos de remissão, pacientes que iniciam na forma episódica e evoluem para a forma crônica e aqueles que já iniciam seu quadro com dor por mais de 6 meses seguidos sem períodos de remissão espontânea.

Há ainda um outro tipo de dor em que os ataques no olho ou em volta dele foram associados com vermelhidão súbita, duração de 15 a 60 segundos e incidência de 5 a 30 vezes por hora. Esses ataques foram iniciados por movimentos de mastigação, do pescoço, ou até com a ingestão de frutas cítricas. Contrariamente às dores de cabeça em salvas que acometem muito mais homens do que mulheres, a hemicrania paroxística é mais incidente em mulheres, chegando a uma proporção de 5 a 8 mulheres para cada homem. É interessante notar que, a hemicrania paroxística crônica (ou a aguda também) apresenta a característica peculiar de só responder a uma substância usada como analgésico ou antiinflamatório denominada indometacina. Esta substância, quando tomada de forma correta e considerando as precauções e restrições que o seu médico conhece, provoca o inteiro desaparecimento dos episódios de dor enquanto é utilizada, havendo casos de pacientes que reapresentam as crises de dor de cabeça ao suspenderem o seu uso, obrigando o médico responsável a realizar "ciclos" de tratamento com a referida medicação. A hemicrania paroxística crônica é um tipo raro de dor de cabeça, logo, o tratamento para este tipo de dor é a prescrição, realizada por médico e após avaliação clínica, da indometacina, em doses variáveis em função de cada caso.

 

Cefaléias Secundarias
 

Felizmente, quase 90 % das dores de cabeça existentes pertencem ao grupo das funcionais e não orgânicas, como por exemplo a enxaqueca, dor de cabeça do tipo tensional e em salvas. Os demais 10 % situam-se entre os inúmeros tipos de cefaléia, incluindo alguns causados por doenças graves da própria cabeça ou de outras partes do corpo. São causadas por tensão muscular (contração exagerada) dos ombros, pescoço, couro cabeludo ou face (sendo esta a mais comum), meningites, tumores cerebrais, aneurismas, problemas nos olhos, ouvidos ou um simples resfriado. Apresentam uma causa patológica evidente. Não obstante estas dores serem a minoria, todo médico deve primeiro preocupar-se em afastar e excluir essas dores orgânicas, que podem levar à morte de seus padecentes, se não tiverem as suas causas tratadas a tempo.

 

Cefaléia Cervicogênica
 

A cefaléia cervicogênica é a que tem origem na região cervical e pode se irradiar para toda a cabeça. Ela está associada a anormalidades dos movimentos em segmentos intervertebrais cervicais. A alteração pode estar localizada nas articulações ou ligamentos da coluna. O movimento anormal se manifesta durante o exame passivo ou ativo. Predomina no sexo feminino e, muitas vezes, é acompanhada por trauma cervical leve. Assim como nas migrâneas, nas cefaléias cervicogênicas pode haver queixas de náusea, vômito, irritabilidade, fono e fotofobia. Para o diagnóstico diferencial, avaliamos as seguintes características peculiares:

  • Dor à dígito-pressão na região da emergência dos nervos occipitais maior e menor (inferior e posteriormente ao processo mastóide). No migranoso, a dígito-pressão, algumas vezes, pode também ser dolorosa, mas as características da dor são distintas das da crise. Portanto, questione se a dor é semelhante à sentida quando das crises de dor de cabeça. Na cefaléia cervicogênica, a compressão induz a dor, precipitando uma crise que pode persistir por dias ou cessar logo após a descompressão;
  • A precipitação de ataques com a movimentação cervical ou por postura persistente do pescoço sugere a presença de cefaléia cervicogênica;
  • A dor da cefaléia cervicogênica pode se irradiar para ombros e braços;
  • Na cefaléia cervicogênica há a possibilidade de bloqueio anestésico no ponto de dor;
  • A cefaléia cervicogênica é usualmente unilateral e não é pulsátil.

 

Bibliografia
 
 

Obs.:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.
- Publicado em 21/09/06
 


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