|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Trabalho realizado por: Márcia Coelho - Flávia Moura - Jaçanã Karilma Contato: biacris04@hotmail.com |
*Acadêmicas do 8º semestre de Fisioterapia da Faculdade São Francisco de Barreiras |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO: ESTUDO DE CASO |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
As queimaduras são acidentes extremamente comuns, praticamente todos os indivíduos sofreram ou sofrerão uma queimadura em alguma ocasião da vida. Felizmente a maior parte dessas queimaduras não são graves apresentando apenas algum desconforto por um pequeno período. A maior incidência é no sexo masculino, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, ocupação e situação econômica do paciente. Crianças de até seis anos são vitimas freqüentes de escaldamentos (líquidos quentes) e queimaduras por combustão, constituindo 60% dos casos de acidentes domésticos. Queimaduras por escaldamento também é comum em idosos devido a menor capacidade de reação e limitações físicas.As mulheres constituem 91% dos casos de tentativa de auto-extermínio com utilização de fogo.Queimaduras químicas são produzidas por diversas substancias, e são capazes de causar dano cutâneo ou no trato respiratório, seja por contato direto ou por inalação, esses pacientes compõem uma pequena porcentagem dos atendimentos em centros de queimados.As queimaduras elétricas embora de incidência pequena (5 a 10 %), correspondem a um dos tipos mais agressivos de lesão térmica e geralmente são vitimas de acidente de trabalho (Eliane Guirro 2004). Contudo, a queimadura é uma lesão em uma área do corpo provocada por alguma reação térmica, química ou elétrica capaz de produzir um calor excessivo que danifica os tecidos do corpo, podendo ser classificada da seguinte forma: queimadura de primeiro grau; queimadura de segundo grã; e queimadura de terceiro grau. Essa classificação é feita de acordo com a profundidade do local atingido, já a extensão é classificada de acordo com a idade normalmente utilizam-se à regra dos nove. A avaliação da extensão da queimadura em conjunto com a avaliação da profundidade determinará a gravidade do paciente. O processo de reparação tecidual dependera de vários fatores como local extensão e profundidade da lesão. A queimadura faz com que o individuo diminua o sistema imunológico além de causar repercussões sistêmicas, fazendo com que a cicatrização demore ainda mais principalmente em grandes queimados. A intervenção fisioterapêutica exerce um papel primordialmente preventivo, caso seja iniciada precocemente. Caso contrário, o paciente poderá desenvolver seqüelas, principalmente pela imobilização ou pela posição antálgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores serão os resultados futuros (GOMES et al, 2001 apud Sara Ferreira 2003). Desta feita, esse trabalho tem como objetivo abordar a assistência fisioterapeutica No processo de reabilitação de pacientes queimados descrevendo o protocolo de tratamento empregado.
O maior órgão do corpo humano é a pele, ela é indispensável há vida humana, é a parte do organismo que recobre e proteger a superfície do corpo, tem como função controlar a perda de água, regular a temperatura corporal e proteção contra atritos.
Forma uma barreira protetora contra a ação de agentes físicos, químicos ou bacterianos sobre os tecidos mais profundos. Contém órgãos especiais que costumam agrupar-se para detectar as diferentes sensações, como o sentido do tato, temperatura e dor. Desempenha um papel importante na manutenção da temperatura corporal, devido à ação das glândulas sudoríparas e dos capilares sangüíneos.
A pele é dividida em camadas sendo elas a epiderme a derme e hipoderme, existem ainda vários orgãos anexos como glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos.
A epiderme é uma
camada com profundidade diferente conforme a região do corpo. Áreas com
maior atrito como palmas das mãos e pés têm uma camada mais grossa, e
chegam a até
A epiderme é constituída por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado (células escamosas em várias camadas). A célula principal é o queranócito, que produz a queratina. A queratina é uma proteína resistente e impermeável responsável pela proteção. Existem também ninhos de melanócitos (produtores de melanina, um pigmento castanho que absorve os raios UV); e células imunitárias, principalmente células de Langerhans.
A epiderme não possui vasos sanguíneos, os nutrientes e oxigênio chegam à epiderme por difusão a partir de vasos sanguíneos da derme.
A derme é um tecido conjuntivo de sustentação da epiderme. É constituído por fibrinas de colágeno e elastina com numerosos fibrócitos que fabricam estas proteínas e sustentam o tecido.
Tem duas camadas, a camada papilar de contacto com a epiderme e a camada reticular mais densa. É na derme que se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos que vascularizam a epiderme e também os nervos e os órgãos sensoriais a eles associados. Estes incluem vários tipos de sensores: Corpúsculo de Pacini - sensíveis à pressão; Corpúsculo de Meissner - com função de detecção de pressões de freqüência diferente; Corpúsculo de Krause - sensíveis ao frio (pele glabra); Orgão de Ruffini - sensíveis ao calor; Célula de Merckel - sensíveis a tacto e pressão; Folículo piloso com terminações nervosas associadas; Terminação nervosa livre com dendritos livres sensíveis à dor e temperatura.
A hipoderme é constituída por tecido adiposo que protege o organismo contra o frio.
É um tecido conjuntivo frouxo ou adiposo que faz conexão entre a derme e a fascia muscular é a camada de tecido adiposo é variável à pessoa e localização, tem a função de reservatório energético; isolante térmico; modela a superfície corporal; absorção de choque e fixação dos orgãos.
Tipos de Queimaduras
As queimaduras são lesões que atingem a pele de forma brusca decorrente da ação térmica. As queimaduras podem ser classificadas de várias formas. Uma das principais é de acordo com a profundidade da lesão. De acordo com esse sistema, encontramos os seguintes tipos:
• Queimadura de Primeiro Grau: a lesão atinge apenas a camada mais superficial da pele (a epiderme), apresentando vermelhidão local, ardência, inchaço e calor local. A dor é importante. Pode ocorrer em pessoas que se expõem ao sol por tempo prolongado e sem proteção. Quando atinge grande parte do corpo, é considerada grave.
• Queimadura de Segundo Grau: a lesão atinge as camadas mais profundas da pele (a chamada derme). A característica desse tipo de queimadura é a presença de bolhas. O inchaço é importante, e a dor é bastante intensa. Como ocorre perda da camada superficial da pele, que protege contra a perda excessiva de água, nesse tipo de queimadura pode ocorrer perda intensa de água e sais minerais, levando a um quadro de desidratação grave. Esse tipo de queimadura pode ser causado pela exposição a vapores, líquidos e sólidos escaldantes.
• Queimaduras de Terceiro Grau: nesse tipo de queimadura, ocorre lesão de toda a pele, atingindo os tecidos mais profundos, como os músculos. Curiosamente, esse tipo pode não ser doloroso, já que as terminações nervosas que geram a dor são destruídas junto com a pele. A cicatrização geralmente é desorganizada, gerando cicatrizes. Comumente, requer a realização de cirurgias, com enxerto de pele retirado de outras regiões do corpo.
A classificação segundo a extensão corporal atingida leva em conta a porcentagem de superfície corporal queimada. A palma da mão representa 1% da superfície corporal, de forma que, toda lesão que seja maior que a palma da mão da pessoa, deve receber atendimento especializado, após os primeiros socorros. Polaski e Tennison desenvolveram a regra dos nove onde há área da superfície do corpo em segmentos equivalem aproximadamente 9% do total. Então, cada segmento corresponde a um percentual, ou seja, o corpo é dividido em múltiplos de nove.
Por ser um método mais
rápido em queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a regra dos nove
onde:
As principais seqüelas da queimadura são as contraturas as cicatrizes hipertróficas e as queloidianas. Essas complicações na cicatrização de feridas surgem em decorrência de anormalidades em qualquer um dos processos básicos de reparo. As contraturas são propensas a desenvolver-se nas palmas das mãos, plantas dos pés e face anterior do tórax, sendo favorecidas por vários fatores, inclusive pela preferência do paciente por determinadas posições confortáveis (SHEPHERD, 1995 apud Ferreira 2003). As contraturas são comumente observadas após queimaduras graves e podem comprometer o movimento das articulações. (COTRAN et al, 2000 apud Ferreira 2003). A amplitude dos movimentos pode se perder muito rapidamente, devido à tendência do colágeno de contrair-se e reter seu menor comprimento possível. Em conseqüência, facilmente ocorrem contraturas, podendo resultar não só em limitações na amplitude dos movimentos existente, mas na degeneração desta camada de tecido, e na interrupção do processo de cicatrização. (SULLIVAN & SCHMITZ, 1993). As cicatrizes hipertróficas e os quelóides constituem problema estético significativo e são de tratamento problemático. Caracterizam-se por uma síntese de colágeno preponderante, sendo que as fibras colágenas não se orientam como nas cicatrizes normais ficando exuberante. A cicatrização hipertrófica é a resposta exagerada do tecido de granulação, que leva à proliferação anárquica dos fibroblastos e miofibroblastos, conduzindo à reparação tecidual alterada e hipertrófica, com deposição colagenosa exacerbada. Este tipo de hipertrofia forma-se a partir e um feixe colagenoso rígido e avermelhado de tecido conjuntivo que cresce sobre a superfície de uma lesão por queimadura. (SILVA et al, 2001 apud Ferreira 2003).
Tratamento da Queimadura
O tratamento do paciente queimado requer a atuação de uma equipe multidisciplinar. A balneoterapia é um procedimento realizado em sala própria do CTQ (Centro de tratamento de queimados), a sala é equipada com oxímetro de pulso e material de assistência ventilatória para uso regular. O cardioscópio e o desfibrilador ficam disponíveis para uso em casos específicos. A balneoterapia é realizada em mesas de aço inoxidável. O banho e a limpeza das feridas são realizados pela enfermagem, sob supervisão da equipe médica. Empregam-se a aplicação de solução anti-séptica e a escovação em todo o corpo, não ficando restritas às áreas queimadas. Comumente, são realizados pequenos debridamentos e escaratomias pelos cirurgiões. O debridamento é a remoção da escara ou tecido necrosado do paciente, objetivando o preparo do tecido viável para enxerto e cicatrização. A escaratomia é uma incisão através do tecido queimado para aliviar a pressão aumentada estando indicada em lesão de espessura total que atingem algum segmento do corpo. Este tipo de lesão profunda forma uma escara inelástica que leva a uma isquemia provocada pelo garroteamento em função do edema que se mantém no local. Desta maneira, a escaratomia se baseia em uma incisão descompressiva que visa liberar a região circunferencial que está sendo atingida pelo garroteamento, pois este causa alteração no fluxo sanguíneo e linfático culminando com edema intersticial. Esse edema irá ocluir os vasos arteriais por pressão, podendo comprometer tecidos viáveis com risco de instalação de um quadro irreversível de necrose. Quando a queimadura atinge os membros superiores ou inferiores ocorre uma redução importante da circulação distal. Portanto, devem-se examinar as extremidades, observando sinais como enchimento capilar comprometido ou mesmo cianose. Quando as queimaduras são extensas e causam comprometimento da espessura total da pele necessitam enxertos de pele para cobertura de suas feridas. Os tipos de enxertos disponíveis atualmente incluem um auto – enxerto retirado de áreas não queimadas da pele do próprio paciente. Os das coxas, nádegas e tronco são os mais comuns, mas o local depende do tamanho da ferida e das áreas que não estão queimadas. Toda queimadura de 3º grau necessita de enxertia de pele para a cicatrização. Porém, queimaduras profundas, mas pouco extensas, cicatrizam espontaneamente através de crescimento celular das bordas da lesão para o centro. A enxertia também está indicada nas queimaduras de 2º grau profunda, quando localizadas em regiões onde a pele é fina, móvel e elástica como nas articulações, pálpebras, dorso das mãos, etc. A enxertia se torna obrigatória em toda queimadura de 3º grau extensa, devido à destruição total do epitélio germinativo, tornando impossível a cicatrização. (MENEZES & SILVA, 1988).
Fisioterapia na Reabilitação de Pacientes Queimados
Até pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar. Hoje, apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda. A fisioterapia sempre foi vista como uma terapia empregada em pessoas que apresentavam seqüelas. Na queimadura, ela exerce um papel preventivo, caso seja iniciada precocemente. Caso contrário, o paciente poderá desenvolver seqüelas, principalmente pela imobilização ou pela posição antálgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores serão os resultados futuros. (GOMES et al, 2001apud Ferreira 2003). Segundo Sullivan & Schmitz (1993), durante a balneoterapia o fisioterapeuta realiza condutas com o objetivo: Obter uma ferida de queimadura limpa; Manter a amplitude de movimento e a mobilidade cutânea; Reduzir o edema; Manter a força e a resistência muscular;Impedir complicações e reduzir as contraturas cicatriciais; Manter adequada função respiratória e cardiovascular; Proporcionar boa cicatrização pelo melhor alinhamento das fibras cicatriciais; Evitar seqüelas ou auxiliar no tratamento de seqüelas já instaladas; Readquirir o máximo de função para o paciente;Proporcionar o retorno o mais rápido possível às AVD’s com independência; Ajudar o paciente a retornar a uma vida ativa dentro da sociedade. O ideal é que se realize um programa de fisioterapia intensivo, ou seja, diariamente e se possível duas vezes ao dia durante a internação, e uma vez ao dia após a alta hospitalar. A atuação do fisioterapeuta tem enorme contribuição para a reabilitação, à prevenção e aceleramento do tempo de recuperação do paciente queimado e seu tempo de internação. É importante ressaltar que a recuperação do paciente queimado depende, acima de tudo, do seu desejo de superar suas limitações, de enfrentar seu sofrimento e, principalmente, da sua vontade de viver, pois é preciso acreditar que nada é superior à nossa própria vontade de vencer (Ferreira 2003).
Estudo de Caso -Paciente D. L. O., sexo masculino, 29 anos, deu entrada no Hospital dia 06/01/2007 às 19:30 hs na sala de reanimação, vitima de queimadura por eletricidade em um terço inferior de antebraço e mãos: região dorsal do pé direito e plantar esquerdo, apresentando edema significativo em extremidades dos membros superiores(MMSS) e inferiores (MMII), saturando há 98%, PA - 160x100 mmhg, fazendo uso de três litros de O2, via cateter tipo ocular. No mesmo dia o paciente foi transferido para o centro cirúrgico onde foi realizada uma escaratomia de punho esquerdo, e curativos na região queimada. A assistência fisioterapêutica foi realizada desde o segundo dia de internação hospitalar (DIH), durante e após a balneoterapia.
Evolução do Paciente
Paciente em 78ª DIH, no leito, calmo, consciente e respondendo a solicitações verbais paciente recebeu alta no dia 30/03/2007 saiu da unidade com independência funcional nas AVD’s,bom estado geral (BEG), lúcido e orientado em tempo e espaço (LOTE) e sem queixas algicas. Durante o tempo de internamento foram realizadas as seguintes condutas fisioterapêuticas:
- Assistência durante o curativo. - Padrões ventilatórios. - Mobilização articular. - Cinesioterapia passiva. - Cinesioterapia ativa – assistida global. - Dissociação de cintura. - Alongamento de cadeia posterior em MMSS. - Bandagem funcional. - Readaptação funcional da marcha. - Treino das AVD’s. O inicio dos exercícios devem ser precoce, pois além da importância da amplitude de movimento, auxilia auto – estima.
Conclusão
A pele humana protege o corpo contra a perda de substancias e contra as influências externas. Como foi relatado inicialmente a queimadura nada mais é, que uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de efeito térmico. De acordo com este estudo, a gravidade das queimaduras é determinada por diversos fatores como idade; profundidade da lesão; tipos; agentes causadores; região afetada e a porcentagem da superfície cutânea lesada. O alongamento dos tecidos moles tem papel importante na reabilitação do paciente queimado. No entanto, o papel do fisioterapeuta é visar uma recuperação eficiente e funcional do paciente.
Referencias
Bibliograficas GLENN, L. Irion. Feridas novas abordagens. Manejo clinico e Atlas em cores. Rio de Janeiro: LAB, 2005. FERREIRA, Sara. O grande queimado uma abordagem fisioterapêutica. Goiânia, 2003. Disponível em: <http://www.ucg.br/fisio/monografia/30.PDF>. Acessado em 20/04/2007. MENEZES, Eni-Leci et al. A enfermagem no tratamento dos queimados. São Paulo, 1988. O’SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2ª ed. São Paulo: 1993. GUIRRO Elaine et al. Fisioterapia dermato – funcional. 3ª edição. São Paulo; Ceci, 2004. STANLEY W. Jacob et al. Anatomia e fisiologia humana. 5ª edição. Rio de Janeiro; Guanabara, 1990. MARINI, Joyce. Fisioterapia em queimados. Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: <http://www.capscursos.com.br/docs/Seminario%20de%20Queimados%20-%20Joice%20TP6.pdf>. Acessado em 20/04/2007. Lesões por queimaduras. Disponível em: <http://www.marimar.com.br/boletins/lesoes_por_queimaduras.htm>; acessado em 20/04/2007.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obs.: |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Todos os Direitos Reservados |
||||||||||||||||||||||||||||||
